Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Osteoporoza je sistemska skeletna bolezen z značilnim upadanjem kostne čvrstosti v procesu staranja, ki vodi do povečane ogroženosti za nastanek zloma. Glede na pogostost pojavljanja in povprečno starost bolnikov z osteoporotičnim zlomom je prvi morebitni znanilec zloma zaradi osteoporoze zlom koželjnice na tipičnem mestu ob zapestnem sklepu. Povprečno 5-10 let starejši so bolniki z zlomi hrbteničnih vretenc. Najpogosteje se zlomijo ledvena vretenca in nad njimi ležeči zadnji dve prsni vretenci ter srednja prsna vretenca. Svetujem, da ob koncu srednjega življenjskega obdobja pravočasno opravite preventivno denzitometrijo po posvetu s svojim družinskim zdravnikom ali z ginekologom v perimenopavzalni posvetovalnici. 3

Zlomi zaradi krhkosti kosti


“Luknjičavost kosti” je prvi ugotovil sredi 19. stoletja alzaški zdravnik Lobstein, ko je pregledoval rezino kostnega tkiva starejšega človeka, ki si je zlomil kolk in posledično umrl. Pod svetlobnim mikroskopom je ugotovil, da se kost bolnika razlikuje od kosti mladega odraslega človeka. Iz grških besed osteon (kost) in poros (luknjica) je skoval besedo za tisto, kar je videl pod mikroskopom. Osteoporosis ali luknjičavost kosti. 50 let kasneje so v medicini dobili novo sredstvo za pregledovanje kosti, Röentgenove žarke X. Pri rentgenski preiskavi lahko z gotovostjo ugotovimo osteoporozo šele takrat, ko je mineralna kostna gostota zmanjšana za več kot tretjino. Nove možnosti je raziskovalcem osteoporoze prinesla denzitometrija (density – angleški izraz za gostoto). S šibkimi žarki, ki imajo približno 10.000-krat manjšo energijo kot zdravju škodljivi rentgenski žarki, presvetljujemo preiskovani del skeleta in dokaj natančno izmerimo, ali je prisotno bolezensko razredčenje kostnega tkiva.
Ob rojstvu so novorojenčkove kosti sestavljene iz vezivnega kostnega tkiva. Otrokov skelet zori prvi dve desetletji življenja tako, da se ob prisotnosti vitamina D v organski kostni matriks kopičijo kalcijeve soli. Sredi tretjega desetletja doseže skelet svojo največjo kostno maso (pick bone mass), ki je v večjem deležu odvisna od faktorjev dednosti in v manjšem od faktorjev okolja. Na prirastek kostne mase vplivajo primerna telesna aktivnost, pravilna prehrana, izpostavljenost sončnim žarkom, a tudi kronično zastrupljanje telesa, zlasti v času zorenja skeleta (alkohol, tobak, droge). 5-10 let po menopavzi se prične mineralna kostna gostota zmanjševati. Posledica hormonskih sprememb je beg kalcija iz kosti. Proces je zvezen, poteka kontinuirano do konca življenja. Pri ženskah poteka z večjo intenzivnostjo kot pri moških. Ko se pojavijo na skeletu današnjim diagnostičnim metodam vidne spremembe, je bolezen že močno izražena. V začetnih fazah je človek ne čuti. Do pozne starosti izgubijo ženske 85 odstotkov mase kortikalne kosti in 50 odstotkov mase spongiozne kosti. Pri moških je ta izguba za četrtino manjša. Kritično zmanjšanje mineralne kostne gostote predstavlja prag za nevarnost nastanka zloma. Hkrati se s spremembo gostote spreminja tudi sposobnost kosti upreti se delovanju zunanje sile nanjo. Dolge cevaste kosti človeškega telesa (nadlaktnica, koželjnica, podlaktnica, stegnenica, golenica, mečnica ...) imajo na vsakem koncu betičasti razširjeni sklepni konec s sklepno površino – epifiza, ki se lijakasto zoži proti dolgemu cevastemu telesu – diafizi. V betičastem prehodu (metafizi) med epifizo in diafizo je največ gobastega kostnega tkiva (spongioza). Na površini njenih kostnih gredic poteka živahna kostna premena. Kostne celice stalno kostno tkivo razgrajujejo (osteoklasti) in obnavljajo (osteoblasti). V letu dni se pri zdravem mladem človeku obnovi približno sedmina vse kostnine. Njihovo delovanje je pod vplivom hormonov. V menopavzi se ob spremembi v hormonskem ravnovesju spremeni tudi do tedaj uravnoteženo delo obeh skupin kostnih celic. Osteoklasti prično razgrajevati več kostnine, kot je utegnejo osteoblasti izdelati na novo. Kosti zato postanejo čedalje bolj votle in krhke. Kostne gredice v metafizah se tanjšajo, med seboj so vse manj mostičasto povezane. Ta pojav imenujemo mikroarhitekturne spremembe, ki v kostni zgradbi povzročajo tipične zlome. Tipični zlomi zaradi krhkosti kostnine nastanejo v betičastih prisklepnih razširitvah dolgih cevastih kosti (metafizah), kjer je bilo do menopavze gosto gobasto kostno tkivo, ki podobno kot armaturno železo v gradbeništvu daje metafizi elastičnost. Enako tkivo se nahaja tudi v telesih hrbteničnih vretenc in po menopavzi ga doletijo enake spremembe. Glede na pogostost pojavljanja in povprečno starost bolnikov z osteoporotičnim zlomom je prvi morebitni znanilec zloma zaradi osteoporoze zlom koželjnice na tipičnem mestu ob zapestnem sklepu. Nastane navadno pri padcu na roko. Značilna starost poškodovancev je 55 let. Zlom moramo naravnati in ga v tako popravljenem položaju zadržati v mavčevi imobilizaciji 4-6 tednov. Po zacelitvi je potrebno nekajtedensko razgibavanje. Posledica je lahko boleča in zmanjšana gibljivost v priležnem sklepu. Povprečno 5-10 let starejši so bolniki z zlomi hrbteničnih vretenc. Najpogosteje se zlomijo ledvena vretenca in nad njimi ležeči zadnji dve prsni vretenci ter srednja prsna vretenca. Ti zlomi se po nastanku razlikujejo od zlomov hrbtenice, ki nastanejo pri delovanju velikih sil na telo poškodovanca v prometnih nesrečah ali pri padcih z velike višine. Osteoporotično razredčeno gobasto kostno tkivo se namreč seseda podobno kot stiskajo otroci kepo iz mokrega snega. Bolj ko jo stiskajo, bolj je čvrsta, a hkrati tudi manjša. Telo hrbteničnega vretenca se upira sili teže telesa nad njim. Z zmanjševanjem kostne gostote se ji ukloni, zmanjša se njegov volumen, tako da nova gostota ob zmanjšanem volumnu zopet zadošča za prenašanje sile teže telesa nad njim. Zlomi nastanejo pri hoji, pri padcih doma s stola, v kopalni kadi ipd. Ker se telo hrbteničnega vretenca pri osteoporozi seseda le v navpični smeri pod vplivom relativno majhnih, običajno fizioloških sil nanj, zlomi praviloma niso nevroagresivni in ne poškodujejo živčnih struktur v hrbteničnem kanalu. Zdravimo jih s kratkim mirovanjem do umiritve bolečinske faze, nato pa z aktivacijo bolnika s fizikalno terapijo in z zdravili proti bolečinam. V tretjini primerov bolniki z zlomom hrbteničnega vretenca zaradi osteoporoze niti ne pomnijo nezgodnega dogodka. Zlom rentgensko odkrijemo po slikanju starostnika z bolečinami v križu. Z zlomi hrbteničnih vretenc, ki se lahko dogajajo zapored, se znižuje bolnikova telesna višina. V hujših oblikah osteoporoze se spodnji rebrni lok nasloni na greben črevnice medeničnega obroča, kar povzroča pri globokem dihanju ali kašlju bolečine. Pojavi se grba v prsno-ledvenem prehodu hrbtenic, trebuh se izboči navzven, lok ledvene hrbtenice pa se izravna. Po 65. letu se zlomom zapestja in hrbteničnih vretenc po pogostosti pridružijo zlomi kolka. Kolčni sklep je sklep med sklepno ponvico, ki jo sestavljajo vse tri medenične kosti (črevnica, sramnica in sednica, acetabulum) in glavica stegnenice. Tisto, kar imenujemo zlom kolka, je v resnici zlom prisklepne betičaste razširitve zgornjega dela stegnenice v vratu in ob stegnenični veliki grbi (velikem trohantru). Medtem ko vsi ostali zlomi zaradi osteoporoze povzročajo bolečine in morebitno invalidnost po zacelitvi, zlomi kolka ogrožajo neposredno bolnikovo življenje. Več kot tretjina bolnikov umre v prvem letu po operaciji. Ta odstotek v zadnjih letih celo narašča zaradi povprečno vse višje starosti bolnikov, ki doživijo zlom zaradi osteoporoze. Umrljivost po zlomu kolka je primerljiva umrljivosti pri rakavih boleznih. Vzrok zanjo je največkrat pooperativno poslabšanje drugih bolezni, za katerimi je poškodovanec bolehal že pred nastankom zloma kolka. Tudi za nastanek zloma kolka ni potrebna velika zunanja sila. Zadošča padec iz stojne višine. Zdravljenje je praviloma operativno. S hitro operacijo skušamo bolnika čimprej postaviti na noge, da bi se izognili zapletom: pljučnici, žilni trombozi, infektu sečil itd., in da bi ohranil dotedanji način življenja. Žal kar tretjini bolnikov ne uspe več shoditi. Zdravljenje zlomov kolka je zelo drago, zlasti če upoštevamo pogosto dosmrtno nego takšnega starostnika in številne invalidske pripomočke, ki jih potrebuje za svoje življenje.

STATISTIKA

Svetovna zdravstvena organizacija uporablja razmerje med številom bolnikov z zlomljenim kolkom in številom celotnega prebivalstva kot pokazatelj razvitosti neke države. Ob višjem standardu doživi več ljudi visoko starost in s tem večjo verjetnost za nastanek zloma. Med značilne metafizarne zlome dolgih cevastih kosti, ki jih povezujemo z osteoporozo, spadajo tudi zlomi zgornjega dela nadlahtnice, ki nastanejo prav tako pri padcu starostnika iz stojne višine. Ob izgubi ravnotežja se poskuša uloviti na zgornji ud in pri tem doživi zlom v višini proksimalne metafize nadlahtnice. Njihovo zdravljenje je praviloma konservativno. Poskusi zdravljenja štiripartitnih zlomov zgornje nadlahtnice s protetičnim nadomestkom so v literaturi deležni nasprotujočih si stališč. Ramenski sklep je viseči sklep. Starostnik mora po zacelitvi zloma doseči funkcionalni rezultat, ki ni nujno premosorazmeren z anatomsko zacelitvijo: z roko mora doseči strateške točke na telesu za samostojnost pri vzdrževanju osebne higiene in prehranjevanja.

Kaj lahko stori vsak sam, da bi se izognil zlomu zaradi osteoporoze? Z zdravim načinom življenja, s pravilno prehrano in stalno telesno aktivnostjo že od mladih nog omogočimo svojim kostem doseči čim večjo maksimalno kostno maso, ki nam je dedno dana. Ob koncu srednjega življenjskega obdobja pravočasno opravimo preventivno denzitometrijo po posvetu s svojim družinskim zdravnikom ali z ginekologom v perimenopavzalni posvetovalnici. K tej odločitvi nas lahko usmerijo tri vprašanja:

  • ali imajo starši ali bližnje krvno sorodstvo osteoporozo in z njo povezane zlome,
  • ali je prisotna katera od kroničnih bolezni, ki povzroča sekundarno osteoporozo in
  • ali smo katerega od zlomov, znaèilnega po lokalizaciji in mehanizmu nastanka, doživeli že pred menopavzo.

S sodobnimi zdravili kosti ne znamo pomladiti na kostno gostoto iz mladih let, učinkovito pa znamo preprečiti nadaljnje redčenje kostnine. Torej čimprej, predvsem pa ob menopavzi, pomislimo tudi na to, da so naše kosti organ kot vsi drugi organi telesa, ki potrebujejo za normalno delovanje določene hranilne snovi, in da lahko lastnikova nespamet po nepotrebnem povzroči bolezen kostnine.Osteoporoza je bolezen, ki povzroča značilne zlome v predelu metafiz dolgih cevastih kosti in v telesih hrbteničnih vretenc, kjer je kost do menopavze bogato izpolnjena z gobastim kostnim tkovom. Za nastanek osteoporotičnega zloma zadošča majhna energija, praviloma padec iz stojne višine.

BOLNIKI SO ORGANIZIRANI

Mednarodna fundacija za osteoporozo (IOF), evropsko združenje za ortopedsko kirurgijo in travmatologijo (EFORT) in projekt Desetletje gibal (Bone and Joint Decade) Svetovne zdravstvene organizacije so sodelovali pri izdelavi priporočila svetovne ortopedske osteoporozne organizacije (World orthopaedic osteoporosis organization, WOOO). Ortopedski kirurg oziroma travmatolog je po navadi prvi in pogosto edini zdravnik, ki ga sreča bolnik z zlomom zaradi osteoporoze. Posledično ima izjemno priložnost in hkrati odgovornost zagotoviti, da se bo ob pričetku zdravljenja zloma diagnosticirala in ustrezno zdravila tudi osnovna bolezen, ki je privedla do zloma. Ortopedski kirurg oziroma travmatolog je seznanjen z dejstvom, da bo 50 odstotkov žena in 30 odstotkov moških v svojem življenju doživelo zlom zaradi osteoporoze (najpogostejši so zlomi hrbteničnih vretenc, zapestja, kolka in zgornjega dela nadlahtnice), da so zlomi zaradi osteoporoze združeni s povečano obolevnostjo in smrtnostjo, da bo polovica bolnikov po doživetem zlomu kolka ostala invalidna in da jih bo 25 odstotkov potrebovalo stalno domsko oskrbo po operaciji zlomljenega kolka. Doživeti zlom zaradi osteoporoze pomeni največji faktor tveganja za prihodnje zlome. Nevarnost nastanka naslednjega zloma se po prvem zlomu poveča za 5-krat. Osteoporoza je sistemska skeletna bolezen z značilnim upadanjem kostne čvrstosti v procesu staranja, ki vodi do povečane ogroženosti za nastanek zloma, včasih s katastrofalnimi posledicami. Mineralna kostna gostota je klinični indikator kostne čvrstosti. Ta je v 60-80 odstotkih določena z mineralno kostno gostoto. Merila Svetovne zdravstvene organizacije za določitev diagnoze osteoporoze, določena z zmanjšanjem mineralne kostne gostote, merjeno s standardnimi deviacijami glede na mlado odraslo osebo istega spola, niso edini dejavnik, odgovoren za pričetek zdravljenja. Ne glede na vrednost mineralne kostne gostote je treba pričeti zdravljenje pri tistih bolnikih, ki so že doživeli zlom zaradi osteoporoze. Pri starostnikih po zlomu kolka Svetovna zdravstvena organizacija niti ne svetuje meritve mineralne kostne gostote ob pričetku zdravljenja. Doživeti zlom zaradi osteoporoze in hkratno bolezensko zmanjšanje mineralne kostne gostote dramatično povečata nevarnost za nastanek naslednjega zloma. Vsi bolniki z zlomom zaradi osteoporoze, starejši od 50 let, potrebujejo meritve mineralne kostne gostote, razen bolniki z zlomom kolka, starejši od 80 let. Če kirurg, ki zdravi bolnika z zlomom, ni vešč diagnosticiranja in zdravljenja osteoporoze, je dolžan bolnika takoj napotiti k ustreznemu zdravniku. Nevarnostni dejavniki za nastanek zloma zaradi osteoporoze, na katere ne moremo vplivati, so bolnikovi predhodni zlomi v odrasli dobi, zlomi zaradi osteoporoze pri neposrednih krvnih sorodnikih, bela rasa, višja starost, ženski spol, demenca, sočasna prisotnost drugih bolezni, ki zmanjšujejo bolnikovo splošno zmogljivost. Nevarnostni dejavniki za nastanek osteoporotičnega zloma, na katere lahko vplivamo, so majhna mineralna kostna gostota, čezmerno kajenje, čezmerno uživanja alkohola, majhna telesna masa, pomanjkanje estrogena s pojavom menopavze pred 45 letom starosti, uporaba glukokortikoidov, majhna vsebnost kalcija v zaužiti hrani, pogosti padci (psihofizične lastnosti, slab vid), pomanjkanje telesne zmogljivosti. V Sloveniji je smernice za odkrivanje in zdravljenje primarne osteoporoze v sodelovanju s kliniko izdelalo Slovensko osteološko društvo.

Prof. dr. Radko Komadina, dr. med., svetnik specialist kirurg
Splošna bolnišnica Celje