Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Obraz z ustno votlino predstavlja pravo križišče številnih funkcij. Opredelitev obraznih odstopanj od normale, ki predstavljajo objektivno oviro v socialnih stikih, je izredno težka. Drugačnost je individualno pogojena in subjektivno doživljana, njeno zdravljenje je razumljivo s strani posameznika, korekcije pa so samoplačniške in najpogosteje delo plastičnih kirurgov. Z vidika ortognatskega kirurga, ki je ožje specializiran maksilofacialni kirurg, opredeljevanje za korekcije obraza zahteva natančne opredelitve estetskih odstopanj, vendar hkrati tudi vedno v povezavi z odstopanji v normalnih obraznih funkcijah. 3

Ni vedno enostavna pot do skladnega obraza


Obraz je najbolj izpostavljen del človeškega telesa. S svojo mimiko izraža čustva in je najpomembnejši del telesa v nebesednem izražanju. Sodobni čas s tehnološko povezanostjo in poenotenjem ter vedno bolj izraženimi zahtevami po modnem in lepem postavlja ideal popolnosti praktično vsem ljudem in vse manj tolerira drugačnost. Zato je skladen in harmoničen obraz želja posameznika, ki je z razvojem medicinskih kiruških strok postala možna, varna in predvidljiva rešitev in pravica posameznika, da uredi velika odstopanja od normalnih obraznih razmerij. Pogostnost teh napak v Sloveniji ni natančno znana, medtem ko v Združenih državah Amerike ocenjujejo, da 5 odstotkov ljudi, ki imajo nepravilen ugriz (so ortodonski pacienti), potrebujejo tudi kirurško korekcijo zaradi večjih skeletnih odstopanj.
Opredelitev tistih obraznih odstopanj od normale, ki naj bi predstavljala tudi objektivno oviro v socialnih stikih, je izredno težka. Marsikdaj je drugačnost je individualno pogojena in subjektivno doživljana in čeprav je njeno zdravljenje sicer razumljivo s strani posameznika, so te korekcije samoplačniške in najpogosteje delo plastičnih kirurgov. Z vidika ortognatskega kirurga, ki je ožje specializiran maksilofacialni kirurg, opredeljevanje za korekcije obraza zahteva natančne opredelitve estetskih odstopanj, vendar hkrati tudi vedno v povezavi z odstopanji v normalnih obraznih funkcijah. Obraz z ustno votlino predstavlja pravo križišče številnih funkcij. Tu se začne dihalna pot in fiziološko pravilno dihanje v mirovanju je skozi nos pri zaprtih ustih. Ustna votlina celo začenja s prebavo dela hrane in jo pripravlja za proces, ki sledi. Poznan je pravilni vzorec požiranja, ki s pravo funkcijo jezika lahko vpliva na pravilen ali nepravilen razvoj obraznega skeleta. Idealna zobna loka sta določene oblike in skladna, kar pomeni, da v stiku tvorita kontakte čisto vseh zgornjih zob s spodnjimi po določenih pravilih, kar omogoča normalno grizenje hrane. Prav tako pravilen zobni odnos zagotavlja normalno odpiranje ust ter delovanje čeljustnih sklepov. Hkrati skladna ustna votlina predstavlja resonančni prostor pri oblikovanju govora in skupaj s pravilno delujočim jezikom ter pravilnimi stiki zgornjih in spodnjih zob zagotavlja jasen in natančen govor. Pri večjih neskladjih zgornje in spodnje čeljustnice zato pride do motenj normalne funkcije, ki lahko zelo spremenijo kvaliteto življenja in omejujejo socialne stike. Pri preveliki spodnji čeljustnici, ki je najpogostejša ortognatska napaka v Sloveniji, so sprednji spodnji zobje pri zaprtih ustih pred zgornjimi, torej ravno obratno, kot je normalno. Glavni problem te nepravilnosti pa ni estetski, ampak funkcionalni, pacienti namreč ne morejo gristi hrane.
Določanje, katera obrazna odstopanja pomenijo napako, je zelo težavno. Idealnih obrazov ni, pa tudi sodoben čas ima pogosto nasprotujoč odnos do drugačnih. Na eni strani imamo radi drugačnost in raznolikost, po drugi pa nam trg in predvsem moda vsiljujeta željo po uniformiranem in idealnem videzu. Znotraj teh okvirov je diagnosticiranje obraznih napak vedno posledica pacientove želje po spremembi. Diagnosticiranje teh napak vključuje analizo standardiziranih fotografij v različnih položajih glave ter določanje kostnih neskladij. Skeletno analizo delamo na osnovi posebnih rentgenskih posnetkov (telerentgen, ortopan...) in vse pogosteje računalniške tomografije (CT). Zelo pomembna je tudi analiza zob in zobnih odnosov na mavčnih modelih, ki se naredijo na osnovi individualnih odtisov, registracije griza in njihove postavitve, kot je naravna – kar omogoča aparatura, imenovana artikulator, ki posnema funkcijo čeljustnih sklepov. Na tak način želimo opredeliti napako kot tisto spremembo v položaju ali velikosti kosti, ki pogojuje ortognatsko napako. Na primer, enak ugriz zob je lahko posledica bodisi prevelike spodnje čeljusti bodisi premajhne in preveč nazaj pomaknjene zgornje čeljustnice. Poprava bistva napake pa bo zagotovila poleg pravilnega ugriza tudi skladen obraz, zato je načrtovanje samega posega odločilnega pomena. Sodobna ortognatska kirurgija je natančna kirurška metodologija, ki pa brez sodobne ortodontije ne bi bila mogoča. Pred samim kirurškim posegom tako večina pacientov potrebuje ortodontsko predpripravo, kar pomeni, da se zobje uredijo v zobnem loku tako, da bosta ta loka skladna – v pravilnem odnosu po kirurškem posegu. Na tak način se zagotovijo pravilen odnos zob, lepa estetika zob in nasmeha ter pravilne funkcije ustno–obraznega področja. Hkrati pa takšen zobni odnos zagotavlja stabilnost, tj., nespremenljivost doseženega stanja po ortognatskem kirurškem posegu.
Ortognatski kirurški posegi so danes standardizirani posegi z veliko predvidljivostjo in brez velikih zapletov. Bistvo kirurškega posega je popraviti skeletno napako tako da predvsem premikamo zgornjo ali spodnjo čeljustnico ali obe v ustrezen položaj. Pri tem ju lahko zmanšujemo ali povečujemo, simetriziramo in podobno. Seveda morajo kirurški pristopi biti skriti, da ne ustvarjajo motečih brazgotin, zato so večinoma skozi ustno votlino. Za učvrstitev želenih položajev uporabljamo ploščice in vijake iz titana, pogosto potrebujemo tudi presadke kosti pri samem pacientu. Titan je kovina brez magnetizma, zato ga ni treba odstranjevati in pacienti živijo z njim brez kakršnih koli zapletov. Poleg teh najpogostejših posegov uporabljamo tudi sodobnejšo tehnologijo, kot je osteogena distrakcija, tj. tvorba pacientu lastne kosti, ki je posledica nekaterih bioloških in fizikalnih dejstev. Vse skeletne spremebe pa morajo upoštevati tudi spremembe sosednjih struktur, kot je na primer nos, in skeletnim spremembam prilagajati obrazna mehka tkiva, ki skeletu sledijo po določenih pravilih. Neposredno po kirurškem posegu je prisotna oteklina. Glavni problem pacientov po operaciji so zaprta usta ob uživanju tekoče hrane, kar traja 2 tedna kot stroga omejitev, prav tako naslednje 4 tedne še ne smejo gristi čvrste hrane in neomejeno odpirati ust. Kasni zaplet zdravljenja je lahko nenormalno čutenje ustnic in sluznice ustnega preddvora in zob, ki lahko traja več mesecev, praviloma pa ne gre za trajno motnjo. Estetski rezultati so zelo dobri in zadovoljstvo pacientov kljub nekaterim pooperativnim težavam to potrjuje.

Doc. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med.
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirugijo,
Univerzitetni klinični center Ljubljana