Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Pri človeku z bolečino najprej razmišljamo o tem, kaj je bolečino povzročilo, šele nato, kako jo bomo omilili. Bolečina kaže na poreklo in vzrok, redko pa je toliko značilna, da že sama po sebi sugerira dokončno diagnozo. Diagnozo postavimo glede na spremljajoče podatke o počutju, spremljajoče okoliščine in glede na najdbe pri pregledu ter nadaljnjih preiskavah. 1

Kadar nas kaj boli, je nekaj narobe


Bolečina pogosto kaže na poreklo in vzrok že z mestom pojavljanja, s svojimi značilnostmi in s spremljajočimi spremembami prizadetega telesnega predela. Tako bo bolečina v grlu lahko spremljana z rdečino žrela; bolečina v komolcu z bolečim gibom v določeni smeri, bolečim pritiskom na določeno mesto ob sklepu. Boleči krči pod desnim rebernim lokom se bodo pojavljali po mastnem obroku … Tako bomo pri omenjenih bolečinah pomislili na vnetje grla, na dolgotrajno preobremenitev mišice na podlahti, na žolčne kamne … Pri večini bolnikov z bolečino gre za neprijetne občutke, ki jih povzroči aktivacija receptorjev za bolečino v tkivih. Ti receptorji so v koži, sluznicah, vezivnem tkivu, mišicah, pokostnici in v stenah notranjih organov (marsikje pa jih tudi ni – na primer v možganih! Tako možgani sami po sebi ne »bolijo«). Poškodba ali okvara v tkivu sprosti tako imenovane »bolečino povzročajoče snovi«, ki delujejo na receptorje za bolečino. Pride do tako imenovane nociceptivne bolečine. To lahko nadalje razdelimo na visceralno (ob prizadetosti notranjih organov – bolečina bo praviloma v obliki bolečih »krčev« - kolik) in somatsko (ta je tipično trgajoča in/ali utripajoča).
Kadar nas kaj boli, je nekaj narobe. Naša vsakdanja izkušnja torej bolečino enači s poškodbo oziroma okvaro tkiva. Kadar s kladivom zgrešimo žebelj in se udarimo po nohtu palca, je bolečina lahko zelo huda; a poznamo ji vzrok in nismo prestrašeni, saj vemo, da ni nič hujšega in da bo hitro minilo. Kadar boli, vzrok pa nam ni jasen, se pojavijo strahovi. Ti nam lahko precej bolj zmotijo duševni mir kot npr. »zbadanje v prsih« samo za sebe. Zato želimo bolečino raziskati.
Ljudje se odločijo za obisk pri zdravniku pogosteje in prej zaradi bolečine (ali drugega neprijetnega občutka telesa) kot zaradi (neboleče) motnje delovanja kakšne od funkcij telesa. Nekako se jim zdi, da če ne boli, ne more biti hujšega. Če pa boli … kaj ni soseda, ki je nekaj tožil za bolečinami v prstih, pobral infarkt? Kaj niso pri neki sodelavki v podjetju po nenadnem močnem glavobolu odkrili krvavitve v glavi, pa je od tedaj ni več v službo?

PREIŠČIMO BOLEČINO

Pri bolečini je torej treba k zdravniku in bolečino je treba preiskati. In kako bo postopal zdravnik? Pri preiskovancu z bolečino najprej razmišlja o tem, kaj je bolečino povzročilo, šele nato, kako jo bo omilil. Bolečina mu lahko pokaže na poreklo in vzrok – redko pa je toliko značilna, da že sama po sebi sugerira dokončno diagnozo. Diagnozo postavi glede na spremljajoče podatke o počutju, spremljajoče okoliščine in glede na najdbe pri pregledu ter nadaljnjih preiskavah. Vzrok bolečini nato zdravi in bolečina hkrati poneha; če odpravljanje vzroka traja dlje, zdravi še bolečino samo po sebi. (Kot pravimo, zdravi »simptomatsko« – simptomatsko zdravljenje je tisto, ki lajša simptom, v našem primeru bolečino – ne zdravi pa samega vzroka).
Ker je bolečina subjektivno doživljanje, bo zdravnik o njej največ izvedel (kakor tudi o drugih senzornih nenormalnostih) prav od bolnika. Kadar mu bolnik vseh podatkov ne bo navedel sam, ga bo dodatno ciljano po njih povprašal, predvsem če si je že oblikoval »delavno diagnozo« (hipotezo), kaj naj bi pravzaprav bolnikova bolečina »pomenila«.
Da bi zdravnik lahko na podlagi bolečine usmeril pregled in preiskave in prišel do končne diagnoze, bo zbral podatke o mestu javljanja bolečine, značaju bolečine (skupaj z njenim trajanjem), o okoliščinah pojavljanja bolečine, o dejavnikih, ki bolečino ojačajo, in o dejavnikih, ki jo omilijo. Zanimali ga bodo seveda še vsi drugi podatki, ki jih praviloma zbiramo pri pogovoru z bolnikom (tako imenovanem »jemanju anamneze«).
Kadar bo bolečina dovolj značilna oziroma spremljana s podatki, ki bodo usmerjali pregled in preiskave, opisani način zadostuje. Postopek pregleda bo dokaj premočrten in tudi ne bo vzel veliko časa. Tudi pri takem bolniku pa je pogosto koristno, da bolečino še izmerimo. Na zelo enostaven način jo ocenimo z bolnikovimi besedami: že pri osnovnem zapisu bomo bolečino opredelili po jakosti na lahko, srednje hudo, hudo, zelo hudo. Ob tem pa je koristno, tudi zabeležiti, kolikšno nevšečnost povzroča preiskovancu (kako ga moti pri vsakdanjih aktivnostih, kako moti spanje). Dodatno – in še vedno preprosto – jo izmerimo s tako imenovano vidno analogno lestvico: preiskovanec na 10 centimetrov dolgi ravni črti, ki je omejena na levi z 0 in na desni z 10 (kar pomeni bodisi stanje popolnoma brez bolečine – 0, oziroma stanje najhujše možne bolečine – 10) označi mesto, ki ustreza jakosti njegove bolečine. S tem, ko nato označeno mesto izmerimo (na primer na 10-centimetrski črti), dobimo numerični podatek o bolečini (na primer 5,5). Ta podatek v izvidu zabeležimo in kasneje ga bomo uporabili za natančnejše merilo jakosti, kot je zgolj »srednje huda bolečina«. Če bo bolnik pri kontrolnem pregledu bolečino označil s 3, bomo dobili vtis, da je bolečina blažja, čeprav jo bo bolnik še vedno sam označeval kot »srednje hudo«. Podobno analogno lestvico lahko seveda uporabljamo tudi pri merjenju drugih nevšečnosti, ki spremljajo bolečino (npr., koliko bolečina moti njegove socialne aktivnosti).
V primerih kronične bolečine je koristno, če za njeno analizo porabimo več časa in bolniku damo izpolniti ustrezen vprašalnik (izpolni ga lahko izpolni tudi v čakalnici). Takšen vprašalnik so na primer pripravili sodelavci pri Slovenskem združenju za zdravljenje bolečine (slovenska verzija Brief Pain Inventory, ki ga je razvil Cleeland).
Čeprav so lahko pri vsaki bolečini do določene mere prisotni tudi psihološki in socialni vidiki, se vanje bolj poglobimo predvsem pri kronični bolečini oziroma kadar med pregledom ne najdemo jasnega vzroka bolečini ali pa se zdi nesorazmerna z vzrokom.
Vsako bolečino zaznava živčni sistem oziroma možgani. Od okvarjenega mesta do možganov vodijo živčne povezave, ki prenašajo informacije o bolečini. Bolečina pa je mogoča tudi zaradi okvare senzoričnega živčnega sistema; tedaj govorimo o nevropatski bolečini. (V tej zvezi je izraz »nevropatski« uporabljen v najširšem smislu in pomeni okvaro živčevja. To je treba razložiti zato, ker se izraz nevropatija v medicini uporablja opredvsem za prizadetost tako imenovanih perifernih živcev. V pomenu »nevropatska bolečina« pa je mišljena vsa bolečina, ki izhaja iz okvare ali disfunkcije živčevja, ne glede na to, ali gre za periferni ali centralni živčni sistem.)
Kadar sumimo, da je bolečina nevropatska, ciljano natančno sprašujemo o raznih spremljajočih nevroloških simptomih (kot so mravljinčenje, pekočine, občutki vročine, hladu in drugi neobičajni občutki na bolečem mestu oziroma v njegovi bližini) pa tudi o morebitnih dodatnih motnjah raznih drugih živčnih funkcij. Bolnika s sumom na nevropatsko bolečino bomo skratka drugače izprašali in pregledali kot bolnika z »običajno«, to je nociceptivno bolečino.

KLINIČNI PREGLED

Pri sumu na nociceptivno bolečino se orientiramo na prizadeti del telesa in ga natančno pregledamo (sicer pa napravimo splošni in lokalni telesni pregled, ki je – glede na bolečino – usmerjen »internistično«, »kirurško«, »ortopedsko« itd.). Ob sumu na nevropatsko bolečino se posvetimo predvsem »nevrološkemu« pregledu. Ta sicer zajema pregled številnih nevroloških funkcij, a najpomembnejši del pregleda pri bolečini je pregled občutljivosti kože in sluznic. Ta pregled je na videz preprost, je pa pravzaprav med najzahtevnejšimi elementi nevrološkega pregleda za preiskovalca in tudi za preiskovanca.
Pri preiskavi občutljivosti najprej iščemo območja telesa, ki so neobčutljiva za posamezne kvalitete občutenja (za fin dotik, za bolečino, za hladno, toplo, vibracijo, lego sklepov). Nato primerjamo, ali na različnih anatomsko definiranih območjih telesa preiskovanec te kvalitete čuti normalno oziroma enako kot na predelu, ki ga označi kot normalno občutljivega. V tem drugem delu preiskave skratka skušamo opredeliti obseg upada občutljivosti v določeni anatomski razporeditvi. Anatomska razporeditev motnje občutljivosti nam kaže na prizadeto živčno strukturo; določen živec namreč oživčuje drugačno območje kože in sluznic kot posamezna živčna korenina, pri prizadetosti hrbtenjače je prizadetost spet drugače razporejena, značilno je razporejena tudi pri prizadetosti možganov. »Vzorec izpada« je skratka tisti, ki nam veliko pove o tem, katera živčna struktura je okvarjena. Ker je možnosti različnih »vzorcev izpadov« veliko, praktično vseh ne moremo preizkusiti, ne da bi povsem »utrudili« preiskovanca; zato si mora izkušen preiskovalec že na podlagi podatkov, ki jih dobi iz pogovora z bolnikom, ustvariti delovno diagnozo (oziroma kratek »spisek« najverjetnejših diagnoz), da bo lahko ciljano preiskoval. Poleg anatomske razporeditve izpada občutljivosti nas zanima tudi jakost spremembe. Kolikšna je sprememba občutljivosti količinsko, je seveda s kliničnim pregledom možno zgolj grobo opredeliti (blag, zmeren oziroma izdaten izpad).
Kadar preiskujemo občutljivost pri bolniku z nevropatsko bolečino, nas bo pogosto opozoril, da lahen dražljaj že čuti kot izrazito neprijetnega, bolečega (to je alodinija). Tak bolnik bo še pogosto povedal, da lahen bolečinski dražljaj (na primer lahen zbodljaj z buciko) čuti kot izrazito boleč, bolečina pa bo lahko še vztrajala, ko dražljaja več ne bo (ta fenomen imenujemo hiperalgezija in hiperpatija). Pri bolnikih s sumom na nevropatsko bolečino torej posebej preiščemo, ali gre tudi za alodinijo in hiperalgezijo, in poleg občutljivosti na statični dražljaj (pritisk) preiskujemo tudi občutljivost na gibljivi dražljaj (poteg s kosmom vate ali čopičem). Takšne preobčutljivosti sicer ne najdemo izključno pri bolnikih z nevropatsko bolečino, se pa pri drugih bolečinah pojavlja redkeje.
Klinični pregled pri bolniku s sumom na nevropatsko bolečino je precej obsežen in zahteven. Zato se strokovnjaki trudijo, da bi bili uspešnejši že z bolj ciljanim pristopom, ki bi ga lažje obvladalo večje število strokovnjakov. Francoski raziskovalci so objavili zelo obetaven kratek vprašalnik (DN4), s katerim je mogoče dobro razločiti določene nevropatske bolečinske sindrome.

TEHNIČNI PRIPOMOČKI

Občutek za fin dotik orientacijsko preizkusimo z lahnim dotikom s prstom, za rahlejši dotik moramo uporabiti kosem vate. Dobra kvantifikacija finega dotika je možna s von Freyevimi laski (kalibriranimi najlonskimi nitkami na držalu – »monofilamenti«). Ta metoda je predvsem uporabna za študije, ko želimo imeti povsem standardiziran postopek. Testiranje z laskom se je v Sloveniji uveljavilo predvsem pri standardiziranem pregledu diabetikov, ki so ogroženi zaradi prizadetosti perifernega živčevja (diabetične polinevropatije). Pri preizkušanju bolečine uporabljamo buciko (ki jo po uporabi zavržemo!) ali ostro zlomljeno leseno palčko. Občutek za mrzlo lahko grobo orientacijsko preizkusimo z dotikanjem predelov kože z masivnimi kovinskimi predmeti, tradicionalno pa z epruveto, napolnjeno z mrzlo vodo. Občutek za toplo preiskujemo z epruveto, napolnjeno s toplo vodo. Občutek za vibracijo preizkušamo z glasbenimi vilicami. Ta občutek lahko delno kvantificiramo s posebnimi glasbenimi vilicami, ki imajo skalo za spremljanje jakosti nihanja. Pri preizkušanju občutenja lege sklepov ni pripomočkov; vrednotimo preiskovančev občutek za lego mirujočega sklepa in preiskovančevo prepoznavo smeri premika sklepa (praviloma preiskujemo predvsem premike na sklepih v prstih na nogah). Kvantitativno senzorično testiranje se je uveljavilo kot pomembna nadgradnja kliničnega pregleda, saj lahko ponudi kvantitativen in modalno specifičen podatek o motnji občutljivosti. Znane so tehnike za kvantificiranje mehanskega občutenja, termičnega občutenja in zaznavanje električnega dražljaja. Vse metode se vsaj ponekod uporabljajo tudi v rutinske diagnostične namene, so pa za zdaj posebno pomembne predvsem pri raziskovalnem delu. Princip teh metod je, da ugotovimo prag občutljivosti za posamezno kvaliteto občutenja; ugotovimo lahko seveda tudi prag bolečine za posamezno modalnost občutenja (pritisk, vroče, mrzlo …). Kvantitativno senzorično testiranje je »psihofizikalni« pregled; testi zahtevajo budnega, pozornega in dobro sodelujočega preiskovanca, ki dobro razume navodila.
Omenili smo že, da lahko občutljivost za dotik kvantificiramo s von Freyevimi laski. S temi najlonskimi filamenti lahko pri bolniku z nevropatsko bolečino določimo tudi območje preobčutljivosti (hiperalgezije) na točkaste dražljaje. Debelejši filamenti vzdražijo tudi receptorje za bolečino v koži in jih lahko uporabljamo za določitev praga za mehansko bolečino.
Kvantificirano testiranje občutenja za toplo in mrzlo opravimo s posebnimi termodami, ki jih položimo na določen del telesa in jih nastavljamo tako, da razvijejo določeno temperaturo. Pri bolnikih s sumom na nevropatsko bolečino uporabljamo predvsem metodo določanja praga občutenja. Bolniki z nevropatsko bolečino pogosto navajajo paradoksno občutenje (na primer občutenje močno mrzlega predmeta kot »vročine«).
Občutenje vibracije lahko kvantitativno ocenimo z vibrametri, to je z elektromehansko napravo z nastavkom, ki ima nastavljivo amplitudo premika, ob standardiziranem pritisku na kožo. Z vibrometrom določamo prag zaznave vibracije in prag izginotja občutka vibracije. Pri preiskovancu z bolečino in sumom na okvaro perifernega živčevja lahko z elektrofiziološkimi metodami okvaro natančneje opredelimo. Uporabljene metode so elektromiografija (merjenje električne aktivnosti mišic) in elektronevrografija (merjenje električne odzivnosti živcev). Precejšna omejitev teh metod je v tem, da so občutljive zgolj za nenormalnosti debelejšega in mieliniziranega živčnega nitja. Nevropatska bolečina pa nastaja še posebno pri okvarah tankega živčnega nitja, ki ga rutinske elektrofiziološke metode ne preiskujejo. Pri okvarah centralnega živčnega sistema bodo druge elektrofiziološke metode (meritev senzoričnih in motoričnih evociranih potencialov) le izjemoma prispevale k natančnejši anatomski diagnozi. Pri okvarah centralnega živčnega sistema zato v diagnostiki raje uporabljamo slikovne metode, ki pridejo v poštev tudi v diagnosticiranju okvar perifernega živčevja, pač glede na sum, kje naj bi bile bolezenske ali poškodbene spremembe. Na ravni doživljanja bolečine gre sicer za interakcije več živčnih podsistemov, kakor kažejo raziskave s funkcijskimi slikovnimi metodami možganov. Te lahko sledijo spremembam v možganski aktivnosti pri doživljanju bolečine; dosedanji rezultati kažejo, kako kompleksno se možgani odzovejo pri bolečinskih dražljajih. (Metode PET in funkcijske MR se za zdaj uporabljajo pri preiskovanju bolečine zgolj v raziskovalne namene.)
Predvsem pri kroničnih bolečinskih sindromih sta preiskava in vrednotenje psiholoških in socialnih dimenzij kronične bolečine nujna, a podrobnejši opis presega okvir tega sestavka.
Ker nociceptivno bolečino zdravimo drugače kot nevropatsko, moramo bolečino ustrezno diagnosticirati. Pri nevropatski bolečini si obetamo boljše uspehe zdravljenja, če bomo lahko razlikovali različne bolečinske sindrome, ne samo po vzroku, ampak tudi po naravi motnje. Zdi se, da je pomembno razlikovati motnje z izzvano bolečino od onih s spontano. Z dražljaji izzvano bolečino je mogoče natančneje opredeliti z bolj poglobljenim senzoričnim testiranjem (še posebno s kvantitativnim senzoričnim testiranjem).
Takšno natančnejše opredeljevanje bolečine sicer dandanes še nima zelo jasnega vpliva na odločitve o zdravljenju, upati pa je mogoče, da bo natančnejša opredelitev bolnikov na tiste z dinamično hiperalgezijo, s statično hiperalgezijo oziroma z alodinijo ustrezno opredelila posamezne podskupine, za katere bomo kmalu znali izbrati ustrezno ciljano razvita zdravila.
Za zdaj sta skratka izčrpen pogovor z bolnikom in telesni pregled ustrezna osnova za diagnozo tudi nevropatskega bolečinskega sindroma, pa tudi za spremljanje bolnika ob zdravljenju.
Obravnava bolj kompleksnih kroničnih bolečinskih stanj pri preiskovancih pa zahteva praviloma timski pristop pri diagnostiki in tudi pri zdravljenju.

Prof. dr. David B. Vodušek, dr. med., višji svetnik
Nevrološka klinika, Klinični center Ljubljana