Koža, kot največji organ človeškega telesa, predstavlja ključno pregrado med telesom in zunanjim okoljem ter opravlja številne vitalne funkcije. Sestavljena je iz treh osnovnih plasti: epidermisa, dermisa in podkožja oz. hiInterventna nevroradiologija je subspecialna veja nevroradiologije, ki se ukvarja z minimalno invazivnimi slikovno vodenimi posegi diagnostike in zdravljenja bolezni glave, vratu in hrbtenice. Njeni začetki oziroma zametki segajo v dvajseta leta 20. stoletja, ko so opravili prva slikanja možganskih arterij z direktno punkcijo vratne arterije. Nato so se tehnike in tehnologije skozi desetletja počasi razvijale ter postale »otipljivejše« v osemdesetih letih prejšnjega stoletja. Leta 1991 so za zdravljenje znotrajlobanjskih anevrizem razvili zanke z električnim odklapljanjem, kar je omogočilo svetovni razmah interventne nevroradiologije po letu 1992. Na našem oddelku je pionir interventne nevroradiologije prof. Šeruga, ki je prvo znotrajžilno zdravljenje anevrizme izvedel leta 1999, kar nas uvršča med centre, ki so relativno hitro začeli izvajati tovrstno terapijo znotrajlobanjskih anevrizem. Ta je v primerjavi s kirurško terapijo prinesla mnoge prednosti in jo je v naslednjih letih v veliki meri nadomestila.
Anevrizma predstavlja trajno lokalizirano vrečasto razširitev žilne stene, ki se najpogosteje pojavlja na odcepiščih in razcepiščih možganskih arterij. Zgradba stene znotrajlobanjskih arterij se po svoji strukturi bistveno razlikuje od zgradbe drugih arterij. Intrakranialne arterije imajo zelo tanko zunanjo plast (tunico adventicijo) in so brez zunanje elastične plasti. Tudi srednja plast žile je zelo tanka, na razcepiščih pa je žilna stena sploh ne vsebuje. Koti razcepišč arterij so hemodinamsko najbolj obremenjeni segmenti žil, zato prihaja do lokalne degeneracije notranje elastične plasti in nastanka vrečaste izbočitve. V njej se nato pojavlja turbulenca krvnega obtoka, ki povzroča rast anevrizme in privede tudi do razpoka, saj anevrizma ne vsebuje mišične plasti in zato ni elastična (1). Razpok anevrizme arterije na bazi možganov je najpogostejši vzrok spontanih subarahnoidnih krvavitev (SAK). V literaturi je navedeno, da je približno 80 % krvavitev anevrizmatskega izvora (2), približno 10–15 % krvavitev pa ni posledica rupture anevrizme in so venskega izvora. Angiografija možganskega ožilja pri teh bolnikih ne pokaže bolezenskih sprememb ožilja, te krvavitve so manj nevarne od anevrizmatskih in bolniki po nekaj tednih konzervativnega zdravljenja običajno zapustijo bolnišnico brez trajnih posledic.
DIAGNOSTIČNE PREISKAVE
Pri bolnikih s sumom na SAK se opravijo diagnostične preiskave. Če na CT preiskavi najdemo SAK, običajno opravimo še CT angiografijo (CTA) možganskih arterij, kar pomeni CT slikanje možganskih arterij. Če anevrizme ne najdemo, v naslednjih dneh naredimo še digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA). To je relativno invazivna diagnostična metoda, ki pa ima visoko občutljivost in zanesljivost za odkrivanje znotrajlobanjskih anevrizem. V primeru negativne preiskave bolniki potrebujejo podporno zdravljenje. V primeru najdbe anevrizme na DSA ali če je anevrizma najdena že na CTA preiskavi, se običajno izvede konzilij nevrologa, nevrokirurga in interventnega nevroradiologa glede nadaljnjega ukrepanja. Običajno sledi poskus znotrajžilnega zdravljenja izključitve anevrizme iz obtoka (v teh primerih najpogosteje z vstavitvijo zank v anevrizmo). S tem preprečimo usodno ponovno krvavitev iz razpočene anevrizme (3). Sledi podporno zdravljenje, pri katerem bolnika najbolj ogroža grozeč krč oziroma spazem znotrajlobanjskih arterij, ki je posledica SAK in rezultira v možganski kapi. Kadar konzervativna terapija z zdravili ni uspešna, od leta 2022 opravljamo v povirje arterije, ki je v spazmu, aplikacijo zdravila Milrinon (4).
Večina znotrajlobanjskih anevrizem, ki jih znotrajžilno zdravimo, je asimptomatskih in nerazpočenih. V zadnjih petih letih je število naključno odkritih anevrizem v porastu, ker je slikovna diagnostika z MR dostopnejša. V primeru naključno odkrite anevrizme je mogoče izračunati tveganje za njen razpok. Tveganje za razpok se postavi na tehtnico z možnostjo zapletov med posegom. Slednji so redki, so pa v zelo redkih primerih lahko tudi usodni. Kljub nizkemu tveganju za razpok anevrizme se veliko bolnikov odloči za znotrajžilno terapijo, ker je psihološko breme, ki ga prinaša vedenje o prisotnosti anevrizme, pogosto preveliko.
V primerjavi s pionirskimi časi znotrajžilnega zdravljenja anevrizem, ko so bile na voljo zgolj zanke za izključitev anevrizem iz obtoka, je sedaj na voljo precej več različnega materiala, ki omogoča varnejše in učinkovitejše zdravljenje. Prav tako lahko z novimi materiali zdravimo anevrizme, ki v preteklosti niso bile primerne za znotrajžilno zdravljenje. V letu 2023 smo tako opravili več kot 60 posegov, kar je približno 50 % več, kot smo jih opravili leta 2018. Kljub vsemu so se nam čakalne vrste v zadnjih letih zaradi že zgoraj navedenega večjega števila novoodkritih anevrizem in epidemije covida-19 žal povečale. Po epidemiji covida-19 se trudimo, da bi čakalno dobo skrajšali, saj se zavedamo predvsem psihološke obremenitve, ki jo pri posamezniku povzroča vedenje, da ima anevrizmo.
MEHANSKA TROMBEKTOMIJA
Poseg, ki je v zadnjih letih doživel še večji porast števila posegov, je mehanska trombektomija pri možganski kapi. Možganska kap je tretji najpogostejši vzrok smrti v industrijskih državah ter najpomembnejši dejavnik pri nastanku trajne telesne in kognitivne oviranosti. V Sloveniji letno prizadene okrog 4400 ljudi, več kot 2000 jih umre. Po definiciji je to skupek nenadno nastalih nevroloških simptomov in znakov žilnega izvora. Terapevtske možnosti vključujejo intravensko trombolizo z raztapljanjem krvnega strdka z rekombinantnim tkivnim aktivatorjem plazminogena, z mehansko trombektomijo zaprte arterije ali s kombinacijo. Prva pride v poštev, če klinično ugotovimo možgansko kap, a v slikovni diagnostiki, ki sledi, ne najdemo drugih vzrokov, ki lahko posnemajo možgansko kap, velike vratne in znotrajlobanjske arterije pa niso zaprte. Če najdemo zaprto večjo arterijo, pride v poštev mehanska trombektomija – znotrajžilni poseg, s katerim krvni strdek mehansko odstranimo iz zaprte arterije. Poenostavljeno lahko to storimo s sesanjem strdka preko relativno široke cevke oz. katetra, če ta tehnika ni uspešna, pa si poleg sesanja pomagamo še s posebnimi mrežicami (tj. odstranjevalci strdkov), ki so podobne znotrajžilnim opornicam, le da ostanejo pritrjene na žico in jih izvlečemo iz arterije – želimo si, da skupaj z odstranjevalcem strdkov odstranimo tudi strdek. Kadar je zaprta velika arterija in so hkrati izpolnjeni tudi pogoji za intravensko trombolizo, dobi bolnik le-to, potem pa izvedemo še mehansko trombektomijo.
Na našem oddelku se je mehanska trombektomija začela izvajati kmalu po letu 2010, število posegov pa se je podobno kot v svetu povečalo po letu 2015, ko je bilo objavljenih pet velikih študij, ki so potrjevale dobrobit mehanske trombektomije pri izbranih bolnikih z možgansko kapjo. V tem obdobju smo opravljali mehanske trombektomije za področje, ki ga pokriva UKC Maribor. V naslednjih letih so se indikacije za mehanske trombektomije močno razširile in sedaj zajemajo veliko večino bolnikov z možgansko kapjo, ki imajo zaprto veliko vratno ali intrakranialno arterijo. Poleg tega smo se skupaj z Nevrološko kliniko s časom širili in postopoma vse bolj sprejemali bolnike z možgansko kapjo iz severovzhodne Slovenije. To je regija, ki zajema približno tretjino prebivalcev Slovenije. Organiziranost na našem oddelku se je razvijala. Od prostovoljnega opravljanja posegov v začetnih letih smo kasneje v ekipo vključili kolege interventne radiologe. Tako nas je sedaj v ekipi pet, poleg dveh interventnih nevroradiologov še trije interventni radiologi. Takšno sestavo ekipe za mehanske trombektomije ima veliko centrov v Evropi, saj je število posegov povsod v velikem porastu. Od leta 2021 v UKC Maribor nudimo stalno pripravljenost za mehanske trombektomije možganskih arterij za področje UKC Maribor, v praksi pa pokrivamo že večino mehanskih trombektomij za SV Slovenijo. Zaradi zgoraj opisanih razlogov se je število posegov od leta 2017, ko jih je bilo opravljenih 31, močno povečalo (leta 2023 je bilo opravljenih 170 posegov).
MEDNARODNO IZOBRAŽEVANJE KADRA
Plod dobrega dela in sodelovanja na Radiološkem oddelku ter sodelovanja z Nevrološko kliniko je bila tudi organizacija mednarodnega šolanja v decembru 2023 pod okriljem Evropske zveze intervencijske radiologije (CIRSE) na temo Mehanska trombektomija pri možganski kapi. V prihodnosti nas na tem področju čaka še formalna potrditev, da bomo z mehansko trombektomijo pokrivali SV Slovenijo, ob tem pa seveda nadaljnje dobro sodelovanje z Nevrološko kliniko in spremljanje sodobnih trendov ter implementacija v vsakdanjo prakso.
POSTAVITEV ZNOTRAJŽILNIH OPORNIC
Poleg opisanih dveh posegov opravljamo postavitve znotrajžilnih opornic v karotidne arterije. Pri tem posegu praviloma v začetni del notranje karotidne arterije vstavimo znotrajžilno opornico zaradi zožitve arterije. Pri tem dokaj ustaljenem posegu ima poleg izvedbe pomembno vlogo konziliarna obravnava in izbor bolnikov, pri katerih lahko pričakujemo dobrobit posega, ki odtehta tveganje za zaplet pri posegu. Že vrsto let opravimo okrog 90 posegov na leto.
Ob teh posegih vsako leto okrog 10 posegov znotrajžilne ustavitve krvavitve pri obsežnih tumorjih otorinolaringološkega področja, ki jih je kirurško težko obvladovati, znotrajžilno zdravljenje pa je pogosto uspešno in za bolnika ne predstavlja velike obremenitve. Prav tako opravljamo odvzemanje vzorcev tkiva z debelo iglo globoko na vratu in obrazu, ko z ultrazvokom ni mogoč varen poseg in je treba uporabiti CT. Skupaj s skeletnimi radiologi opravljamo tudi zahtevnejše vertebroplastike – to je poseg stabilizacije posedenih vretenc hrbtenice z vbrizganjem cementa preko igle pod kontrolo rentgenskih žarkov. Ta minimalno invaziven poseg lahko bolnikom, ki so že na splošno pogosto v slabem zdravstvenem stanju, odpravi nepokretnost, kar jim lahko pomembno izboljša kakovost življenja.
Kratko predstavitev interventne nevroradiologije bi zaključil s pogledom v prihodnost. Želimo si, da bi imeli pogoje, da bi lahko še naprej sledili svetovnim trendom na tem zahtevnem področju in jih implementirali v vsakdanjo prakso. Prav tako si želimo dobrega sodelovanja z drugimi oddelki, saj to omogoča uspešno vsakodnevno delo in napredek. Vse to pa prinese boljšo zdravstveno oskrbo celotne družbe.
UKC Maribor
