Banner Prometej
07. Maj 2021

Širijo obseg pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja (4)

Določa se možnost izdaje t. i. trajne napotnice za kronične bolezni zaradi poenostavitve postopka uveljavljanja pravice do zdravstvenih storitev, ki se uveljavljajo na podlagi napotnice. V skladu z veljavnimi pravili je napotnica lahko izdana za največ eno leto. Že skoraj eno leto pa je v veljavi tudi možnost, da napotni zdravnik (zdravnik na sekundarni ali terciarni ravni zdravstvene dejavnosti) v primeru potrebe po izvedbi kontrolnega pregleda ali diagnostičnih in drugih zdravstvenih storitev enoletno napotnico podaljša še za dve leti. Na ta način smo zmanjšali število potrebnih obiskov zavarovanih oseb pri osebnih zdravnikih, osebne zdravnike pa smo razbremenili dolžnosti izdajanja novih napotnic samo zaradi dokončanja zdravstvene obravnave na sekundarni in terciarni ravni. Nova t. i. »trajna« napotnica pa bo veljala ves čas, ko je potreben trajen nadzor zdravljenja zavarovane osebe zaradi določene kronične bolezni. V teh primerih napotni zdravnik prevzame bolnika v stalno zdravstveno oskrbo. O tem se mora dogovoriti z bolnikovim osebnim zdravnikom, ki ga mora tudi redno obveščati o bolnikovem zdravstvenem stanju in svojih ukrepih. Kljub izdani trajni napotnici bo lahko zavarovana oseba zamenjala napotnega zdravnika v skladu s pravili, kot to sicer velja v drugih primerih. Po drugi strani bo napotni zdravnik, ki je prejel trajno napotnico, to označil za izkoriščeno, če bo ugotovil, da nadaljnje zdravstvene storitve, za katere je bila izdana »trajna« napotnica, niso več potrebne in da je zdravljenje, ki je potekalo na podlagi te napotnice zaključeno. Kronične bolezni in strokovne kriterije, pod katerimi bo mogoče izdati trajno napotnico, bo določila generalna direktorica ZZZS po predhodni pridobitvi mnenja medicinske stroke, praviloma strokovnega stališča razširjenih strokovnih kolegijev. Nova ureditev trajne napotnice se bo zaradi potrebne nadgradnje informacijskega sistema pri NIJZ in izvajalcih zdravstvenih storitev začela uporabljati od avgusta 2021 dalje  (v treh mesecih od uveljavitve novele Pravil).

Zaradi primernejše zdravstvene obravnave zavarovanih oseb (obravnava, ki je skladna s pacientovimi potrebami) je po predhodnem sodelovanju s pristojnimi razširjenimi strokovnimi kolegiji spremenjen obseg pravice do storitev fizioterapije pri kroničnih kostno-mišičnih boleznih, ki bo pri teh boleznih po novem pogojena z akutnim poslabšanjem tega zdravstvenega stanja. Pri tem ima lahko zavarovana oseba pravico do fizioterapije ob vsakokratnem akutnem poslabšanju njenega zdravstvenega stanja, lahko pa te storitve uveljavi večkrat tudi, če pride do akutnega poslabšanja zdravstvenega stanja na različnih organih (npr. enkrat je prizadeta noga, drugič hrbtenica). Na ta način bo doseženo, da bodo zavarovane osebe, pri katerih bo prišlo do akutnega poslabšanja kronične kostno-mišične bolezni, prej prišle na vrsto za koriščenje fizioterapije, kot je to bilo do zdaj. Če se pri zavarovani osebi kljub izvedeni fizioterapiji zdravstveno stanje ne izboljša, je potrebna napotitev k zdravniku specialistu (stopenjska obravnava pacienta). Druge zavarovane osebe, pri katerih je sicer prisotna kronična kostno-mišična bolezen, ni pa akutnega poslabšanja, pa bodo imele možnost udeležbe na posebej za njih oblikovanih zdravstveno vzgojnih delavnicah.

  1. Zobozdravstvene storitve

Zaradi uskladitve z razvojem medicinske stroke in enakopravnejše obravnave zavarovanih oseb so določene dodatne zobozdravstvene storitve, ki spadajo v nujno zdravljenje in neodložljive zdravstvene storitve, in sicer:

  • oskrba poškodb zob in ustne votline ter vnetnih stanj v ustni votlini, ki lahko ogrozijo življenje, ali pa opustitev oskrbe lahko bistveno poslabša izid zdravljenja (dodatni pogoj, da gre za zobozdravstvena stanja, ki lahko ogrozijo življenje, ali pa njihova opustitev lahko bistveno poslabša izid zdravljenja, se nanaša na vsa zdravstvena stanja, navedena v tej alineji),
  • zdravljenje močnejših krvavitev in
  • oskrba hude stalne bolečine v ustni votlini neodzivne na analgetike.

Natančnejša opredelitev teh stanj povzema storitve, ki jih je predlagal Razširjeni strokovni koelgij za maksilofacialno in oralno kirurgijo. Natančna opredelitev nujnih in neodložljivih zobozdravstvenih storitev je pomembna zaradi zagotavljanja enakopravne obravnave vseh zavarovanih oseb, te storitve pa se lahko uveljavljajo tudi pri zdravnikih, ki niso osebni zdravniki zavarovane osebe, oziroma v samoplačniških ambulantah in tudi brez napotnice, ko gre za uveljavljanje zobozdravstvenih storitev pri napotnem zobozdravniku, prav tako pa tudi izven delovnika.

Pri zalivkah na mlečnih zobeh je v dobro zavarovanih oseb, starih do dopolnjenega 18. leta določena krajša trajnostna doba (9 mesecev). V času prejšnje trajnostne dobe (3 leta) so namreč morale zavarovane osebe popravila oziroma nove zalivke na mlečnih zobeh plačati same, če je bila storitev potrebna pred iztekom trajnostne dobe, razen, če je zalivka postala funkcionalno neustrezna zaradi anatomskih ali funkcionalnih sprememb pri zavarovani osebi. Določen je tudi 6-mesečni garancijski rok za zalivke na mlečnih zobeh zaradi drugačnih pogojev izdelave teh zalivk, kot veljajo za izdelavo zalivk pri odraslih osebah (drugačna anatomska struktura zob, več sline, težje sodelovanje pri izdelavi). 

  1. Zdraviliško zdravljenje

Nadaljevalno zdraviliško zdravljenje: zaradi nemotenega uveljavljanja pravice je spremenjen začetek roka za nastop t. i. nadaljevalnega zdraviliškega zdravljenja. Rok začne teči od prejema odločbe o odobritvi zdraviliškega zdravljenja in ne že od izdaje te odločbe.

Zdravstvena stanja: zaradi uskladitve z razvojem medicinske stroke so v sodelovanju s pristojnim razširjenim strokovnim kolegijem razširjena zdravstvena stanja pri zlomih velikih kosti, ki so indikacija za zdraviliško zdravljenje. Dodane so večje poškodbe medenice. Takšnih primerov je približno 20 letno. Z medicinsko rehabilitacijo v zdravilišču se pri tem zdravstvenem stanju odpravijo kontrakture, poveča se obseg gibov kolka in zmanjšajo se bolečine. Z ustrezno rehabilitacijo se pomembno pospeši rehabilitacija in tudi dolgoročno doseže boljša funkcionalna sposobnost.

Odreditev reševalnega prevoza iz zdravilišča na dom: zaradi lažjega uveljavljanja pravice do reševalnega prevoza je določena nova pristojnost zdravnika zdravilišča, da odredi reševalni prevoz zavarovane osebe iz zdravilišča na njen dom.

Predlog za odobritev zdraviliškega zdravljenja: določena je pristojnost bolnišničnega zdravnika za podajo predloga za odobritev zdraviliškega zdravljenja, ki ni nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja. S tem se omogoči lažja dostopnost do pravice ter zmanjšuje administrativno breme pri uveljavljanju pravic za zavarovano osebo in njenega osebnega zdravnika.

(se nadaljuje)
Banner ViVis