Vstop v katerega od družbenih podsistemov pomeni za posameznika določeno korist, hkrati pa prinaša s seboj določene omejitve. Ni enega brez drugega ali, kot pravijo Anglosaksonci, »There`s no such thing as a free lunch«. V zadnjih letih se na primer pogosto govori o zmanjševanju pravice do zasebnosti zaradi učinkovitejšega omejevanja terorizma oziroma kriminala nasploh. Primeri so številni: pregledi potnikov in zbiranje podrobnejših podatkov o njih na letališčih, nadzorovanje javnih prostorov s kamerami, nadzor elektronske pošte ali telefonskih pogovorov. Debate o teh vprašanjih so pogosto kar ostre. Lahko se postavimo na stran zasebnosti ali na stran večje varnosti, dejstvo pa je, da brez tenkočutnega usklajevanja enega z drugim, brez modrega sklepanja kompromisov rezultati ne morejo biti optimalni. Zdravstvena dejavnost je eden od družbenih podsistemov. Vstop v ta sistem pomeni za posameznika večjo verjetnost dobrega zdravja, vendar za ceno zmanjšanja pravice do zasebnosti. Bolniki z duševnimi motnjami v tem pogledu delijo usodo drugih bolnikov, hkrati pa gre pri njih še za določene posebne značilnosti. Zato bom v prvem delu članka navedel nekaj splošnih dilem, v drugem pa se osredotočil na specifične probleme zasebnosti na področju psihiatrije.
OD HIPOKRATA DO DANES
Hipokrat se je rodil okoli leta 460 pred našim štetjem. Danes je verjetno najbolj znan zdravnik antičnega obdobja, pripisujejo mu okoli 60 pisnih del z medicinskega področja. Ko govorimo o zdravniški molčečnosti, je običajna asociacija Hipokratova prisega. V tej med drugim pravi: »... in da bom molčal o vsem, kar bom pri izvrševanju prakse ali tudi izven nje videl ali slišal o življenju in vedenju ljudi in česar ne gre obešati na veliki zvon, ker sem mnenja, da je take reči treba ohraniti zase kot (poklicno) skrivnost«. Zdravniška molčečnost v tem smislu nikakor ni sama sebi namen, ampak predstavlja enega od pogojev za dober odnos z bolnikom in uspešno zdravljenje; ta bo zdravniku zaupal tudi kakšne intimnejše podrobnosti iz svojega življenja, če bo prepričan, da ne bodo zapustile ordinacije.
Najbrž pa ni splošno znano, da zdravniki že dolgo več ne prisegajo na Hipokrata. Ne vem, kdaj se je to opustilo, vsekakor pa pred več kot 35 leti, ko sem sam diplomiral. V besedilu Hipokratove prisege je namreč več načel, ki jih danes ni mogoče izvajati, npr. prepoved opravljanja splava in nekaterih kirurških posegov. Tudi zdravniška molčečnost je bistveno omejena. Zakon danes zavezuje zdravnika, da določene podrobnosti, za katere je izvedel od bolnika oziroma v poteku zdravljenja, v manjšem ali večjem obsegu sporoči sodišču, centru za socialno delo, policiji pa tudi drugemu zdravniku, ki bolnika zdravi. Zato je nesmiselno in zavajajoče, da v nekaterih bolnišnicah obrazec bolnikovega soglasja k sprejemu vsebuje opcijo »nikomur posredovati informacij«.
Zakon o duševnem zdravju je celo uvedel posebno funkcijo – bolnikovega zastopnika, ki ga je treba obvestiti o neprostovoljnem sprejemu bolnika, tudi če bolnik tega ne bi želel. Isti zakon je povzročil še eno zagato. Določa namreč, da bolnik vedno sam določi bližnjo osebo, torej tisto, ki jo je treba obveščati o določenih podrobnostih zdravljenja. Težava se pojavi takrat, ko je bolnik zaradi duševne motnje v pomembnem razkoraku z realnostjo in določi očitno napačno osebo. Imeli smo take primere: bolniki so navedli kot bližnjo osebo takratnega ameriškega predsednika, svojega nasprotnika v pravdi na sodišču in nekajletnega otroka. Sporočanje zasebnih bolnikovih podatkov tem osebam seveda ni bilo primerno, a ga je moral zdravnik zaradi zakonskih določb opraviti. Kljub opozorilom se Ministrstvu za zdravje tudi devet let po sprejemu zakona ni zdelo potrebno popraviti problematične določbe.
Nepoklicane osebe po zakonu nimajo pravice dostopa do podatkov, ki jih zdravnik pridobi v poteku medicinske obravnave. V resničnem življenju pa podatki žal uhajajo tudi takrat, ko ne bi smeli. Eden takih primerov je slaba zvočna izolacija prostorov, tako da čakajoči v predprostoru lahko slišijo pogovor v ambulanti. Razlogi so pogosto finančne narave, včasih pa gre tudi za premajhno angažiranost vodstva zdravstvene organizacije v smeri zagotavljanja zasebnosti.
ZASEBNOST KOT VIDIK BIVANJA V BOLNIŠNICI
Skoraj popolna zasebnost v smislu bivanja je mogoča le v lastnem stanovanju, če človek živi sam (pa še takrat določene službe lahko zakonito vstopijo v stanovanje, seveda pod posebnimi pogoji). Bivanje v ustanovah, vključno z bolnišnico, zasebnost pomembno omeji. Spominjam se, ko sem pred dobrega četrt stoletja med svojim specialističnim izobraževanjem v eni od slovenskih psihiatričnih bolnišnic videl bolniško sobo s 30 posteljami; te so bile postavljene praktično ena poleg druge, tako da vmes ni bilo prostora niti za nočne omarice. Pred uvedbo učinkovitih zdravil v psihiatriji so bile razmere še mnogo hujše. V knjigi Hugha Freemana »A century of psychiatry« (1999) najdemo fotografijo bolniške sobe (dvorane), v kateri je verjetno okoli 100 bolniških postelj (Philadelphia State Hospital, leto 1941). Takih drastičnih situacij danes v našem okolju na srečo ni, kar pa ne pomeni, da smo dosegli optimalno stopnjo zasebnosti. Zaradi finančnih razlogov so enoposteljne bolniške sobe v Sloveniji izjemno redke, zato so bolniki prisiljeni bivati z dotlej povsem neznanimi osebami in se jim prilagajati, kar ni vedno lahko. Pogosta posledica takega sobivanja so lahko pomembne težave s spanjem, saj je nekomu moteče zaprto okno, drugemu odprto, praktično vsem pa smrčanje.
Občasno se poudarja obveznost nošenja bolniških oblačil kot ovira izražanju zasebnosti. Iz povsem praktičnih razlogov (predvsem vzdrževanje potrebne ravni higiene in preprečevanje bolnišničnih okužb) večina bolnišnic vztraja pri bolniških oblačilih. Na področju psihiatrije so želje po individualnih oblačilih izrazitejše in občasno podprte tudi s stališči Ministrstva za zdravje, vendar se zdi, da so vsaj za intenzivne oddelke in za bolnike z dodatnimi telesnimi boleznimi vendarle primernejša bolniška oblačila.
INTENZIVNI ODDELKI PSIHIATRIČNIH BOLNIŠNIC
Tu gre za oddelke, ki jih Zakon o duševnem zdravju imenuje Oddelki pod posebnim nadzorom. Na teh oddelkih se zdravijo zlasti bolniki, ki bi utegnili zaradi bolezenskih razlogov pomembno ogroziti sebe, druge ljudi ali premoženje in zato poleg zdravljenja potrebujejo tudi nadzor. Praktično to pomeni, da mora biti oddelek čim bolj pregleden, vsi prostori na oddelku morajo biti vedno dostopni osebju, na oddelku pa ne smejo biti predmeti, ki bi jih bilo mogoče uporabiti za avto- ali heteroagresivna dejanja. Oken ni mogoče odpirati v običajnem obsegu, vrata so zaklenjena in bolnik oddelka ne more zapustiti brez dogovora. Posebna navodila veljajo za pribor za osebno higieno (škarjice, britvice) pa tudi npr. za električne naprave z žicami. Ti ukrepi so dokaj omejujoči in utegnejo povzročati neugodje tako bolnikom kot tudi medicinskim sestram in zdravstvenim tehnikom, ki jih morajo izvrševati. Na teh oddelkih so posamezni bolniki lahko posebej moteči za ostale (npr. taki z demenco), ker zaradi bolezenske spremenjenosti ne zmorejo razumeti pojasnil in navodil ter npr. stikajo po lastnini drugih bolnikov ali si celo skušajo kak predmet prisvojiti, misleč, da je njihov. Žal se ni vedno mogoče izogniti tem neprijetnim izkušnjam. Osebje se seveda trudi obvladati moteče vedenje, vendar tega ne uspe opraviti prav v vseh primerih. Na oddelku z recimo 14 do 18 bolniki sta v določenih izmenah namreč prisotna le dva tehnika oz. sestri. Zaradi potrebe po varnosti neprijetnih ukrepov ni mogoče odpraviti, zato se trudimo bolnike, takoj ko je to glede na njihovo zdravstveno stanje mogoče, premeščati na oddelke z manj omejujočimi pravili.
BOLNIKI S PSIHOTIČNIMI MOTNJAMI
Psihotične motnje praviloma povzročajo hudo prizadetost stika z realnostjo. Bolniki zato pogosto ne prepoznajo potrebe po zdravljenju, tudi če jim jo vztrajno in potrpežljivo pojasnjujemo. Kadar je njihovo zdravljenje nujno, ker ogrožajo sebe, druge ali premoženje, utegnejo biti sprejeti v bolnišnico brez svojega soglasja. To je izrazit poseg v njihovo zasebnost in poteka po postopku, ki je podrobno določen v Zakonu o duševnem zdravju. Upravičenost takega sprejema vedno presoja posebna sodna komisija, ki ji mora zdravnik posredovati pomembne podatke o bolniku in njegovi bolezni. Zgodi se, da bolnik ne dovoli obveščanja sodne komisije, hkrati pa se ne strinja z zdravljenjem; njegove prepovedi posredovanja informacij v tem primeru ni mogoče upoštevati. Naslednji tak poseg v zasebnost je telesna omejitev bolnika, ki se jo uporabi zaradi takojšnje prekinitve nevarnega vedenja ali omogočanja nujnega zdravljenja, ki ga bolnik odklanja; tudi telesno omejitev opredeljujejo zakonski predpisi. Možni so tudi na videz manj drastični, a kljub temu pomembni zapleti: bolnik utegne zdravniku prepovedati komunikacijo s svojimi sorodniki ali prijatelji. Ker je diagnostika v psihiatriji v največji meri vezana na podatke iz pripovedi bolnika in svojcev (avto- in heteroanamneza), zdravnik v primeru slabega sodelovanja bolnika nujno potrebuje podatke njegovih bližnjih, zato se stiku z njimi ne more odpovedati.
TERAPEVTSKE SKUPINE
Tu gre za posebne oblike psihoterapije ali socioterapije, ki potekajo v različno velikih skupinah. Za lažjo predstavo: pogovor teče recimo v skupini desetih bolnikov in dveh terapevtov. Ker tu ne gre več za individualno komunikacijo med bolnikom in zdravnikom, se lahko zaplete na področju zasebnosti. Zato so v takšno zdravljenje vključeni le bolniki, ki sprejmejo pravilo, da tisto, kar nekdo izreče v skupini, tudi ostane v skupini. Hkrati se ne pričakuje, da bodo bolniki na skupinskem razgovoru razkrivali zelo intimne vsebine, ki bi jih morda spravile v stisko; to lahko še vedno storijo na individualnem razgovoru z zdravnikom ali s psihologom. Bolniki, ki bi kljub temu zaradi strahu pred izgubo zasebnosti le težko sodelovali v skupinskih razgovorih, se v takšne načine zdravljenja praviloma ne vključujejo.
VIZITE
Terapevtske vizite v bolnišnici, torej redni pogovori zdravnika z bolniki, so nekdaj potekali na – za današnje gledanje – zelo nenavaden način. Na začetku svojega izobraževanja sem bil priča viziti, kjer je zdravnik izpraševal bolnika v prisotnosti več zdravnikov, medicinskih sester in drugih zdravstvenih delavcev – skupno je bilo v prostoru gotovo več kot 20 poslušalcev. Kako se je bolnik počutil na taki viziti, lahko le ugibamo. Namen take vizite je seveda didaktičen: mladi zdravniki in medicinske sestre ne bodo dobro spoznali svoje ožje stroke, če ne bodo priča dobro vodenim pogovorom z bolniki. Danes vizita na oddelku, kjer delam, večinoma poteka kot pogovor med zdravnikom in bolnikom, ko v prostoru ni prisoten nihče drug. Verjamem, da je bolnik ob takem pogovoru lahko bolj sproščen in lažje sodeluje. To pa ne razreši dileme v celoti; danes je zaradi večjega poudarka na zagotavljanju bolnikove zasebnosti možnost izkustvenega učenja mladih zdravnikov in sester manjša kot v preteklosti.
ZAKLJUČEK
Človek skuša zadovoljiti svoje potrebe v čim večji meri. Koliko mu to uspe, ni odvisno le od njegovih sposobnosti in zunanjih okoliščin, ampak tudi od odnosov med potrebami samimi. V realnem življenju so si nekatere potrebe med seboj konkurenčne, kar pomeni, da zadovoljevanje ene potrebe ovira zadovoljevanje druge. Če človek potrebuje zdravljenje, vstopi v zdravstveni sistem kot bolnik, ob tem pa mora žrtvovati del svoje zasebnosti. Velikost tega dela je odvisna tudi od urejenosti zdravstvenega sistema in etičnosti strokovnjakov, ki delujejo znotraj njega. Kadar pa gre za zdravljenje duševnih motenj, utegne biti ovira uresničevanju bolnikove zasebnosti še nekoliko večja. Razloga sta zlasti dva in se med seboj deloma prekrivata: kadar gre za zdravljenje bolnikov z različnimi težjimi, zlasti akutnimi duševnimi motnjami, ima prednost potreba po varnosti; preprečiti je treba, da bi bolnik zaradi spremenjenega duševnega stanja pomembno ogrožal sebe, druge ljudi ali premoženje. Predvsem pri bolnikih s psihotičnimi duševnimi motnjami pa je pogosto potrebno nujno ukrepanje tudi, če varnost trenutno ni ogrožena; takrat ima prednost potreba po zdravljenju. Tudi v teh primerih, ko uresničevanje bolnikove zasebnosti ne more biti prva prioriteta, pa na potrebo po zasebnosti ne kaže pozabiti. Njeno zadovoljevanje, čeprav v mejah možnega, naredi obravnavo bolj humano, hkrati pa predstavlja temelj za dober terapevtski odnos.
dr. med. spec. psihiatrije
