Bolečina v križu v urgentni ambulanti

Bolečina v križu je eden izmed najpogostejših razlogov za obisk urgentne ambulante in jo opredelimo kot vsako bolečino, ki izvira ali je omejena na predel hrbta oz. hrbtenice. V 90 % primerov gre za enostavno bolečino, vzroki za nastanek bolečine v križu pa so lahko tudi življenje ogrožajoči. Glede na trajanje ločimo akutno (< 4 tedne), subakutno (4–12 tednov) in kronično (> 12 tednov) bolečino v križu (1–5).

MEHANIZEM NASTANKA BOLEČINE V KRIŽU

Hrbtenica je del okostja, sestavljena iz 33–34 vretenc. Med vsakima sosednjima vretencema leži medvretenčna ploščica, ki opravlja vlogo stabilizatorja hrbtenice in je sposobna prenašati ogromne obremenitve. Ob robovih vretenc so medvretenčne odprtine, skozi katere iz hrbtenjače izhajajo živčne korenine, ki oživčujejo strukture vzdolž hrbtenice in obe spodnji okončini. S staranjem se zaradi dehidracije medvretenčna ploščica stanjša in izgubi elastične lastnosti. Mehanične sile povzročijo nastanek razpok v vezivnem obroču, skozi katerega se izboči želatinasto jedro medvretenčne ploščice (t. i. diskus hernija), ki lahko stisne živčne korenine, izhajajoče iz hrbtenjače, ter povzroča bolečino in senzorično-motorični izpad vzdolž področja, ki ga živec oživčuje (3, 5).
Dolgoročno kronične spremembe medvretenčne ploščice vodijo v izgubo njene višine, kar dodatno obremeni male sklepe hrbtenice ter vodi v njihovo obrabo in zoženje hrbteničnega kanala, kot tudi odprtin, skozi katere izhajajo živčne korenine (3, 5).

VZROKI ZA BOLEČINO V KRIŽU

Najpogostejša vzroka za enostavno bolečino v križu sta obraba malih sklepov hrbtenice in mišično-vezivna bolečina, ki je vezana na preobremenitev. Pogost vzrok je tudi miofascialni sindrom, ki je posledica prisilnih drž in ponavljajočih se gibov (3–5). V splošni populaciji se pogosto srečujemo z izrazom išias, ki označuje bolečino v križu, ki se širi vzdolž bedrnega živca v eno izmed spodnjih okončin. Najpogostejši vzroki za tovrstno bolečino so zdrs medvretenčne ploščice, zožitev hrbteničnega kanala (spinalna stenoza) in zdrs enega izmed vretenc preko drugega (spondilolisteza) (5). Širše razdelimo vzroke za bolečino v križu na mehanske vzroke, nemehanske vzroke in preneseno bolečino iz drugih organov (Tabela 1).

KLINIČNA SLIKA

Obraba malih sklepov hrbtenice se kaže kot akutna, ostra bolečina v križu, ki se poslabša zlasti pri iztegovanju hrbtenice ali stanju v določenem položaju in ji je pridružen zaščitni krč obhrbteničnih mišic. Mišično-vezivna bolečina je po svojih lastnostih bolj tope narave. Za miofascialni sindrom so značilne prožilne točke, ki ob pritisku sprožijo lokalno ali oddaljeno bolečino po značilnem vzorcu (1–5).
V primeru pojava draženja korenine bedrnega živca (lumboishialgija) je bolečina prisotna zlasti v predelu zadnjice in se širi po zadnji strani stegna navzdol do stopala. Poleg bolečinske simptomatike je pri bolnikih lahko prisotna tudi nevrološka simptomatika, ki se kaže v obliki mravljinčenja vzdolž področja, ki ga oživčuje živec (parestezije), lahko se pojavi odsotnost občutka za dotik (hipestezija), v najhujši obliki pa tudi izpad motorične funkcije (pareza). Bolečina se poslabša pri sedenju, prepogibanju, dvigovanju in bolj napornih aktivnostih (1–5). Kadar pride zaradi različnih vzrokov (najpogosteje zaradi zdrsa medvretenčne ploščice) do stisnjenja dveh ali več živčnih korenin v predelu ledvene hrbtenice, se lahko razvije sindrom konjskega repa ali kavde ekvine, ki se mu poleg bolečine v križu pridruži še nesposobnost kontrole nad mehurjem in zadnjikom, kot tudi odrevenelost v področju zadnjika (1–5). Povsem drug tip bolečine se pojavi pri vnetnih boleznih v hrbtenici (spondiloartritisi). Ta bolečina je hujša zjutraj in se izboljša tekom dneva z gibanjem, povezana pa je tudi z jutranjo okorelostjo (1–5).

NEVAREN POTEK

Možnost nevarnega poteka predstavljajo stanja, kjer je poleg bolečine v križu pridružen še kateri od drugih simptomov oz. znakov: povišana telesna temperatura, mrzlica, bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje, hujšanje, zaprtje vode ali blata, padajoče stopalo, anamneza poškodbe ali nedavne bakterijske okužbe, kolaps, bolečina v prsnem košu ali težko dihanje. V teh primerih mora bolnika pregledati zdravnik (1–6).

PREGLED IN DIAGNOSTIKA V URGENTNI AMBULANTI

Ob obisku urgentne ambulante bo zdravnik ocenil vitalne parametre, pregledal hrbtenico, preveril reflekse na okončinah, občutek za dotik ter morebitne nevrološke izpade in opravil usmerjene teste za oceno nivoja utesnitve živčnih korenin oz. izključitev vnetne bolečine v križu (1–5).
V večini primerov nadaljnja diagnostika ne bo potrebna. V primeru simptomov, ki bi lahko kazali na preneseno bolečino v križu, bo zdravnik opravil dodatne laboratorijske preiskave in obposteljni UZ trebuha. V primeru možnosti RTG diagnostike pa bo ob sumu na travmatski vzrok opravil tudi RTG slikanje hrbtenice (1–5).
V primeru hujših senzoričnih ali motoričnih izpadov, suma na sindrom kavde ekvine, okužbo v predelu hrbtenjače ali zlomov s posledično kompresijo hrbtenjače vas bo zdravnik pod nujno napotil k nevrokirugu oz. ortopedu (6).

ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI

Zdravila izbora za zdravljenje akutne bolečine v križu so zdravila iz skupine nesteroidnih antirevmatikov (NSAR). Uporabljamo diklofenak v maksimalnem dnevnem odmerku 150 mg, ibuprofen v maksimalnem dnevnem odmerku 2400 mg, ketoprofen v maksimalnem dnevnem odmerku 200 mg ali naproksen v največjem dnevnem odmerku 1500 mg. V primeru kontraindikacij za uporabo klasičnih NSAR uporabljamo zdravila iz skupine koksibov (etorikoksib, celekoksib), ki imajo manj neželenih učinkov na prebavni trakt. Za kratek čas lahko za lajšanje bolečinskega spazma predpišemo tudi zdravljenje z nebenzodiazepinskimi miorelaksanti (tizanidin). Dokazi o smiselnosti uporabe enostavnih analgetikov ali opioidov za lajšanje akutne bolečine v križu so nezadostni (2, 6, 7). Zdravljenja kronične bolečine v križu se lotevamo stopenjsko. Za blago bolečino uporabljamo enostavne analgetike, in sicer paracetamol ali metamizol v največjem dnevnem odmerku 4000 mg, razdeljenem na več manjših odmerkov, ki jih lahko kombiniramo z NSAR. Za zdravljenje srednje močne bolečine uporabljamo šibke opioide (tramadol), najpogosteje v fiksni kombinaciji s paracetamolom. Za zdravljenje močne bolečine v križu uporabljamo močne opioide (morfin, fentanil, buprenorfin, oksikodon). V primeru nevropatske bolečine v zdravljenje uvajamo tudi antiepileptike (gabapentin, pregabalin) in zdravila iz skupine tricikličnih antidepresivov (amitriptilin, nortriptilin) ali zaviralcev privzema serotonina in noradrenalina (venlafaksin, duloksetin) (2, 6–8).

KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE

Od konzervativnih ukrepov je pri akutni bolečini v križu ključna čim prejšnja fizična aktivnost in pričetek izvajanja razteznih vaj ter uporaba razbremenilnih položajev. Učinkovite so tudi tople ali hladne obloge, ki jih apliciramo na boleč predel večkrat dnevno za 5–10 minut. Telesna dejavnost izboljša srčno-žilno kondicijo ter izboljša prekrvavitev medvretenčne ploščice in hrustanca. Relativni počitek je potreben le 2–3 dni pri hudih bolečinah v križu (1, 2, 6, 7).
Pri kronični bolečini v križu je potrebno redno izvajanje vaj za krepitev obhrbtenične muskulature, uporabljajo se tudi kinezioterapija, hidrokinezioterapija, manualna masaža in kiropraktika. Z okrepitvijo obhrbtenične muskulature se razbremeni pritisk na medvretenčne ploščice in vretenca ter posredno zmanjša bolečina. Sočasno je pomembna sprememba življenjskega sloga, izguba prekomerne telesne teže, izogibanje daljšemu sedenju ali stoji ter ponavljajočemu se prepogibanju (1, 2, 6).
Od konzervativnih ukrepov se za lajšanje bolečine priporoča tudi uporaba živčne stimulacije preko kože (TENS), ki bolečino zmanjša tako, da z oddajanjem električnih impulzov prekine prenos bolečinskega signala v možgane in stimulira izločanje snovi, ki zavirajo bolečino (2).

OPERATIVNO ZDRAVLJENJE

Večina bolečin v križu ne potrebuje kirurškega zdravljenja. Operativno zdravljenje je potrebno v primeru zdrsa medvretenčne ploščice z motoričnim izpadom, pri nestabilnih zlomih vretenc, vnetjih vretenca in medvretenčne ploščice, zožitvi hrbteničnega kanala, rakastih spremembah vretenca in zasevkih v kosteh oz. drugih stanjih po presoji ortopeda/nevrokirurga (2, 6). Takojšnje operativno zdravljenje je potrebno le v primeru sindroma kavde ekvine, v preostalih primerih je odločitev individualna in zavisi od tega, kako izražena je klinična slika, kaj je vzrok za bolečino v križu in kakšna so pričakovanja bolnika od operacije (2, 6).