Čakanje v čakalni vrsti je neprijetno, posebej ko dvomimo, ali gre za resno bolezen ali ne, ali bo potreben operativen poseg ali ne, ali bo treba spremeniti življenjski slog ... in podobne neprijetne dileme. Tisti trenutek si mogoče bolj želimo čim prejšnjega odgovora ali odločitve kot pa razmisleka, ali bo storitev odlična, kakovostna. In to za vse! To nam mora zagotavljati sistem. Že veliki mojstri antike so trdili, da kakovost ni dejanje, ampak navada, torej nekaj trajnega, kar se dogaja iz dneva v dan. Če kakovostno delamo stalno, je to lahko navada. Če pa se želimo potruditi le za svojce, izbrance ali občasno, naredimo celo kakšno napako več kot pa manj. In se zalomi. Mogoče v tem grmu tiči odgovor, da se pri domačih »vedno zalomi«, pa naj bo to družinski član ali sodelavec. Se morda zalomi zato, ker nismo delali kot običajno in smo želeli narediti bolje, pa pri tem prezrli naravne zmožnosti pacienta, metodo ali celo sebe kot terapevta? Če delamo pri vsakem pacientu kot pri izbrancu ali svojcu, bomo naučeni in izkušeni v vsakdanjem kakovostnem delu ter bo pacientov, kjer se »vedno zalomi«, manj oziroma enako kot pri vseh.
ZAKON O KAKOVOSTI
In zakaj se ne moremo kar nasloniti na osebnostne lastnosti zaposlenih v zdravstvu? Zakaj je nujno vzpostaviti sistem kakovosti? Seveda je večina zaposlenih v zdravstvu izbrala svoje poklice iz notranje potrebe ali želje pomagati sočloveku v najširšem smislu. Spoštovana in cenjena vrednota, ki pa trči ob navadno biološke danosti človeka, da je zmotljiv. Ljudje nismo roboti, nismo narejeni enako – kljub biološki osnovi enakosti. Smo zmotljivi. Ne gre za namen ali za načrtno napako, ki jo lahko naredimo. Običajno gre samo za nepozornost, lahko hitrost, nenatančnost, nezbranost ali kaj podobnega. Lahko smo zjutraj imeli težave doma, mogoče z avtom, zamujali zaradi prometa ali imeli kakšen drug neželen dogodek. Lahko smo samo spregledali napis, zamenjali črko ali številko. Ko prepoznamo star rek, da je motiti se človeško, ga moramo ponotranjiti. Vsi smo zmotljivi. Le da bo kuhar lahko svoj izdelek zavrgel in začel kuhati novega. V zdravstvu pa tako ne gre. Zaplet je treba rešiti, popraviti škodo in poskrbeti, da se pacient vrne v svoj vsakdan s čim manj oz. najbolje brez posledic. Potreba po sistematskem pristopu k upravljanju kakovosti v zdravstvu je nujna in jo mora zagotoviti država. In tu se kaže majhen del reforme. Zaključena je javna razprava novega oziroma prvega Zakona o kakovosti v zdravstvu, ki naj bi bil vložen v parlamentarno obravnavo to jesen in zaživel v naslednjem letu.
Vendar, ko se zaplet ali napaka zgodi, zgodba ni končana. Obsojeni smo, da bomo prej ko slej ponovili enako napako, če ne bomo nečesa v procesu spremenili. Če bo vse ostalo enako, se bo napaka prej ko slej ponovila, lahko v še bolj nesrečni obliki za pacienta. Vsaka napaka je priložnost za izboljšavo. Če spremenimo proces dela tako, da postavimo opozorilnik (kazalnik kakovosti), ali ga spremenimo tako, da do enake napake ne bo prišlo, potem smo pridobili izkušnjo. In s to izkušnjo smo postali varnejši za pacienta in kakovostnejši v končnih rezultatih. Vsaka izkušnja nam pomaga rasti in navdihuje ustvarjalnost. A do izkušnje ne pridemo, če ne ustvarimo sistema, da ne bi ponovno prišlo do enakih napak. Pacienti na primer želijo k izkušenemu kirurgu, h kirurgu, ki prepoznava napake in ustvarja sistem, da se te napake ne bi več ponovile. Ustvarjanje sistema omogoča tudi preprečevanje napak manj izkušenim sodelavcem in varnejše okolje za vse paciente.
SISTEM KOREKCIJ NAPAK
Naša zmotljivost nam je vrojena. Nezmotljivega človeka ni. Enostavno ločevanje, kaj je desno in kaj je levo, je včasih težka odločitev, lahko tudi napačna. In koliko izvidov se napiše, v katerih je zapis, da gre za poškodbo ali bolezen na napačni strani, namesto na desni na levi ali obratno. Če se ponovno ne preveri ali ustvari sistem, kako preprečiti zamenjavo strani, se lahko zgodi napaka. Enostavno se s soglasjem pacienta pred posegom označi stran posega s puščico, napisano na kožo. Ko je pacient anesteziran, je popolnoma jasno, katera stran je tista, ki potrebuje poseg. In v primeru napake (lahko tipkarske) v izvidu je jasno in nedvomno, katero stran je treba operirati. Enostaven dodatek v procesu, ki postane navada in tako preprečuje tragikomične napake. Če razumemo to našo »genetsko pomanjkljivost«, lahko trdim, da idealnega zdravstva, to je zdravstva brez napak, ne moremo imeti. V zdravstvu delamo ljudje, ki smo zmotljivi, enako kot vsi ostali, ki smo včasih odsotni, ki včasih zamenjamo levo in desno stran. V bistvu idealnega zdravstva ni, če bi naj bilo idealno tisto brez napak. Zato je nujno graditi zdravstvo s sistemom korekcij napak in sistemom izboljšav ter dvigovati kulturo razumevanja tega fenomena. Z visoko kulturo v urejenem sistemu kakovosti in varnosti se lahko zgolj približamo idealnemu zdravstvu. Star latinski pregovor pravi, da se je motiti človeško. Kasneje v srednjem veku so mu dodali še, da je odpuščanje božje. Odpustiti nekomu, ki je storil napako, običajno bolj nagradi žrtev napake, saj pokaže svojo veličino in širino. Dodali pa so tudi, da je ponavljati napako hudičevo dejanje. In ker smo zgolj ljudje, ki so nam napake vrojene, je nujno imeti sistem, kako bi napake preprečevali, da ne bi delali hudičevih dejanj.
Pred več kot četrt stoletja je James Reason napisal knjigo Človeška napaka (Human Error). Avtor je raziskoval vzroke, zakaj se ljudje zmotimo, zakaj prihaja pri delu in v življenju do napak. Vzpostavil je model švicarskega sira. Model na zelo slikovit način prikazuje rezine sira, ki delujejo kot nekakšne pregrade, imajo pa tudi več lukenj. Če se v nekem trenutku luknje na vseh rezinah poravnajo, se lahko zgodi nesreča. V tistem trenutku ni več pregrad, luknje se postavijo v vrsto in odpre se prehod. Analiza je bila narejena predvsem na podlagi dela v letalstvu, ki ima nedvomno najboljši sistem varnosti v vseh človekovih aktivnostih. Če se najde neka napaka na enem tipu letala ali v nekem delu procesa komunikacije, se korigirajo napake v vseh letalih istega tipa. Vsa letala iste znamke se prizemljijo, dokler se napake na vseh letalih ne odpravijo. Piloti imajo debele priročnike, kako ravnati, če se pojavi izredno stanje. Kaj pa, če se na primer nekje na svetu zgodi, da se amputira napačna noga, ker je nekdo zamenjal levo in desno stran? V zdravstvu nimamo sistemov, ki bi delovali na enakem principu. Najboljši poskus vzpostavitve takšnega sistema je aktivnost Svetovne zdravstvene organizacije, ki je v akciji »Varna kirurgija rešuje življenja« uvedla kontrolni vprašalnik pred operativnim posegom. Vprašalnik je trodelen, sestavljen iz dela pred začetkom anestezije, pred incizijo in preden pacient zapusti operacijske prostore. Narejena je bila študija v osmih bolnišnicah v različnih državah sveta. Vzpostavitev vprašalnika je v vseh bolnišnicah zmanjšala stopnje zapletov in smrtnost za več kot tretjino, tudi v bolnišnicah razvitega sveta (New York, London, Toronto).
KULTURA POROČANJA NAPAK
Vzpostavitev sistema je pomembna tudi zaradi krepitve kulture varnosti. Napake, ki se dogajajo, so praktično vedno sistemske, torej preprečljive. Napačno dajanje zdravil, na primer, se lahko prepreči s sistemom dvojne kontrole pri pripravi zdravil, kot tudi pred aplikacijo zdravila pacientu. Če vzpostavimo takšne sisteme, je možnost napake zmanjšana na minimum. Z analizami vzrokov napak v delovnem okolju krepimo kulturo poročanja in posledičnega razumevanja, da lahko samo s sistemskimi spremembami procesov naredimo okolje bolnišnice varnejše. Zelo majhen delež, skoraj ničen, je delež napak, ki se zgodijo kot namerne. Zato je osebno obsojanje in iskanje krivca neproduktivno, saj s tem izgubljamo zaupanje sodelavcev. Nihče si ne želi biti obsojan, saj je že samo zavedanje, da je šlo nekaj narobe, velik pritisk, ki ga moramo nositi. S takšnim principom postane delovno okolje ozaveščeno ter zato prej in lažje sporoča napake ali celo možnost, da bi do napake lahko prišlo. S korekcijo procesov se lahko izognemo naslednji napaki in sledimo staremu latinskemu pregovoru, da je ponavljanje istih napak hudičevo delo. Za popravljanje procesov, izboljšanje varnosti in boljše rezultate pa potrebujemo spremembo. Spreminjanje je najtežja aktivnost, ki nas čaka pri izboljševanju svojega okolja v varnejše. Če se v delovnem okolju ne uvajajo spremembe, potem se bo napaka prej ko slej ponovila. Lahko celo v hujši obliki. In brez uvajanja sprememb ni mogoče delati bolje. Pogosto se sliši od kakšnega vodje, da tako delajo že desetletja in da je popolnoma v redu. Brez premisleka in spremembe ne more biti bolje – in tak vodja je prej cokla v izboljševanju varnega okolja.
DINAMIČNOST IN STALNOST SPREMEMB
Spreminjanje in bistveno izboljševanje nista enostavna. Dojemljivo okolje bo uvajalo spremembe s konsenzom in hitro. V nekaterih okoljih pa ne bo šlo. Lahko, da bodo imeli sodelavci ideje, kako bi bilo treba spremeniti procese, da bi jih izboljšali. Za spreminjanje pa so ideje premalo, veliko premalo. Brez akcije, pozitivnih aktivnosti, ki vodijo do spremembe, le-te ne bo. Če stanje brez akcije traja predolgo, lahko sodelavci, ki so želeli biti aktivni, popustijo in se počasi pogreznejo v pasivno večino. V razvitih okoljih, kjer se kakovost in varnost živi vsak dan, imajo še eno prednost. Z rednim spremljanjem rezultatov lastnega dela lahko zaznajo težavo, še preden se zgodi nesreča. S tem se lahko spreminjajo na podlagi dokazov, kar je osnovni princip medicine, ki danes temelji na dokazih.
Ena od aktivnosti, ki zagotavljajo dinamičnost in stalnost sprememb, je Demingov krog izboljševanja procesov. Ne gre samo za izboljševanje procesov varnosti in kakovosti, ampak tudi občih procesov – v tej metodi se zrcali osnovna logika človeškega razmišljanja. V štirih korakih govori o načrtovanju kot prvem koraku, izvedbi kot drugem koraku, preverjanju kot tretjem in ukrepanju kot zadnjem. Običajno se v našem kulturnem okolju hitro odločimo, da bi nekaj spremljali, torej naredimo prvi korak planiranja in drugi korak izvedbe. Nekaj več težav imamo pri analiziranju merjenj, saj se v mnogih okoljih zadovoljijo že s tem, da nekaj samo zbirajo ali merijo, ne da bi analizirali rezultate. Tretji korak preverjanja rezultatov je težji, četrti korak pa je v več okoljih že prevelik. Če so že zbrani podatki, so redko analizirani, še redkeje pa se na podlagi podatkov dogajajo spremembe.
Spreminjanje je težko, a vsem nam je jasno, da je potrebno.
