Uporaba bioloških zdravil v dermatologiji

Izraz »biološka« se nanaša na zdravila, ki jih pridobimo iz živih organizmov in vsebujejo učinkovine biološkega izvora (človeškega, živalskega ali mikrobiološkega). Razvoj sodobnih bioloških zdravil (BZ) sega v petdeseta leta prejšnjega stoletja, ko je bilo z odkritjem tehnologije rekombinantne DNK omogočeno pridobivanje rekombinantnih beljakovin. Po odobritvi prvega BZ, rekombinantnega človeškega inzulina, leta 1982 je sledil hiter razvoj novih bioloških učinkovin. Danes s sodobnimi BZ zdravimo številne imunsko pogojene vnetne bolezni, kot so kronične vnetne bolezni, kožne bolezni, avtoimune bolezni, bolezni srčno-žilnega sistema in dihal, motnje rasti, presnovne bolezni, multipla skleroza in druge.
Od leta 2001, ko je bilo pri zdravljenju luskavice uporabljeno prvo BZ, infliksimab, je nenehen razvoj novih BZ omogočil učinkovito zdravljenje tako luskavice kot številnih drugih kožnih bolezni.
BZ delujejo protivnetno z vezavo na citokine, posrednike vnetja, ki se pri kronični bolezni proizvajajo v preveliki količini in sprožajo iztirjen imunski odgovor, s tem pa povzročajo nastanek in vzdrževanje kožnih sprememb. BZ so večinoma monoklonska protitelesa, majhne proteinske molekule, ki z vezavo na specifične citokine zavirajo njihovo delovanje in s tem nastanek kožnih sprememb. Izboljšanje simptomov je običajno zelo hitro. V medijih pogosto zasledimo tudi izraz podobno ali generično biološko zdravilo. Gre za biološko zdravilo, ki je podobno originalnemu oz. referenčnemu zdravilu in med njima ni pomembnih razlik v smislu varnosti, učinkovitosti in kakovosti. Aktivna učinkovina je pri obeh zdravilih enaka, med zdravili pa obstajajo manjše, nepomembne razlike zaradi zapletene zgradbe in metode proizvajanja. Referenčno biološko zdravilo lahko zato varno zamenjamo za biološko podobno zdravilo.

OBSEŽNOST IN STOPNJA KOŽNE BOLEZNI

BZ v dermatologiji predpisujemo za zdravljenje kroničnih imunsko pogojenih bolezni kože, kot so luskavica, atopijski dermatitis, supurativni hidradenitis, urtikarija in navadni pemfigus. Zdravljenje z BZ je prilagojeno vsakemu posamezniku in je odvisno od aktivnosti bolezni, vpliva bolezni na kvaliteto življenja ter pridruženih bolezni. Aktivnost bolezni dermatologi ocenimo s pomočjo različnih indeksov, ki nam pomagajo opredeliti stopnjo resnosti kožne bolezni. Obsežnost in stopnja kožne bolezni, ki je lahko blaga ali zmerna do huda, imata bistven pomen pri izboru zdravljenja. Pri luskavici navadno določamo velikost površine prizadete kože (BSA, iz ang. Body Surface Area) ali pa resnost luskavice ocenimo z indeksom PASI (iz ang. Psoriasis Area and Severity Index), pri katerem poleg velikosti površine ocenjujemo rdečino, zadebeljenost in luščenje prizadete kože. O blagi luskavici govorimo, če so indeksi PASI, BSA in DLQI pod 10. Pri zmerni do hudi luskavici so omenjeni indeksi večji od 10. Aktivnost atopijskega dermatitisa praviloma določamo z indeksom EASI (iz ang. Eczema Area and Severity Index), pri katerem poleg obsega prizadete kože ocenjujemo tudi stopnjo vnetja kože; aktivnost supurativnega hidradenitisa HS pa po lestvici Hurley ali HS-PGA, kjer ocenjujemo obsežnost vnetnih sprememb. Indeks aktivnosti kronične urtikarije UAS7 (iz ang. Urticaria Activity Score; UAS) ocenjuje srbež in število koprivk v enem tednu. Klinična izraženost kožne bolezni ni vedno zanesljiv napovednik vpliva bolezni na kvaliteto življenja. Posebna klinična stanja, kot so prizadetost obraza in rok, huda prizadetost nohtov ali anogenitalnega področja ali hud srbež, lahko zelo poslabšajo kvaliteto bolnikovega življenja. Z indeksom dermatološke kakovosti življenja (DLQI, iz ang. Dermatology Life Quality Index) lahko opredelimo vpliv kožne bolezni na kakovost bolnikovega življenja, ki je lahko zanemarljiv do zelo obremenjujoč.
Dermatolog bo predpisal BZ ali podobno BZ pri zmerni do hudi obliki bolezni, kadar bolezni ni mogoče obvladati s standardnimi sistemskimi zdravili ali bolnik takšnega zdravljenja ne prenaša oziroma ga ne sme dobivati zaradi drugih bolezni in se s tovrstnim zdravljenjem strinja. Za zdravljenje z BZ praviloma niso primerni bolniki s sočasnimi rakavimi obolenji, hudim srčnim popuščanjem ali spremljajočimi okužbami. Pred uvedbo zdravljenja BZ bo dermatolog bolnika napotil na laboratorijske preiskave in rentgensko slikanje pljuč z namenom izključitve drugih resnih obolenj. Bolnikom je pred uvedbo biološkega zdravila treba izključiti tuberkulozo ter okužbo z virusom hepatitisa B in C. Pred uvedbo zdravljenja svetujemo cepljenje proti hepatitisu B, virusu varičela zoster, pnevmokoku in pri mlajših bolnicah proti HPV. Med zdravljenjem svetujemo vsem bolnikom sezonsko cepljenje proti gripi. Bolnik pred uvedbo zdravljenja prejme vse pomembne informacije o zdravljenju z BZ. Nekatera zdravila si bolniki vbrizgajo v podkožje ali jih dobivajo v obliki infuzije v bolnišnici. BZ, ki se vbrizgajo v podkožje, si bolniki lahko vbrizgajo doma sami ali pa jim pomagajo podučeni svojci ali patronažna sestra. Načini odmerjanja in intervali se med zdravili razlikujejo. Za zdravljenje luskavice so pri nas trenutno na voljo zaviralci dejavnika tumorske nekroze alfa TNF-α (adalimumab, infliksimab, etanercept, certolizumab), zaviralec interlevkina IL-12 in IL-23 (ustekinumab), zaviralci IL-17 (sekukinumab, iksekinumab, bimekizumab) in zaviralci IL-23 (guselkumab, risankizumab); za zdravljenje atopijskega dermatitisa zaviralec IL-4 in IL-13 (dupilumab); za zdravljenje kronične urtikarije zaviralec imunoglobulina E (IgE) (omalizumab); za hidradenitis suppurativa pa adalimumab.
Odvisno od zdravila se injekcije aplicirajo enkrat mesečno do štirikrat letno. Pomembno je, da bolnik natančno upošteva navodila dermatologa ter si zdravilo injicira v predpisanem odmerku in predpisanem časovnem razmiku. Zdravljenje z BZ mora nadzorovati dermatolog z rednim spremljanjem laboratorijskih kazalcev. Uspešnost sistemskega zdravljenja ocenimo po začetnem obdobju zdravljenja, ki traja 16–24 tednov. Če je odziv na zdravljenje s sistemskim zdravilom zadovoljiv, z zdravljenjem nadaljujemo, v primeru neuspešnega zdravljenja pa je treba zdravljenje spremeniti.

UKREPI OB RESNIH OKUŽBAH

Pri bolnikih, ki prejemajo biološka zdravila, obstaja večje tveganje za razvoj resnih okužb. Med zdravljenjem moramo biti pozorni na pojav nejasnih kliničnih znakov, kot so povišana telesna temperatura, znojenje, hujšanje, kašelj in glavobol. Pri dolgotrajnem zdravljenju je morebitna večja pojavnost malignih obolenj, zato vsem bolnikom svetujemo sodelovanje v nacionalnih presejalnih programih in redno samopregledovanje kožnih znamenj.
BZ so relativno varna, imajo malo neželenih učinkov in so zelo učinkovita. Zdravljenje z biološkimi zdravili znatno izboljša kakovost življenja. Pomembno je, da bolnik upošteva navodila dermatologa in sodeluje v procesu zdravljenja. Pri zdravljenju je poleg farmakološkega zdravljenja bistvenega pomena, da bolnik pozna značilnosti bolezni in dejavnike, ki vplivajo na poslabšanje bolezni. Pomembni so tudi zdrav življenjski slog, zdrav način prehranjevanja, redna telesna aktivnost in vzdrževanje primerne telesne teže. Svetuje se omejitev pitja alkohola in opustitev kajenja. Bolniki velikokrat potrebujejo tudi čustveno in psihično podporo s strani zdravstvenih delavcev in okolice. Vsekakor biološka zdravila predstavljajo velik napredek pri zdravljenju kožnih bolezni. Z nenehnim razvojem zdravil je pričakovati, da bo na trgu več podobnih zdravil.