Zdravljenje z obsevanjem

Pregled eksperimentalnih podatkov in klinične izkušnje iz obdobja zadnjih dvajsetih let sta odpravila s tradicionalnim prepričanjem, da je melanom bolezen, ki je le malo občutljiva na obsevanje. K restavraciji vloge radioterapije v zdravljenju melanoma je doprinesel tudi izjemen razvoj tehnologije: sodobne obsevalne naprave niso le varne temveč tudi izjemno natančne in zmogljive, kar zagotavlja, da je razmerje med učinkovitostjo obsevanja in obsevalno poškodbo tkiv v neposredni bližini obsevanega tumorja čim ugodnejše.
Izhodišči, na katerih dandanes temelji upraba radioterapije v zdravljenju melanoma, sta naslednji:
Radioterapija je najuspešnejša nekirurška metoda zdravljenja melanoma. Po obsevanju ugotavljamo zmanjšanje tumorja v 50 – 85 odstotkih, medtem ko znaša delež popolnih in trajnih odgovorov (tj. izginotje tumorja, ki se na obsevanem mestu več ne pojavi) pri obsevanju lezij, manjših od 1 cm, kar 70–80 odstotkov.
Večina kliničnih in laboratorijskih podatkov, ki se nanašajo na obsevanje melanoma, govori v prid visokih dnevnih odmerkov doze obsevanja, višjih, kot jih uporabljamo pri obsevanju drugih vrst raka. Izjema so možganski zasevki, kjer naj bi bila odvisnost kliničnega odgovora od velikosti odmerka manj verjetna.

KDAJ OBSEVAMO?

Napotitev bolnika na obsevanje je na mestu kadar kirurg tumorja ne more odstraniti v celoti, in kadar je pri patohistološkem pregledu med operacijo odstranjenega tkiva ugotovljenena prisotnost t.i. negodnih napovednih dejavnikov, ki povečujejo verjetnost ponovitve bolezni. V navedenih dveh primerih radioterapija torej dopolnjuje operativno zdravljenje. Radioterapija pa lahko nastopa tudi samostojno oziroma v kombinaciji s kemoterapijo, brez predhodne operacije, pri bolnikih z močno napredovalo boleznijo, ko operacija ni več tehnično izvedljiva ali smiselna kadar bolnik zaradi spremljajočih obolenj ni primeren za operativni poseg v splošni anesteziji ali tega iz različnih drugih razlogov zavrne.
Indikacije za obsevanje pri melanomu lahko strnemo v štiri kategorije:

• Radioterapija kot prvo zdravljenje primarnega tumorja. Kot taka je indicirana le izjemoma, običajno takrat, kadar bi načrtovana kirurška odstranitev tumorja povzročila hujše kozmetske ali funkcionalne okvare. To se dogaja predvsem v primeru nekaterih podvrst melanoma v področju glave in vratu, kot sta obsežen lentigo maligna melanom kože obraza in mukozni melanom, še posebej pri starejših bolnikih. Radioterapija lahko nastopa kot edina sprejemljiva alternativa tudi pri bolnikih, ki iz takšnega ali drugačnega razloga odklonijo predlagani kirurški poseg.
• Radioterapija kot dopolnilno zdravljenje po kirurški odstranitvi primarnega tumorja. Operirano področje (operativno polje z ležiščem tumorja) obsevamo v primerih, kadar kirurg med operacijo ni odstranil vsega tumorskega tkiva, ponovna operacija pa ni več možna, po sicer uspešni kirurški odstranitvi zgodnjih lokalnih ponovitev bolezni ali multiplih recidivnih tumorjev. V to skupino sodijo tudi primeri biološko bolj agresivnih primerkov melanoma, kar ugotavlja patolog pri pregledu med operacijo odstranjenega tkiva: takšne tumorje opredeljuje bodisi širjenje melanomskih celic vzdolž živčnih vlaken (t.i. perinevralna invazija) bodisi prisotnost manjših skupkov tumorskih celic (t.i. satelitov) v bližnji okolici odstranjenega tumorja. V vsakem primeru pa naj bi obsevanje sledilo kirurški odstranitvi že omenjenega mukoznega melanoma in dezmoplastičnega melanoma v področju glave in vratu Navedene indikacije so aktualne predvsem v primeru velikih primarnih tumorjev področja glave in vratu, ki zaradi kozmetskih zadržkov pa tudi zaradi nevarnosti okvare funkcije kirurgu ne dovoljujejo izreza dovolj širokega varnostnega robu okoli samega tumorja.
• Radioterapija kot dopolnilno zdravljenje po kirurški odstranitvi področnih zasevkov. Čeprav drži, da velik del bolnikov z zasevki v področnih bezgavkah v nadaljevanju doživi tudi razsoj bolezni v druge telesne organe, je temeljito zdravljenje področno razširjene bolezni ključnega pomena za kvaliteto bolnikovega življenja. Veliki, razpadajoči recidivni tumorji v pazduhah, dimljah ali na vratu motijo bolnike mnogo bolj kot t.i. zasevki drugje v telesu. Delež ponovitev bolezni v operativnem polju znaša po kirurški odstranitvi zasevkov melanoma v področnih bezgavkah tudi do 50 odstotkov. Sodeč po izkušnjah zniža pooperativno obsevanje ta delež na okoli 10 odstotkov. Verjetnost ponovitve bolezni po operaciji je večja v primeru nepopolne odstranitve bolezni, večjega števila ali velikih (nad tri centimetre) z melanomom preraščenih bezgavk, kadar melanomsko tkivo prerašča bezgavčno ovojnico in vrašča v okolno tkivo, in kadar se zasevki nahajajo v področju obušesnih slinavk ali na vratu. Danes, ko kirurg z metoda biopsije varovalne bezgavke s precejšnjo zanesljivostjo ugotavlja prisotnost mikroskopsko velikih, prostemu očesu ali otipu nezaznavnih skupkov tumorskih celic, je radioterapija kot sicer zelo učinkovit način za uničenje morebiti prisotnih mikroskopsko majhnih tumorskih vključkov izgubila nekdanjo veljavo. V primerih, ko z biopsijo varovalne bezgavke uspemo dokazati prisotnost zasevkov melanoma v področnih bezgavkah, sledi operacija, v nasprotnem dodatno zdravljenje ni potrebno. Zgodi pa se, da bolnik za dodaten kirurški poseg, ki je obsežnejši kot sama biopsija varovalne bezgavke, ni sposoben ali pa, da predlagano operacijo odkloni. V takih primerih mu predlagamo obsevanje, ki uspešno nadomesti operacijo.
• Radioterapija zasevkov. Radioterapija je uveljavljena metoda zdravljenja predvsem kožnih, podkožnih, bezgavčnih, kostnih, možganskih pa tudi vseh drugih vrst zasevkov melanoma, kadar kirurška odstranitev ni možna ali smiselna. Namen te vrste obsevanja, imenujemo ga tudi paliativno, ni podaljšati preživetje ali celo ozdravitev, temveč zmanjšati težave bolnikov, ki jih povzroča bolezen. Tako npr. naj bi paliativno obsevanje neoperabilnih pazdušnih zasevkov ali tistih v dimljah, samo ali v kombinaciji s kemoterapijo, učinkovito zmanjševalo nevarnost nastanka otekline odgovarjajoče okončine in bolečino. Obsevanje možganskih zasevkov skupaj z zdravili iz skupine kortikosteroidov izboljša stanje pri 60-70 odstotkih bolnikov. Uspešno je tudi obsevanje kostnih zasevkov, ki odpravi bolečino pri preko dveh tretjinah primerov.

KAKO OBSEVAMO?

Izbor obsevalne naprave, na kateri bomo bolnika obsevali, je odvisen od lege zasevka in njegove velikosti. Tako večino kostnih in možganskih zasevkov obsevamo z enostavnejšo napravo telekobalt, tumorje na koži s terapevtsko rentgensko napravo, ki tvori manj prodorne žarke, področje vratu, dimelj, pazduh, trebuha in prsnega koša pa z visokozmogljivim in visokoenergijskim linearnim pospeševalnikom. Povsod tam, kjer ni pričakovati razvoja otekline (področje glave in vratu, kožni zasevki), obsevamo z večjimi dnevnimi odmerki doze, kot jih sicer uporabljamo pri obsevanju drugih vrst raka. V drugih primerih (pazduhe, dimlje) je dnevni odmerek doze nižji, vendar še vedno višji, kot običajno. Kadar je namen obsevanja paliativen, so dnevni odmerki doze prav tako višji, celokupna doza obsevanja pa nižja, kot pri pooperativnem obsevanju. V teh primerih se uporabljajo kratki obsevalni režimi, ki v kar najmanjši meri krnijo že tako zmanjšano kvaliteto bolnikovega življenja in hkrati omogočajo, da bolnik preživi čim več časa v krogu svojih bližnjih, stran od bolnišnice.

NEŽELJENI UČINKI

Žal obsevanje ne učinkuje samo na tumor temveč na vsa tkiva, ki so zajeta v obsevalno polje. Kakšni bodo stranski učinki obsevanja je torej odvisno od tega katero področje obsevamo oziroma katere vrste tkiv se nahajajo v neposredni bližini obsevanega tumorja. Pogostnost in stopnjo izraženosti neželjenih učinkov pa narekuje režim obsevanja z velikostjo dnevnega doznega odmerka obsevanja in celokupno dozo, obsevalna tehnika in individualna, genetično pogojena dovzetnost posameznika za obsevalno poškodbo.
Že med obsevanjem se lahko pojavljajo vnetje sluznic (mukozitis), kože (dermatitis), parenhimskih tkiv kot npr. pljuč ali jeter, ter spremembe v sestavi in količini izločene sline oziroma sluzi (t.i. akutni učinki). Te spremembe povzročajo občutek pekočine, ki se lahko stopnjuje do hude bolečine, ob nepravilni negi pa stanje dodatno poslabšajo različne okužbe. Slina in sluzni izločki postanejo gosti in lepljivi, zmanjša se tudi njihova količina. Te spremembe, ki vključujejo tudi spremembe v sestavi, privedejo do izgube baktericidnega in vlažilnega delovanja sline oziroma sluzi ter do sprememb v sestavi lokalne mikroflore in pogostih, še posebej glivičnih, okužb sluznic.
Neželjeni učiniki, ki se razvijejo po koncu obsevanja (imenovani tudi kasne ali kronične okvare), lahko tudi mesece ali leta pozneje, so posledica z obsevanjem spodbujenega razraščanja vezivnega tkiva. Koža lahko postane tanjša, njena pigmentacija spremenljiva, podkožje očvrsti. Podobne spremembe so opazne tudi na sluznicah obsevanega področja. Delovanje sluznih in drugih žlez ter slinavk je spremenjeno in kot tako vir številnih nevšečnosti, s katerimi se srečuje bolnik. Za razliko od akutnih neželjenih učinkov, ki po koncu zdravljenja izvenijo, pa so kronične okvare tkiv nepopravljive in z leti lahko še napredujejo.