Alergijske bolezni, ki so s protitelesi IgE povzročene bolezni (urtikarija, atopijski dermatitis, alergijski rinokonjunktivitis, alergijska astma in alergija na hrano), smo dolga leta imeli za ločene bolezni, sedaj pa velja, da je alergija sistemska bolezen, ki je posledica spleta medsebojnega učinkovanja dednih dejavnikov, otrokovega zdravstvenega stanja, izpostavljenosti alergenom in drugim dejavnikom domačega in zunanjega okolja. Za alergijske bolezni je značilno, da so v različnih starostnih obdobjih prizadeti različni organi, težave pa povzročajo različni inhalacijski, prehranski alergeni, strupi žuželk (čebele in ose) ter zdravila. Govorimo o alergijskem pohodu, za katerega je značilno, da se lahko pojavi kmalu po rojstvu in neprepoznan spremlja človeka celo življenje.
PRAVILNO VODEN POGOVOR MED BOLNIKOM IN ZDRAVNIKOM
Čeprav na napotnici osebni zdravnik nakazuje, kaj je bolnikov problem, je najbolje, da alergolog besedo najprej prepusti bolniku, da sam spregovori o svojih težavah. Presenetljivo je, kako že otroci dobro opišejo bolezenske znake, dostikrat tudi take, ki jih sicer skrbni starši niso zaznali. Bolniku moramo pustiti, da opiše razvoj bolezni in klinične znake, kot jih je sam zaznal. Pri obravnavi otrok se potek pogovora razlikuje, ker večino podatkov o otrokovi bolezni povejo starši.
Ko bolnik opiše svoj problem, prevzame vodenje pogovora zdravnik, ki z dodatnimi vprašanji poglobi anamnezo.
DRUŽINSKA ANAMNEZA
Ker so za razvoj alergije dedni dejavniki zelo pomembni, saj se nagnjenost za razvoj alergije podeduje, je eno prvih vprašanj, ali so alergiki drugi družinski člani, starša otroka in/ali sorojenci. Če sta starša alergika, ima tak otrok 70 % možnosti, da bo tudi on razvil eno od alergijskih bolezni.
ALERGIJSKI POHOD
V nadaljnjem pogovoru moramo upoštevati posebnosti alergije pri otrocih.
Alergijski pohod se prične po porodu, ko zlasti otroci z dednim nagnjenjem za razvoj alergije ali pa z večjo alergijsko obremenitvijo razvijejo preobčutljivost. V prvih mesecih življenja so prvi pomembni alergeni prehranski, zlasti beljakovine mleka in jajc. S postopnim uvajanjem različnih živil v otrokovo prehrano se lahko razvijejo nove preobčutljivosti.
Najprej se pri dojenčkih pokaže alergija na prebavilih in koži. Ta alergija z razvojem oralne tolerance običajno izzveni. V naslednjih letih se razvije preobčutljivost na alergene v domačem okolju, pršico in živalsko dlako, predvsem mačjo, in nato na alergene v zunanjem okolju, pelode vetrocvetk.
Kombinacija alergije na jajce in zgodnja preobčutljivost na inhalacijske alergene je neugodna. Zelo verjetno je, da bo ta otrok že v predšolskem obdobju imel astmo. Alergijski rinitis je najpogostejša alergijska bolezen šolarjev. V zadnjem času majhni otroci niso vedno smrkavi zaradi prehlada, ampak imajo že alergijski rinitis.
KLINIČNA SLIKA
Na koži se pojavi srbeča koprivnica, atopijski dermatitis in kontaktni dermatitis. Če je vnetje v podkožju, bolnik oteka, ima edem.
Znaki alergijskega vnetja nosne sluznice - alergijskega rinitisa so: občutek zamašenega nosu, srbenje, smrkanje, izcedek iz nosu in kihanje. Pri vnetju očesne veznice so oči rdeče, srbijo in se solzijo. Alergijski rinitis je lahko celoletni in je posledica alergije na pršico, živalske epitele v stanovanju ali sezonski zaradi alergije na pelode trav, dreves in plevelov. Pogosto je celoletni z izrazitim sezonskim poslabšanjem. Zaradi rinitisa tako pri otrocih kot pri odraslih ni prizadet samo nosni organ ali samo vneta nosna sluznica, ampak je pridružena še cela vrsta bolezenskih znakov. Tako ima veliko ljudi, ki ima alergijski rinitis, tudi astmo, ki je pravzaprav še ne prepoznava. Veliko bolnikov z astmo ima tudi alergijski rinitis in če ne zdravimo obojega, je zdravljenje astme bistveno manj uspešno.
Astma je kronična vnetna bolezen malih dihalnih poti, ki se pod vplivom posrednikov vnetja zožijo, zato je dihanje oteženo. Tudi astmatični napad lahko sprožijo alergeni. Znaki bolezni so pospešeno, težko dihanje (dispneja), predvsem otežen izdih, piskanje v prsih, tiščanje v prsnem košu, stalen suh kašelj, težje dihanje med telesnim naporom in ponoči.
Bolezenski znaki alergije na prebavilih so bolečine v trebuhu, bruhanje, napenjanje (vetrovi), driska ali zapeka. Ne glede na imunski mehanizem, ki je preobčutljivost sprožil, so si bolezenski znaki podobni, razlikujejo se po času, ki preteče med zaužitjem hrane, in pojavom bolezenskih znakov, jakosti in trajanju simptomov.
Pri otrocih je alergijska reakcija v prebavilih večinoma sprožena s protitelesi IgE, redkeje z drugimi imunskimi mehanizmi. Zato se težave pojavijo nekaj minut do nekaj ur po zaužitju alergogene hrane. Če so vpleteni drugi ne-IgE posredovani imunski mehanizmi, pa povezava med zaužito hrano in pojavom bolezenskih znakov ni tako jasna. Tako v zadnjih letih v sodelovanju z gastroenterologi odkrivamo vedno več otrok, ki imajo bolečine v trebuhu in prebavne motnje, bolujejo pa za eozinofilnim ezofagogastroenteritisom, ki je posledica kroničnega eozinofilnega vnetja sluznice prebavil. Diagnozo potrdimo z endoskopskim pregledom in s histološkim pregledom sluznice prebavil.
Anafilaktični šok je najtežja oblika alergijske reakcije, ko je prizadetih več organskih sistemov sočasno. Pri najtežjih oblikah bolnik že v nekaj minutah po stiku z alergenom izgubi zavest in lahko umre. Običajno pa se začne z blagim srbenjem kože, ščemenjem v ustih, koprivnico, otekanjem. Pride do občutka cmoka v grlu, oteženega dihanja, prizadetosti prebavil in srčno-žilnega sistema. Anafilaktične šoke največkrat povzročajo hrana, strupi žuželk in zdravila.
V zadnjih letih se množijo opisi anafilaktičnih reakcij zaradi preobčutljivosti na arašide. Ti so izredno močni alergeni in pri preobčutljivih lahko že v mnimalni količini povzročijo anafilaktični šok. Pri nas imajo otroci težke alergijske reakcije po Smokijih, ki so narejeni iz arašidov.
DIAGNOSTIKA
Nič novega ni jedel ali nič drugega ni jedel kot običajno, je odgovor staršev, ki pripeljejo otroka na pregled. S tem si ne moremo pomagati, ker je za dokaz alergije pomembno, da dokažemo alergen, ki škodi. Z natančno anamnezo skušamo poiskati povezavo med različnimi alergeni in pojavom bolezenskih znakov ter nato potrditi vzročno povezavo med stikom z alergenom in pojavom bolezni.
V pogovoru med bolnikom in zdravnikom moramo izvedeti poleg natančnega opisa bolezni za okoliščine, pri katerih se bolezenski znaki pojavijo: čas nastanka, ali se reakcija pojavi takoj, v 15 – 30 minutah do 1 ure po zaužitju sumljive hrane ali kasneje. Za oceno teže reakcije je pomemben podatek, ali je bolnik potreboval hitro medicinsko pomoč. V pomoč so jedilniki živil in pijač ter zdravila, ki jih je bolnik zaužil.
Diagnozo skušamo potrditi z različnimi alergološkimi testi, ki jih delimo na alergološke kožne teste, laboratorijske preiskave in provokacijske teste.
Kožni testi,
so lahko kožni vbodni testi, vbodno – vbodni in krpični testi. Alergološki kožni vbodni testi: na notranjo stran podlahti nanesemo kapljice različnih alergenov, med katerimi mora biti 2 cm razdalje, nato pa se z lanceto (igli podobnim rezilom) prebode kožo. Kapljice obrišemo in čakamo 10 – 20 minut, da se v obliki urtike pojavi morebitna reakcija na katerega od nanesenih alergenov. S pozitivno in negativno kontrolo preverimo, ali je bila reakcija zgolj naključna ali pa na naneseni alergen res obstaja alergijska reakcija.
Kasno reakcijo potrjujemo s krpičnimi alergološkimi testi. Obliže prilepimo na hrbet in pozno reakcijo odčitamo po 48 urah in pozneje.
Laboratorijski testi,
s katerimi določamo količino specifičnih protiteles IgE in posrednike vnetja.
Če kožni testi niso možni (bolezensko stanje, terapija, nizka starost), za dodatno opredelitev preobčutljivosti določamo specifična protitelesa IgE.
Pri alergiji na arašide z rekombinantnimi alergeni opredelimo individualno
ogroženost bolnika na težjo alergijsko reakcijo.
Eliminacijsko- provokacijski test doma,
pri katerem bolniku svetujemo dieto z manj alergogene hrane do ureditve zdravstvenega stanja in nato postopno uvajanje različnih živil. Če se pojavijo simptomi, provokacijo prekinemo. Če bolezenskih znakov ni, pa bolnik določeno živilo varno uživa.
Provokacijski testi s hrano v bolnici,
s katerimi skušamo dokončno potrditi ali izključiti alergijo na hrano. Zlato pravilo je dvojno slepi placebo kontroliran test. Zaradi zahtevnosti ga le redko izvajamo. Pri otrocih običajno izvajamo odprti provokacijski test, pri odraslih pa enojno slepi in dvojno slepi test.
DNEVNIK
Pri nejasnih primerih svetujemo, da bolnik vodi natančen dnevnik, v katerem vsak dan po urah beleži vso hrano, ki jo je pojedel, tudi bonbone, žvečilni gumi, sladoled, napitke itd. Ko se pojavijo simptomi, jih zabeleži. Vso embalažo shrani, da je kasneje možno preveriti deklaracije. Iz dnevnika je možno ugotoviti alergen, ki povzroča kasno reakcijo po 48 ali celo 72 urah.
Poučen je primer alergije na mleko. Klinična slika alergije na mleko je lahko zelo različna, ker so vpleteni različni imunski mehanizmi. Pri dojenčkih so običajne takojšnje reakcije na koži, prebavilih ali dihalih, možen je anafilaktični šok. Oblika odložene reakcije na mleko pri dojenih dojenčkih je proktokolitis, ko se pojavijo krvave nitke na blatu. Pozna reakcija na mleko je eozinofilni ezofagogastroenteritis. Prirojena ali pridobljena laktozna intoleranca nastane zaradi pomanjkanja encima laktaze. Takojšnje reakcije potrdimo s kožnimi testi in protitelesi IgE, pozne s provokacijskimi testi, laktozno intoleranco z obremenitvijo z laktozo.
Otroci s potrjeno alergijo bodo imeli strogo dieto brez mleka in mlečnih izdelkov. Otroci z laktozno intoleranco bodo lahko jedli fermentirane mlečne izdelke, na primer sire.
ZDRAVLJENJE
Edini uspešni način zdravljenja alergije je popolno izogibanje alergenom, ki povzročajo težave. Zato je naloga zdravnika alergologa, da te z ustreznimi preiskavami ugotovi in bolnika pouči, kako naj se izogiba določenim alergenom. Pri alergiji na hrano s pomočjo dietetika svetuje ustrezno dieto brez znanega alergena in bolnika opozori na možnost skritih alergenov in navzkrižnih reakcij med nekaterimi alergeni.
Pri potrjeni alergiji na mleko je nujna popolna izključitev beljakovin kravjega mleka iz prehrane. Ker med beljakovinami v kravjem, kozjem in ovčjem mleku obstaja močna navzkrižna reaktivnost, bolnik, alergičen na kravje mleko, ne sme uživati kozjega, ovčjega mleka in drugih vrst mleka. Če so na kravje mleko alergični dojenčki, svetujemo, da so dojeni, doječi mami pa svetujemo dieto brez znanega alergena. Če dojenje ni možno, uvedemo v dojenčkovo prehrano visoke hidrolizate kazeina, sirotke ali soje. V redkih primerih najtežjih oblik preobčutljivosti hranimo otroke s formulo, narejeno iz sintetičnih aminokislin. Če je otrok preobčutljiv na arašide, je potrebno dosledno izključiti iz prehrane ne samo arašidov, temveč tudi vsa živila, ki vsebujejo najmanjšo količino arašidov, vnesenih med industrijsko pripravo hrane. Hrana ne sme priti v stik s prepovedanimi živili, npr. v umazanih posodah ali fritezah. Ker so se v družinah zadnja leta prehranjevalne navade zelo spremenile, jih moramo pri dietah upoštevati.
Včasih je izogibanje alergenom zelo težko, zlasti pelodom v času cvetenja ali pršici v domačem okolju. Takrat zdravimo z zdravili, ki lajšajo simptome. Ker je glavni posrednik alergijskega vnetja histamin, zdravimo z antihistaminiki.
Bolniki, ki so doživeli težje sistemske alergijske reakcije, imajo stalno pri sebi samoinjektorje adrenalina za prvo pomoč.
