Rekonstrukcije v maksilofacialni kirurgiji

Nos ima sredinsko lego na obrazu. Določa nas kot posameznika, pogosto pa izraža tudi našo pripadnost rasni oz. etnični skupini.
Ob prvem stiku si osebe običajno ne zapomnimo po nosu, saj naredijo pomembnejši vtis obleka, gibanje, oči, nasmeh in glas, medtem ko se podrobnosti oblike nosu velikokrat niti ne zavedamo. Kadar nos odstopa od pričakovanega, bodisi v smislu velikosti ali oblike, ali kadar se oblika nosu spremeni – sploh če gre za znano osebo –, pa to vedno opazimo.
Dokazano je bilo, da pri prepoznavanju obrazov ljudje usmerimo pogled v centralni del obraza, torej tudi v nos, ter da nam že dve fiksaciji pogleda v ta predel zadoščata za prepoznavo obraza.1 Lahko torej trdimo, da nas oblika nosu v marsičem določa in da predstavlja eno od najpomembnejših značilnosti posameznika.
Zunanja oblika nosu je posledica kompleksnosti njegove zgradbe. Nos je za človeka pomemben ne le estetsko, ampak predvsem zaradi svoje funkcije. Tega se moramo zavedati tudi ob razmišljanju o možnostih njegove rekonstrukcije. Naj torej nekaj stavkov namenim funkciji in anatomiji nosu.
Ko govorimo o nosni funkciji, težko ločimo nos od obnosnih votlin, ki skupaj tvorijo nosni organ. Ker obravnava nosnega organa kot celote presega okvir tega prispevka, se bom omejil le na opis nosu.
Nos sodeluje pri dihanju. Pri dihanju skozi nos se zrak ogreje, očisti in ovlaži. Zrak se usmeri proti bazi lobanje, kjer je olfaktorni predel s čutnicami in živci, ki v možgane prenašajo vonj.
Prepoznavanje vonja je pomemben varovalni mehanizem, ki nas zaščiti pred nevarnimi snovmi v okolici ali na primer pokvarjeno hrano. Zaznavanje vonja oseb v naši okolici je pomemben socialni element, saj omogoča prepoznavanje znanih oseb, je pa tudi sestavni del prepoznavV maksilofacialni kirurgiji obravnavamo bolezni in stanja, ki zajemajo celotno področje glave in vratu. Glede na to, da se področje dela delno prekriva tudi z zobozdravniki, okulisti, specialisti otorinolaringologije, specialisti onkološke kirurgije in specialisti plastične kirurgije, so lahko bolniki z enakimi diagnozami pogosto obravnavani pri različnih specialistih. Hkrati pri svojem delu vsi med seboj sodelujemo v želji, da bolnik dobi najbolj ustrezno oskrbo. Stanja, pri katerih so v maksilofacialni kirurgiji potrebne rekonstrukcije, so lahko prirojena (npr. razcepi ustnic in neba) ali pridobljena (npr. onkološke bolezni in poškodbe). Namen rekonstrukcij je bolniku povrniti funkcionalni in estetski videz, ki ga je imel pred boleznijo/poškodbo, oziroma vzpostaviti čim bolj normalne estetske in funkcionalne razmere v primeru prirojenih motenj. Rekonstrukcije so lahko primarne, torej ob času, ko je defekt nastal ali sekundarne, torej odložene, ko defekt zapiramo kasneje.
Glede na obseg manjkajočih tkiv se pri rekonstrukcijah odločamo po tako imenovani rekonstrukcijski lestvi. Rekonstrukcijska lestev vsebuje vse kirurške postopke, od najlažjih do najzahtevnejših, ki jih danes uporabljamo. Na dnu lestve so osnovni postopki, kot sta celjenje z granuliranjem ali osnovni šiv rane, in se nato nadaljujejo vse do vrha, kjer tkiva nadomeščamo z mikrovaskularnim prenosom tkiv.
Le redko se lahko rekonstrukcije izvajajo v lokalni anesteziji. V lokalni anesteziji lahko izvajamo manjše lokalne kožne režnje in presadke kože. To je potrebno pri bolnikih, kjer je prišlo do manjka tkiv zaradi poškodbe ali po operaciji kožnega tumorja in poškodbe na tem mestu ne moremo zapreti s primarnim šivom, hkrati pa ne želimo, da se poškodba celi z granuliranjem. V lokalni anesteziji lahko izvajamo tudi tehnike dograjevanja kosti čeljustnic, kar s pridom uporabljamo, kadar pacient potrebuje zobne vsadke, obenem pa za omenjeni poseg primanjkuje kostnine. Do manjka kostnine lahko pride zaradi onkoloških resekcij, poškodb ali zaradi starostne atrofije. Obstaja mnogo načinov dograjevanja kostnine, ki lahko vključujejo uporabo umetne kostnine, uporabo bolnikove lastne kosti, odvzete iz drugega mesta, ali tehniko kostne distrakcije. Zlati standard še vedno predstavlja bolnikova lastna kost, kar pa ima seveda za posledico dodaten kirurški poseg. V kolikor uporabljamo umetno kost, ki je lahko živalskega ali sintetičnega izvora, bolniku ta poseg prihranimo in kljub temu dosegamo relativno predvidljive rezultate. Pri kostni distrakciji prerežemo del kosti čeljustnic in nato oba dela s posebnimi napravami postopno širimo do želenih dimenzij. Postopek je dolgotrajen, ker širjenje poteka počasi, in ko dosežemo želeno dimenzijo, mora ostati naprava na mestu še vsaj tri mesece.
Pred pričetkom mikrovaskularne kirurgije v 80. letih prejšnjega stoletja smo kirurgi pri večjih defektih v področju glave in vratu uporabljali vezane regionalne režnje, kjer se je del tkiv z lastno krvno preskrbo zavrtel okoli žilnega peclja in prenesel na mesto manjkajočih tkiv. Pri tem smo bili omejeni z dosegom tako obrnjenih režnjev kot tudi s tkivi, ki smo jih lahko prenesli. Danes občasno še vedno uporabljamo vezane regionalne režnje, večinoma vezani reženj velike prsne mišice, predvsem pri bolnikih, ki niso kandidati za mikrovaskularni prenos tkiv. To so bodisi bolniki, pri katerih zaradi slabega splošnega stanja želimo operacijo izvesti čim hitreje in čim bolj enostavno, ali bolniki, pri katerih zaradi lokalnih ali sistemskih razmer pričakujemo preveliko možnost zapletov.
Največji izziv v maksilofacialni kirurgiji predstavljajo bolniki, kjer tkiva nadomeščamo z mikrovaskularnim prenosom tkiv. Bodisi gre za defekt tkiv, ki ga zaradi obsežnosti ne moremo nadomestiti z lokalnimi tkivi ali regionalnimi vezanimi režnji oziroma se zavestno odločimo za mikrovaskularno rekonstrukcijo zaradi boljše funkcionalne in estetske rehabilitacije. V poenostavljenem pogledu gre pri mikrovaskularnem prenosu tkiv za odvzem tkiva na enem delu telesa skupaj s pripadajočim žiljem in nato prenos teh tkiv na želeno mesto – tako odvzeto tkivo se imenuje mikrovaskularni reženj. Tam nato arterijo in veni, ki sta del režnja, prišijemo na žilje v bližini defekta. Uspešna vzpostavitev pretoka skozi prenesena tkiva je le prva stopnica proti cilju. Prav tako je pomembna skrb za bolnika na oddelku, predvsem kontrola vitalnosti režnja v prvih treh dneh, ko pride do največ zapletov. Ta del v največji meri opravijo sestre in tehniki na oddelku, ki so se tega prav tako morali priučiti. Mikrovaskularne režnje na oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo v Ljubljani zadnjih 12 let izvajamo sami, pred tem pa smo odlično sodelovali s kolegi iz oddelka za plastično in rekonstruktivno kirurgijo v UKC Ljubljana. Vzpostavitev tima za mikrovaskularne prenose zahteva veliko znanja, časa in volje. Dvanajst let po prihodu primarija Vojka Didanoviča na naš oddelek lahko rečemo, da smo z njegovo pomočjo uspeli vzpostaviti tim, ki v povprečju opravi en mikrovaskularni reženj tedensko in ki se po uspešnosti prenosa lahko primerja z veliko večjimi centri v tujini.
Z mikrovaskularnimi režnji lahko prenašamo kožo s podkožjem, mišico in kožo, kost ali pa kost, kožo in mišice. Zadnji so tako imenovani sestavljeni prosti režnji, ki omogočajo nadomeščanje tkiv po principu enako z enakim. Kostni defekt tako premostimo s kostjo, defekt kože in podkožja pa s prenosom kože in dostikrat tudi mišice. V bližini defekta si na vratu ali obrazu prikažemo ustrezne žile in napravimo mikrovaskularne anastomoze, da ponovno vzpostavimo pretok skozi preneseno tkivo, ki je tako vitalno na novem mestu. Obstaja veliko število mikrovaskularnih režnjev, ki so vsi jasno anatomsko definirani; njihova uporaba je delno odvisna od mesta, na katerega se prenašajo, obsega defekta kot tudi od kirurgovega izbora in izkušenj. Večina mikrovaskularnih režnjev, ki se uporabljajo v predelu glave in vratu, ima premer žilnega peclja 2–3 mm, tako da se žilne anastomoze izvajajo pod veliko povečavo, bodisi z lupami ali z mikroskopom. Kost učvrstimo na planirano mesto s titanijevimi ploščicami in vijaki, mehka tkiva pa všijemo v defekt.
Izbiro režnja nam določajo velikost, oblika in obseg defekta in pa seveda stanje odvzemnega mesta pri bolniku. V kolikor je bolnik že imel operacije ali poškodbe v predelu planiranega odvzemnega mesta režnja, je lahko potek žilja spremenjen ali prekinjen in zato se odločimo za drugo odvzemno mesto. V primeru nadomeščanja le z mehkimi tkivi so glavno vodilo izbora režnja količina tkiv, ki jih potrebujemo. Vedno poskušamo prenesti več tkiv, kot jih potrebujemo, pričakujemo namreč delno atrofijo, poleg tega pa so dostikrat potrebni še manjši popravljalni postopki, kjer prenesena tkiva dodatno preoblikujemo. Ko nam manjka tudi kostnina, imamo možnost, da defekt prekrijemo le z mehkimi tkivi, ki lahko zakrijejo odsotnost kosti, ali pa rekonstruiramo tudi kost. V kolikor mehkih tkiv ne podpremo s kostjo, se z leti bolj povesijo, prav tako po takšnem posegu ni možna zobna rehabilitacija. Glavni režnji, ki jih uporabljamo za rekonstrukcijo kostnih defektov, so reženj mečnice, reženj črevnice, reženj lopatice in podlaktični reženj z delom podlaktnice. Kost, ki jo odvzamemo, lahko tudi režemo na manjše kose in jih zlagamo, kar nam omogoča, da iz ravnih kosti naredimo repliko zavitih kosti obraznega skeleta. V zadnjem desetletju nam uporaba računalniške tehnologije omogoča planiranje kostnih rezov in velikosti posameznih segmentov kosti že v času priprave na operacijo. Tudi na našem oddelku že več kot 7 let planiramo operacije pri bolnikih, ki potrebujejo kostno rekonstrukcijo. S pomočjo slik računalniške tomografije glave in vratu ter odvzemnega mesta, ki jih uvozimo v računalniški program, namenjen planiranju posegov, načrtujemo celoten poseg na ekranu. V primeru, da izvajamo sekundarno rekonstrukcijo, postavljamo kost glede na preostale kosti in tukaj pridejo do izraza kirurgove izkušnje ter tudi umetniški čut. V primeru, da planiramo rekonstrukcijo pri bolniku, kjer bomo zaradi onkoloških razlogov kost odstranili v času operacije, pa v programu prilagajamo kost, ki jo bomo prenesli, dokler ne dosežemo zadovoljivega ujemanja z obstoječim stanjem (sliki 1 in 2).

Slika 1: Posnetek lobanje pacienta z rakom ustne votline, ki zajema tudi kostnino spodnje čeljustnice. Načrtovana je bila odstranitev tumorja skupaj s pripadajočim delom spodnje čeljustnice. Del, ki bo izrezan, je označen vijoličasto.

Slika 2: Slika predstavlja računalniški posnetek mečnice (spodnja polovica slike – vijolično) in spodnje čeljustnice (zgornja polovica slike). Po odstranitvi spodnje čeljustnice v nastali defekt vstavimo mečnico, ki jo s pomočjo rezov oblikujemo tako, da ustreza obliki odstranjene čeljusti. Na mečnici so vidna vodila, ki služijo za vodenje žage med rezi.

Takšna planiranja zahtevajo precej časa, ki ga preživimo kirurgi skupaj z računalniškim tehnikom pred zasloni. Glede na obliko, lego in obsežnost defekta se najprej odločimo, kateri reženj je pri bolniku najprimernejši in s katere bolnikove strani ga bomo odvzeli. Stran odvzema nam določa lego žilnega peclja, ki mora ležati tako, da lahko napravimo mikrovaskularne anastomoze na žile na vratu. Ves čas planiranja se moramo zavedati, da v računalniškem programu lahko naredimo vse, medtem ko v realnosti žilnega peclja ne moremo zvijati v vseh smereh. V programu se izdelajo tudi posebna vodila in celoten model rekonstrukcije, vse skupaj pa se nato s pomočjo 3D-tiskalnikov natisne. Vodila se sterilizirajo in nam med operacijo določajo mesta, kjer režemo kost. Imamo posebna vodila za obrazne kosti in posebna vodila za odvzemno mesto. S pomočjo natisnjenega modela rekonstrukcije pa oblikujemo titanijeve plošče, ki bodo povezale reženj s preostalo kostjo (slika 3).

Slika 3: 3D-print vodil in modela, na podlagi katerega si oblikujemo titanijevo ploščo, ki poveže kosti med seboj.

Ker nam vodila določajo identične kote rezov na obraznih kosteh kot tudi na režnju, se posamezni kosi kosti režnja zložijo v natančno rekonstrukcijo odstranjene kosti (slika 4).

Slika 4: Reženj je oblikovan še na nogi in je pripravljen za prekinitev žil in vstavitev v defekt na čeljusti.

To je zlasti pomembno pri bolnikih, ki imajo še ohranjene zobe, kajti njihov griz mora ostati enak tudi po operaciji. S takšnim predoperativnim planiranjem se skrajša čas operacije, čas, ko reženj ni prekrvavljen, rekonstruirana kost pa je natančno na tistem mestu, kjer smo jo planirali. Tako dosežemo želeni estetski učinek, hkrati je možnost zobne rehabilitacije kasneje lažja. Seveda pa je takšno planiranje drago. Cene računalniških programov, ki omogočajo planiranje, so visoke, treba je imeti ljudi, ki te programe znajo uporabljati in izvajajo planiranja ob pomoči kirurga. Treba je imeti tudi 3D-tiskalnik, ki modele in vodila natisne. Ta strošek se povrne zaradi krajšega časa operacije in manj pooperativnih komplikacij. Takšnega planiranja ne uporabljamo samo v maksilofacialni kirurgiji, temveč tudi v ortopediji, travmatologiji itd. Velike bolnišnice v tujini imajo zato svoje računalniške centre, kjer so zaposleni ljudje, ki skrbijo le za planiranja, saj se tako stroški še dodatno znižajo, pri nas planiranje in izdelavo modelov zaupamo zunanjim izvajalcem, ki po navodilih kirurga opravijo planiranje. Tehnologija 3D-tiskalnikov danes omogoča tudi tiskanje titanijevih plošč, tako da lahko za vsakega bolnika dobimo natančno izdelane ploščice, ki se popolnoma prilegajo tako režnju kot preostalemu obraznemu skeletu. Na tak način se natančnost rekonstrukcije še poveča. Izdelava teh ploščic je draga, zato si pri nas ploščice zvijamo kirurgi po natisnjenih 3D-modelih sami. Celoten potek slikovne diagnostike, planiranja in 3D-tiskanja traja približno 14 dni, tako da ga lahko uporabljamo tako pri primarnih rekonstrukcijah pri onkoloških bolnikih, ki morajo biti čim prej operirani, kot tudi pri sekundarnih rekonstrukcijah. Pri sekundarnih rekonstrukcijah, kjer lahko operacijo odložimo, lahko uporabljamo tudi predpripravo režnjev (prefabrikacija), kjer reženj v dodatnih postopkih pred prenosom preoblikujemo. Veliko je obetala tudi transplantacija obraza, kjer se zaenkrat še iščejo ustrezni in boljši imunosupresivni režimi. V prihodnosti se veliko pričakuje od uporabe matičnih celic in možnosti gojenja različnih tkiv skupaj, kar bi omogočilo rekonstrukcijo brez odvzemnega mesta. Vsi ti postopki, kljub temu da so bili delno klinično že izvedeni, so dolgotrajni in verjetno tudi v bližnji prihodnosti ne bodo uporabni za primarne rekonstrukcije, kjer je čas do operacije omejen.
Rekonstrukcije v področju glave in vratu vključujejo vrsto postopkov. Od tistih enostavnih, ki jih lahko izvajamo v lokalni anesteziji in ambulantno, pa vse do obsežnih mikrovaskularnih rekonstrukcij obraza, ko je bolnik lahko v bolnici tudi mesec dni. Pomembni so vsi postopki – od planiranja do izvedbe in skrbi za bolnika po posegu. Vedno gre za timsko delo, katerega končni cilj je zadovoljen bolnik. V bližnji prihodnosti bo sodobna tehnologija omogočala vse lažje planiranje tudi večjih operativnih posegov. Tehnologija in z njo tudi slikovna diagnostika stalno napredujeta, zato danes niso redkost operacijske dvorane, kjer operirajo roboti, ki jih vodi kirurg, kjer nas med operacijo vodi računalniški sistem, ki nam stalno kaže položaj naših inštrumentov znotraj bolnikovega telesa, in kjer lahko na milimeter natančno preverimo položaj opravljene rekonstrukcije. Na tak način postajajo tudi najbolj zapleteni postopki nekoliko lažji, bolj predvidljivi in imajo manj komplikacij, vendar se tudi cene posegov močno povečajo. V Sloveniji se za plačilo posegov uporabljajo izračuni, starejši kot 30 let, in verjetno sedaj prihaja čas, ko bo treba napraviti nove in se vprašati, kaj si lahko in česa si ne moremo privoščiti.

Slika 5: Reženj se prilega defektu v spodnji čeljusti in je povezan s čeljustnico s titanijevo ploščo. Vidimo natančno prileganje kostnih stikov, ki omogočajo kasnejšo kostno zrast. Sedaj se izvede mikrovaskularna anastomoza žil.

Slika 6: Končni videz stanja v bolnikovih ustih 6 mesecev po operaciji. Bolnik se normalno hrani skozi usta, normalno govori in čaka na zobno rehabilitacijo.