Plastična in rekonstrucijska kirurgija

Plastična in rekonstrukcijska kirurgija je kirurška stroka, ki se ukvarja z operativnim popravljanjem prirojenih in pridobljenih nepravilnosti in deformacij v videzu in funkciji posameznika s pomočjo premestitve ali presaditve tkiv ter uporabe umetnih vsadkov. Beseda plastika v starogrškem jeziku pomeni umetnost oblikovanja, zato plastična kirurgija pomeni oblikovalno kirurgijo, torej takšno obnavljanje in oblikovanje prizadetega dela telesa, da bi bila delovanje in videz tega dela čim boljša. Pri tem za presaditev uporablja kožo, maščobno tkivo, kostnino, hrustančevino, mišice, fascije oz. režnje (kože lastnega tkiva različne sestave), za vstavitev pa umetne materiale (vsadke). Stroka ni organsko opredeljena, ampak posega na vse dele telesa. Vključuje tudi opekline, kirurgijo roke in estetsko ali lepotno kirurgijo. Običajno se deli na osnovno (splošno) plastično kirurgijo in specialno, ki obsega: mikrokirurgijo, opeklinsko kirurgijo, kirurgijo roke ter rekonstrukcijsko ali reparativno kirurgijo. Omenjene specialnosti se še nadalje delijo na subspecialnosti.

RAZVOJ V SVETU

Začetki plastične kirurgije segajo v čas 3000 let pr. n. št.; že v najstarejših egipčanskih papirusih so opisani kirurški posegi na obrazu. Hindujski teksti iz obdobja okoli 2600 let pr. n. št. opisujejo rinoplastiko in omenjajo operacije ušes, ustnic in presajanje kože. Tudi starogrški, starorimski in bizantinski zdravniki so poznali omenjene metode. V srednjem veku so bili tovrstni posegi opuščeni in plastična kirurgija se je začela ponovno razvijati šele v renesančnem času, sprva pri Otomanih (Şerafeddin Sabuncuoğlu, 1385–1468), pri katerih so opisane tehnike čeljustne kirurgije, operacije vek, popravljanja ginekomastije (čezmerni razvoj mlečne žleze pri moških) in začetki sodobne mamaplastike (operacije na dojki). V istem času so italijanski zdravniki (Gustavo Branca, Leonardo Fioravanti) oživili indijsko tehniko rekonstrukcije nosu z uporabo kože in podkožja z nadlakti, ki jo je kasneje izpopolnil bolonjski zdravnik Gaspare Tagliacozzi (1545–1599). Dosežek je prehiteval čas, zato so ga oblasti prepovedale in sledilo je nazadovanje stroke. Ponovni vzpon je nastopil šele leta 1791 s Chopartovo rekonstrukcijo ustnice. Leta 1814 je angleški kirurg Joseph Carpue (1764–1846) ponovno uspešno rekonstruiral nos in prav rinoplastika je pomembna za razvoj plastične kirurgije (pri sifilisu in gobavosti propade hrustančasti nosni pretin).
Besedo plastika je leta 1818 prvi uporabil nemški kirurg Karl von Graefe (1787–1840) v delu »Rhinoplastik«. Sodobni kirurški pristopi so leta 1891 ameriškemu otorinolaringologu Johnu Orlandu Roeju (1848–1915) omogočili, da je v rinoplastiki prvi uporabil estetski pristop in bolnici z endonazalno tehniko odstranil nosno grbo. Leta 1898 je tudi nemški ortoped Jacques Joseph (1865–1934) objavil poročilo o redukcijski rinoplastiki in uvedel precej še danes uporabljanih kirurških instrumentov. Nemški kirurg Karl Thiersch (1822–1895), po katerem se imenujejo tanki kožni presadki, je že leta 1889 razvil metodo odvzemanja kožnih presadkov delne debeline. Prava plastična kirurgija se je začela po prvi svetovni vojni, ko so dela rekonstrukcijskih kirurgov (Vilray Papin Blair, Robert H. Ivy, Hippolyte Morestin …) pokazala pravi pomen stroke. Sodobna plastična in rekonstrukcijska kirurgija se je začela razvijati med prvo svetovno vojno, ko se je na bojiščih zaradi eksplozivnega orožja močno povečalo število ranjencev s hudimi poškodbami čeljusti in obraza. Sir Harold Delf Gillies (1882–1960) je prvi v Veliki Britaniji združil vsebine sodobne plastične kirurgije. Velja za očeta sodobne plastične kirurgije, učil pa se je od evropskih kirurgov na bojiščih v Franciji.
V tridesetih letih 20. stoletja so se plastični kirurgi začeli združevati v organizacije: leta 1936 je nastalo Evropsko društvo za rekonstruktivno kirurgijo, leta 1937 pa analogno ameriško združenje.
Po drugi svetovni vojni so redki obstoječi centri plastične kirurgije sprejemali množice bolnikov, ki so bili žrtve vojne. Po vojni so se plastični kirurgi preusmerili v odpravljanje prirojenih nepravilnosti, predvsem obraza. Poraslo pa je tudi zanimanje ljudi za estetske operacije.
V šestdesetih in sedemdesetih letih 20. stoletja je plastično-rekonstrukcijska kirurgija zelo napredovala pri obravnavi prirojenih nepravilnosti in deformacij na različnih delih telesa. Opazno se je izboljšala oskrba poškodb in njihova timska obravnava, pa tudi zdravljenje opeklin. Izvajali so številne rekonstrukcijske posege, npr. zamenjave obolelih sklepov s silikonskimi sklepnimi protezami na revmatično spremenjenih rokah. V tem obdobju so naključne režnje zamenjali osni, mišični in mišično-kožni režnji na stalnem žilnem peclju, pomembni predvsem za zdravljenje kroničnih ran in večjih tkivnih vrzeli. Še sodobnejši so himerni režnji za rekonstrukcijo kompleksnih tkivnih vrzeli. Za prekrivanje manjših vrzeli, npr. na spodnjih okončinah, so razvili vezani aksialni »propeler« reženj. Razvijala se je tudi rekonstrukcija dojke z vezanimi režnji; tem so sledili pecljati prosti trebušni režnji TRAM, ki so jih kasneje nadomestili prebodnični DIEP režnji. Sredi sedemdesetih let 20. stoletja se je začela pospešeno razvijati tudi mikrovaskularna kirurgija, začetnik katere je bil ameriški kirurg Harry J. Buncke (1922–2008). Začeli so prenašati proste režnje ožiljenega tkiva in nastajali so prvi mikrokirurški centri. Novosti so vnašali tudi v lepotno kirurgijo: od povečanja prsi s silikonskimi vsadki do odstranjevanja odvečne podkožne maščobe – liposukcije, ki jo je prvi začel izvajati francoski kirurg Yves Gerard Yllouz leta 1982. Obseg plastične kirurgije se je tako povečal, da so se kirurgi pričeli specializirati za določena ožja področja.
Vbrizgavanje sintetičnih materialov v človeško telo se je začelo že konec 19. stoletja. Leta 1899 je avstrijski kirurg Robert Gersuny (1844–1924) v prsi vbrizgal parafin, drugi pa so vbrizgavali čebelji vosek in rastlinsko olje – vse to je bilo leta 1960 prepovedano. Za vsadke so iskali ustrezna polnila, sprva so to bili slonovina ali steklo, nato gobasta tkiva iz polivinil-alkohol aldehida, vendar so šele leta 1961 s silikonskim gelom napolnjeni vsadki, odkritje ameriških kirurgov Thomasa Cronina in Franka Gerowa ter tovarne Dow-Corning, prinesli pravo revolucijo. Zaradi dvomov o varnosti silikonskega se je po letu 1992 pojavil na tržišču vsadek, napolnjen s fiziološko raztopino. Leta 1976 je ameriška ustanova FDA (Food and Drug Administration) prevzela nadzor nad silikonskimi vsadki in leta 1992 določila, da jih smejo uporabljati le pod zdravniškim nadzorom in izključno za rekonstrukcijo dojk.

RAZVOJ NA SLOVENSKEM

Na Slovenskem je bila medicina zgodovinsko tesno navezana na medicino nemškega govornega področja. Kirurg dr. Božidar Lavrič (1899–1961) se je leta 1944 v italijanski zavezniški bolnišnici v Bariju spoznal z angleškimi kirurgi. Iz tega poznanstva je nastalo strokovno sodelovanje, na osnovi katerega so učenci britanskega kirurga Harolda Gilliesa po končani vojni prišli v Jugoslavijo. Od leta 1945 je na Vojnomedicinski akademiji v Beogradu delovala enota za plastično kirurgijo. Angleški Foreign Office je v Beograd poslal dr. Johna Barrona, ki je skupaj z dr. Vinkom Arnerijem organiziral in usposobil prvo bolnišnico za plastično kirurgijo v Jugoslaviji. Tam so se slovenski zdravniki učili plastične kirurgije, pridobili sodobno anesteziološko znanje in bili seznanjeni s pomenom transfuziološke službe za nemoteno kirurško delo.
V Jugoslaviji se je plastična kirurgija začela razvijati v med seboj nepovezanih središčih: Ljubljani, Zagrebu, Sarajevu in Beogradu. V Ljubljani je njen razvoj prevzel kirurg dr. Mirko Derganc (1914–1981), ki je leta 1950 odšel v Veliko Britanijo na izobraževanje iz plastične kirurgije. Plastična kirurgija se je pri Slovencih začela razvijati leta 1951 z odprtjem samostojnega oddelka na ljubljanski kirurški kliniki. Prvi predstojnik je postal prof. dr. Mirko Derganc. Kirurško zdravljenje opeklin in plastična kirurgija sta se pri nas začela hitreje razvijati po hudi nesreči britanskega potniškega letala nad Brnikom leta 1966, v kateri je umrlo 98 potnikov, preživelih 19 potnikov pa je bilo hudo opečenih in so jih zdravili na ljubljanskem oddelku za plastično kirurgijo. Leta 1970 je Oddelek za plastično kirurgijo in opekline prerasel v samostojno kliniko. Pod vodstvom prof. dr. Franja Zdraviča je začela sprejemati do devetdeset odstotkov opeklinskih bolnikov iz drugih jugoslovanskih republik. Razvoj opeklinske kirurgije se je vzporedno odvijal tudi v Mariboru in doživel svoj vrh ter mednarodno odmevnost s prof. dr. Zoro Janžekovič, ki je z metodo zgodnje tangencialne ekscizije in takojšnjega kritja globokih dermalnih opeklin, kar daje boljše rezultate kot kasno pokrivanje, prispevala tudi v svetu sprejeto metodo zdravljenja opeklin. Njej v čast se imenuje pomembno mednarodno priznanje na področju kirurgije opeklin – Zora Janzekovic Golden Razor Award.
Svetovni razvoj stroke je prinesel novo metodo – mikrokirurgijo, za katero se je navdušil dr. Marko Godina. Z izobraževanji pri vodilnih strokovnjakih je sredi sedemdesetih let 20. stoletja začel z rekonstruktivnimi posegi po amputacijah prstov in rok, ki so bili tedaj odmevna novost. V Ljubljani so se zato leta 1985 začeli mednarodni tečaji plastične kirurgije. Sledili so prvi prenosi prostih režnjev, s katerimi je postal dr. Godina eden izmed pionirjev mikrokirurgije v svetu in je verjetno prvi prenesel prosti reženj mišice m. latissimus dorsi. Več kot 500 takih prenosov, zlasti na hudo poškodovane spodnje ude, je njegov temeljni prispevek k svetovni rekonstruktivni kirurgiji. Po tragični smrti leta 1986 se je njegovo ime v svetu ohranilo tudi v imenu štipendije The Godina Travelling Fellowship, ki jo vsako leto podeli American Society for Reconstructive Microsurgery za najperspektivnejšega mladega plastičnega kirurga v svetu. Prvi je to štipendijo prejel dr. Zoran M. Arnež. Ta je leta 1990 prevzel vodenje klinike in do leta 2001, ko je postal strokovni direktor UKCL, nadaljeval Godinovo delo ter ga nadgradil z novimi dosežki. Zaradi razpada Jugoslavije se je srečal z organizacijskimi izzivi, saj se je na kliniki zmanjšalo število bolnikov in je bilo treba spremeniti strategijo delovanja. Usmerili so se predvsem v rekonstrukcije po onkoloških operacijah. S sodelavci in z interdisciplinarnim sodelovanjem je prof. Arnež razvil rekonstrukcijo dojke s telesu lastnimi tkivi (avtologna rekonstrukcija dojke) in tudi druge rekonstrukcije v sodelovanju z ortopedi, otorinolaringologi in maksilofacialnimi kirurgi. Prav tako so nadaljevali vzpostavljena sodelovanja s travmatologi in urologi. Mikrokirurška tehnika prenosa prostega trebušnega režnja (TRAM reženj) za rekonstrukcijo dojke s prišitjem režnja v pazduhi na torakodorzalno arterijo, ki jo je prof. Arnež razvil že leta 1988, je postala mednarodni standard. S tem in še z drugimi strokovnimi dosežki se je uvrstil med pomembna imena svetovne plastične in rekonstrukcijske kirurgije. Od leta 2008 vodi Klinični oddelek za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline UKC Ljubljana prof. dr. Uroš Ahčan. V tem času so ob prevladujoči rekonstrukcijski kirurgiji dojke vpeljali številne novosti: lasersko kirurgijo žilnih sprememb kože, 3D-rekonstrukcijo dojk, endoskopske sprostitve perifernih živcev, mikrokirurško rekonstrukcijo pri parezah obraznega živca, nove tehnike zdravljenja pareze brahialnega pleteža in kirurgije roke, estetske kirurške posege po medicinsko vodenem hujšanju idr. Trendi sodobne plastične kirurgije kažejo na porast estetskih posegov, ki bi po številu lahko presegli rekonstrukcijske.
Oddelki za plastično kirurgijo so ob kliničnih centrih v Ljubljani in Mariboru še v splošnih bolnišnicah v Celju, Novem mestu in Novi Gorici. Prvo stanovsko združenje plastičnih kirurgov je nastalo že leta 1955, od leta 1995 se imenuje Slovensko združenje plastičnih kirurgov. Od leta 1991 je plastična in rekonstrukcijska kirurgija samostojna specializacija, slovenski specialisti pa člani mednarodnih strokovnih združenj.