Anafilaksija je urgentno stanje

Anafilaksa je klinični sindrom. Gre za življenje ogrožajočo, takojšnjo sistemsko preobčutljivostno reakcijo, ki se pojavlja po ponovnem izpostavljanju specifičnemu antigenu (alergenu), ki je ob predhodnem srečanju z organizmom sprožil nastanek specifičnih IgE protiteles.

ETIOLOGIJA IN PATOFIZIOLOGIJA

Anafilaksa nastane zaradi obilnega sproščanja mediatorjev iz različnih celic (bazofilcev, mastocitov). Poglavitni mediator je histamin. Mediatorji povečajo prepustnost kapilar, povzročajo edem (otekanje) sluznic in krčenje gladkih mišic. Najbolj prizadeti so organi, ki vsebujejo največ mastocitov: koža, dihala, prebavila, srce in ožilje. Mastocite in bazofilce lahko aktivirajo antigeni, ki se vežejo na IgE protitelesa na njihovi površini. Aktivacija je lahko tudi neimunološka preko specifičnih receptorjev ali zaradi fizikalnih značilnosti določene snovi. V tem primeru govorimo o psevdoanafilaksi, klinična slika pa je podobna sliki anafilakse.
Najpogostejši vzroki anafilakse: hrana, zdravila, strupi kožekrilcev, lateks, specifična imunoterapija, aleregološki testi, hormoni, cepiva.
Najpogostejši vzroki psevdoanafilakse: aktivacija komplementa in nastanek anafilatoksinov C3a in C5a (posttransfuzijske reakcije), neposredna degranulacija mastocitov (rentgenska kontrastna sredstva, opiati, splošni anestetiki, dekstran), modulacija metabolizma arahidonske kisline (Aspirin in drugi NSAID), fizikalni dejavniki (anafilaksija med naporom, urtikarija na mraz).

KLINIČNA SLIKA

Simptomi se začno pojavljati nekaj minut po izpostavitvi antigenu, najbolj so izraženi po 30 do 60 minutah in trajajo nekaj ur. Intenziteta je odvisna tudi od količine in načina vstopa antigena v telo. Pri nekaterih bolnikih se 8 do 24 ur po izpostavitvi pojavi ponoven zagon anafilakse, zato je bolnike s hudo obliko kljub uspehu zdravljenja smiselno sprejeti v bolnišnico in opazovati vsaj 24 ur. Klinično sliko glede na izraženost simptomov razdelimo v štiri stopnje. Razdelitev je pomembna, ker različne stopnje različno zdravimo.

I stopnja:
generalizirana urtikarija, srbenje, oslabelost, nemir, tahikardija
II stopnja:
Poleg znakov I stopnje še vsaj dva od naslednjih: Angioedem( otekanje) mehkih tkiv, cmok v grlu, stiskanje v prsih, slabost, bruhanje, driska, bolečina v trebuhu, omotica, tahikardija
III stopnja:
Poleg znakov II stopnje še vsaj dva od naslednjih: Hudo dušenje, piskanje v prsih, , hripavost, zmedenost, tahikardija
IV stopnja
Poleg znakov III stopnje še vsaj dva od naslednjih:
Hipotenzija (znižan krvni tlak), kolaps, izguba zavesti, inkontinenca(uhajanje) vode in blata, cianoza (pomodrelost).

Vzrok smrti med anafilakso je največkrat zadušitev (75%), redkeje je smrt posledica hipotenzije.

ZDRAVLJENJE

Anafilaksa je urgentno stanje, ki zahteva takojšnje in ustrezno zdravljenje.
Adrenalin je izborno zdravilo.Je funkcionalni antagonist histaminu.

• preko adrenergičnih receptorjev α poveča upornost žil in s tem poveča krvni tlak in izboljša pretok skozi venčne(koronarne-srčne) arterije
• preko adrenergičnih receptorjev beta 1 deluje pozitivno inotropno in kronotropno
• preko adrenergičnih beta 2 receptorjev povzroča bronhodilatacijo
• povečuje koncentracijo cAMP v mastocitu in s tem zmanjša sproščanje mediatorjev anafilakse.

Antihistaminiki so kompetitivni antagonisti histamina. Kot monoterapija jih smemo uporabljati le pri akutni urtikariji.
Tekočine: zaradi vazodilatacije in prepustnosti drobnih žil se lahko volumen plazme zmanjša tudi za polovico. Zato je poleg vazokonstriktornega zdravila potrebno dodati še tekočino.
Glukokortikoidi: njihov pomen je manjši – preprečijo ali skrajšajo podaljšane in dvofazne reakcije, predvsem bronhospazme.
Glukagon: če je anafilaksa refraktarna- se slabo odziva na zdravljenje z adrenalinom (bolniki, ki prejemajo blokator beta).
Kisik in beta agoniste dajemo v primeru prizadetosti dihal. Zavedati se moramo, da prizadetost dihal pri anafilaksi ni enako poslabšanju astme in bronhodilatacije ne bomo dosegli brez aplikacije adrenalina.
Na žalost, kljub hitremu prepoznavanju anafilakse in ustrezni terapiji, zdravljenje ni vedno uspešno.
Po epizodi anafilakse je potrebna alergološka diagnostika, da se ugotovi vzrok in prepreči morebitna ponovna epizoda. Pri diagnostiki bo v veliko pomoč zapis o dogodku ( okoliščine, zaužita hrana, zdravila časovni intervali od vnosa antigena do nastopa težav, opis težav in vitalnih parametrov ob tem, zdravila, ki so bila dana v namen zdravljenja anafilakse).
Bolniki naj imajo vedno pri sebi zapis z mnenjem alergologa. Poučeni morajo biti o ukrepih za zmanjšanje tveganja stika z alergenom in o samopomoči.
Opremimo jih s setom za samopomoč ( 2 tableti hitrodelujočega antihistaminika, 64 mg metilprednizolona in glede na vzročni alergen adrenalin v avtoinjektorju ).

UKREPI PRI ANAFILAKSIJI:

I stopnja:

• prekinitev stika z alergenom
• hitrodelujoči antihistaminik 1-2 tableti p.o.
• nadzor vitalnih funkcij
• ko se stanje stabilizira, bilnika lahko odpustimo

II stopnja

• prekinitev stika z alergenom
• hitrodelujoči antihistaminik 1-2 tableti p.o. ali klemastin 1-2 ampuli i.m./i.v.
• adrenalin 0,3 mg i.m.?
• glukokortikoid p.o./i.v. (metilprednizolon 32-64 mg)
• nadzor vitalnih funkcij
• ko se stanje stabilizira bolnika opazujemo še nekaj ur

III stopnja

• prekinitev stika z alergenom
• adrenalin i.m. 0,3-0,5 mg i.m (lahko ponovimo čez 15-20 minut)
• antihistaminik klemastin 1-2 ampuli i.m./i.v.
• intravenski kanal (0,9% NaCl)
• kisik (60–90%)
• inhalacijski agonist beta 2 (salbutamol 3-4 vpihe ponavljamo v 15-20 minutnih presledkih
• glukokortikoid i.v. (metilprednizolon 64-128mg)
• nadzor in vzdrževanje vitalnih funkcij
• sprejem in 24 urno opazovanje v bolnišnici

IV stopnja

• prekinitev stika z alergenom
• adrenalin i.v. ( 1ml 1:10000 ponavljamo v 15-20 minutnih presledkih; v sili lahko 0,5-1ml 1:1000 i.m.
• antihistaminik klemastin 1-2 ampuli i.m./i.v.
• kisik (60–90%)
• intravenski kanal, 1-2 litra koloida (20 ml/kg)
• nadzor in vzdrževanje vitalnih funkcij
• glukokortikoid i.v. (metilprednizolon 128 mg)
• sprejem in 24 urno opazovanje v bolnišnici

SPECIFIČNA IMUNOTERAPIJA

Specifična imunoterapija (SIT) je metoda zdravljenja pri kateri osebi z IgE posredovano alergijsko boleznijo dajemo postopoma naraščujoče odmerke industrijsko pripravljenega vzročnega alergena z namenom zmanjšati simptome, ki so posledica izpostavljanja temu istemu alergenu. To metodo uporabljamo pri bolnikih z alergijskim rinitisom(celoletnim in sezonskim), in bolnikih,ki so po piku kožekrilca utrpeli težjo sistemsko preobčutljivostno reakcijo.O primernosti bolnika za zdravljenje se odloči specialist pulmolog-alergolog.
Pri bolnikih s preobčutljivostjo za inhalacijske alergene (pršica, pelodi trav, dreves, plevelov) imamo na razpolago dve obliki specifične imunoterapije: sublingvalna ( kapljice alergena si bolnik sam daje pod jezik) in subkutana (bolnika cepimo- vbrizgavanje alergena v podkožje). Bolnika zdravimo 3 leta, zdravljenje poteka ambulantno,pod nadzorom specialista alergologa.Bolnik še vedno prejema zdravila ( nosni glukokortikoid redno, tablete antihistaminika in kapljice za oči ob večjih težavah), svetujemo mu izogibanje večjim količinam vzročnega alergena.
Dober učinek SIT je pričakovati, kadar se za to obliko zdravljenja odločimo dovolj zgodaj, pri bolnikih , ki imajo težave v povezavi z enim ali največ dvema inhalacijskima alergenoma. Zdravljenje ocenjujemo kot uspešno, ko ima bolnik pomemebno manj težav oziroma potrebuje manj zdravil. S specifično imunoterapijo zdravimo tudi bolnike, ki so utrpeli težjo reakcijo z dušenjem ali izgubo zavesti po piku kožekrilca. S tem zdravljenjem želimo doseči, da ob naslednjih pikih kožekrilcev bolnik ne bi doživel hude, življenje ogrožajoče reakcije. Bolniki, ki brez zapletov prejemajo imunoterapijo, so v 90% pri imunoterapiji s strupom ose in 75% pri imunoterapiji s strupom čebele za celo življenje zaščiteni pred sistemskimi reakcijami po pikih kožekrilcev. Imunoterapija običajno traja 5 let. Ob morebitnih zapletih se čas zdravljenja podaljša, zdravljenje lahko traja tudi doživljenjsko.Uvodni del zdravljenja zaradi večje možnosti preobčutljivostnih pojavov poteka v bolnišnici, za vse odrasle bolnike v Sloveniji le v bolnišnici Golnik.Vzdrževalni del nadaljujemo ambulantno, v alergološko-pulmoloških ambulantah, ki so za to primerne( zdravnik in medicinsko osebje s posebnimi znanji, ustrezna oprema, bližina enote za intenzivno nego in terapijo).