Kakovost v zdravstvu in obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom

Kakovost v zdravstvu razumemo kot lastnost zdravstvene oskrbe, ki omogoča presojanje, ali je določena oskrba dosegla zastavljeni cilj. Ta izraz vključuje pogoje, v katerih se oskrba nudi, način izvajanja storitev, sporazumevanje s pacientom, izvajanje diagnostično-terapevtskih posegov, zdravljenje, zdravstveno nego, zdravstveno-vzgojno delo ter poučevanje pacienta o postopkih in zdravem načinu življenja (1). Kakovost in varnost v zdravstvu sta pravici pacientov ter rezultat dela zdravstvenih delavcev, ostalih zaposlenih v zdravstvu in upravljavcev sistema zdravstvenega varstva (2).
Za varnost in kakovost zdravstvene obravnave je poleg ostalih področij nujno tudi obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom. Do njih pride zaradi zdravstvene oskrbe ali zdravljenja v bolnišnicah, drugih zdravstvenih ustanovah, domovih za ostarele ali na bolnikovem domu (3). Za zagotavljanje visoke ravni kakovosti in higiene je ključno izvajanje različnih ukrepov in postopkov nadzora.
Prostor, v katerem se opravlja zdravstvena dejavnost, mora izpolnjevati naslednje zahteve:

• sanitarno-higienske,
• gradnja in opremljenost morata biti skladna s predpisi, ki urejajo graditev objektov in varstvo pri delu,
• imeti ustrezno prezračevanje, ogrevanje in osvetlitev,
• imeti prostore, ki ustrezajo zahtevam oziroma naravi posamezne vrste zdravstvene dejavnosti oziroma zdravstvenih storitev, ki se opravljajo v okviru posamezne vrste zdravstvene dejavnosti.

Oprema, ki se uporablja pri opravljanju zdravstvene dejavnosti, mora izpolnjevati naslednje zahteve:

• sanitarno-higienske,
• strokovno-tehnične, ki ustrezajo zahtevam oziroma naravi posamezne vrste zdravstvene dejavnosti oziroma zdravstvenih storitev, ki se opravljajo v okviru posamezne vrste zdravstvene dejavnosti (4).

NACIONALNA KOMISIJA

V letu 2003 je bila na Ministrstvu za zdravje (MZ) imenovana Nacionalna komisija za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (NAKOBO) z namenom določanja politike preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (okužb, povezanih z zdravstvom), načrtovanja ukrepov in merjenja učinkovitosti na tem področju ter mednarodnih povezav (5). Na podlagi Zakona o nalezljivih boleznih (Uradni list RS št. 33/2006 z vsemi nadaljnjimi spremembami) (6), Pravilnika o pogojih za pripravo in izvajanje programa preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb (Uradni list RS št. 74/99, 92/06 in 10/11) (7) ter Strokovnih podlag in smernic za obvladovanje in preprečevanje okužb, ki so povezane z zdravstvom oziroma zdravstveno oskrbo (MZ RS, 2009) (8), mora vsaka fizična ali pravna oseba, ki opravlja zdravstveno dejavnost, pripraviti in izvajati Program preprečevanja in obvladovanja bolnišničnih okužb. Zakon predvideva tudi komisijo za obvladovanje bolnišničnih okužb (KOBO), ki jo sestavljajo ZOBO (zdravnik za obvladovanje bolnišničnih okužb), SOBO (sestra za obvladovanje bolnišničnih okužb) s podiplomskim tečajem iz bolnišnične higiene ter ostali strokovnjaki, epidemiolog, zdravnik mikrobiolog, infektolog, farmacevt in kirurg oziroma zdravnik druge specialnosti, ki pa jih je na primarnem nivoju zdravstvenega varstva težko vključiti. Kot smo omenili, se okužbe ne pojavljajo samo v bolnišničnem okolju, zato je smiselno, da se KOBO preimenuje v »komisija za obvladovanje okužb, povezanih z zdravstvom« (KOOPZ), ki se strokovno vključuje v postopke opazovanja, svetovanja in izobraževanja ter nadzora na področju:

• zagotavljanja ustrezne opremljenosti delovnih mest z opremo in pripomočki za vzdrževanje ustrezne higiene, čiščenja in razkuževanja,
• ravnanja z odpadki,
• zagotavljanja ustreznosti vode,
• sterilizacije medicinske opreme in instrumentov,
• pojava epidemioloških situacij.

V zdravstvenih ustanovah je za zagotavljanje visoke ravni kakovosti in higiene ključno izvajanje različnih ukrepov in postopkov nadzora. V nadaljevanju na kratko predstavljamo pomembne elemente teh postopkov.

HIGIENA ROK IN OSEBNA ZAŠČITNA SREDSTVA

Roke so ena od glavnih poti prenosa mikroorganizmov pri zdravstveni oskrbi. Higiena rok velja kot preprosta intervencija, vendar je ključni dejavnik pri preprečevanju bolnišničnih okužb in ima prednost kot glavni učinkovit ukrep pri nadzoru nad okužbami. V skladu s smernicami Svetovne zdravstvene organizacije (SZO) (9) velja doktrina »5 trenutkov za higieno rok«, ki je preprosta natančna shema priložnosti za higieno rok. Cilj higiene rok (bodisi z umivanjem ali razkuževanjem) je omejiti prenos patogenih mikroorganizmov med zdravstvenim osebjem in bolniki (10, 11).
Pravilno higieno rok je treba poučevati na vseh stopnjah izobraževanja, ob začetku dela in s periodičnimi izobraževanji redno obnavljati znanje. Poleg izobraževanja so pomembni strokovni nadzori, kjer opazujemo tehniko razkuževanja in poznavanje indikacij za higieno rok. Opazovanje izvajanja higiene rok je ključni kazalnik kakovosti v bolnišnicah, ki ga v Sloveniji spremljamo od leta 2015. Opazovalci morajo biti ustrezno izobraženi in objektivni, izvesti zadostno število opazovanj ter rezultate predstaviti opazovanim.
Delovna mesta morajo biti opremljena z vsemi potrebnimi pripomočki za vzdrževanje higiene:

• zagotavljati je treba razpoložljivost sanitarnih in higienskih pripomočkov, kot so umivalnik, neagresivno mikrobiološko neoporečno tekoče milo, brisačke za enkratno uporabo, razkužila za roke, rokavice in zaščitne maske;
• pomembno je redno vzdrževanje dozirnikov in nosilcev ter redno polnjenje zalog higienskih materialov.

PODROČJE ČIŠČENJA IN RAZKUŽEVANJA

Namen čiščenja in razkuževanja je vzdrževanje čistega in prijaznega okolja za bolnike, obiskovalce in osebje ter preprečevanje pogojev, ugodnih za zadrževanje in razmnoževanje mikroorganizmov. Cilj je zmanjšati število patogenih in oportunističnih mikroorganizmov na površinah in predmetih do stopnje, ko niso več škodljivi zdravju in ne morejo povzročiti okužbe. Glede na izpostavljenost površin in predmetov pacientom in osebju le-te delimo glede na tveganje za prenos okužb. Tveganje je lahko zanemarljivo, majhno, zmerno ali veliko. Metode čiščenja in razkuževanja, pogostost izvajanja postopkov in izbor čistil, razkužil ter pripomočkov določi KOOPZ v skladu s tveganjem za prenos okužbe. Nadzor nad izvajanjem postopkov čiščenja je v domeni higienika, SOBO ali sanitarnega inženirja oz. tehnika. Pogostost kontrol potrdi KOOPZ. Nadzor lahko izvajamo s pomočjo vizualnih indikatorjev (GlowCheck), z ATP metodo ali pa z mikrobiološkim nadzorom površin in rok, ki je edini natančen pokazatelj čistosti okolja in stanja higiene rok, zato je smiselno izvajati redno periodično vzorčenje okolja.

RAVNANJE Z ODPADKI

Ustrezno mora biti urejeno odstranjevanje odpadkov, ki ga ureja Uredba o ravnanju z odpadki, ki nastajajo pri opravljanju zdravstvene in veterinarske dejavnosti ter z njima povezanih raziskavah (12). Pravilno ravnanje z odpadki je ključnega pomena za preprečevanje okužb in onesnaženja. Pomembno je pravilno ločevanje odpadkov glede na vrsto zdravstvenih odpadkov (13):

Odpadkov iz zdravstva ne mešamo z drugimi odpadki oziroma jih ne mešamo med seboj, če gre za različne vrste odpadkov iz zdravstva. Uporabljamo ustrezne zabojnike, ki so jasno označeni in ustrezno zaprti ter skrbimo za redno odvažanje in ustrezno dezinfekcijo zabojnikov za odpadke​.

ZAGOTAVLJANJE USTREZNOSTI VODE

Kakovost vode mora biti skrbno nadzorovana skladno z Uredbo o pitni vodi (14). Pitna voda iz vodovodnega omrežja je ustrezna, če ne vsebuje nevarnih količin mikroorganizmov. V 100 ml ne sme biti bakterije Escherichia coli in koliformnih bakterij. Večina mikroorganizmov v vodi je nizko patogenih ali oportunističnih, a posebno pozornost je treba nameniti Pseudomonas spp. in Legionella spp., ki rasteta v distribucijskih sistemih in lahko povzročata okužbe. Zato je pomembno redno vzdrževati interni vodovodni sistem in izvajati preventivne ukrepe, kot so redno točenje vode, vzdrževanje grelca in hranilnika vode, dezinfekcija vodovodnega sistema, zagotavljanje ustrezne kvalitete vode na zobozdravstvenih stolih, izvajanje načrta za preprečevanja legioneloz in redno vzorčenje vode. Vzorčenje, laboratorijsko preskušanje odvzetih vzorcev in ugotovitve o skladnosti preskušanih vzorcev opravlja Nacionalni laboratorij za zdravje, okolje in hrano (NLZOH).

STERILIZACIJA MEDICINSKE OPREME IN INSTRUMENTOV

Sterilizacija je postopek, ki uniči vse žive mikroorganizme in bakterijske spore. Sterilni morajo biti vsi predmeti, ki vstopajo v bolnikov krvni obtok ali pridejo v stik s sterilnimi tkivi in telesnimi votlinami. Predmeti, namenjeni sterilizaciji, morajo biti temeljito očiščeni, da preprečimo pirogene učinke, ki jih lahko povzročajo tudi mrtvi mikroorganizmi. Pirogenost nastaja zaradi prisotnosti določenih snovi v bakterijskih stenah, ki jih sterilizacija ne uniči. Sterilizacija je ključna za preprečevanje okužb, zlasti pri invazivnih postopkih. Poznamo različne metode sterilizacije z:

• visoko temperaturo (fizikalne): sterilizacija s paro (najbolj razširjena) in vročim zrakom;
• nizko temperaturo (fizikalno-kemične): sterilizacija s plazmo (H2O2), formaldehidom in etilenoksidom (EO).

Zdravstveni zavod mora imeti pisna pravila, ki določajo vrsto in način sterilizacije, pripravo inštrumentov in materiala za sterilizacijo, vrsto in način pakiranja ter kontrolo in vodenje evidence sterilizacije (7). Pomembno je obvladovati in nadzorovati čiste in nečiste poti ter preprečevati njihovo križanje, da preprečimo prenos okužb. Vedeti moramo, kako v zavodu ravnajo s čistim in nečistim materialom, pri tem nas zanimajo tudi transportne poti in preprečevanje njihovega križanja oziroma uvajanje morebitnih potrebnih primerov za preprečevanje prenosa okužb.

POJAV EPIDEMIOLOŠKIH SITUACIJ

Obvladovanje epidemioloških situacij zahteva hitro in učinkovito ukrepanje. Imeti je treba pisna pravila, ki določajo:

• vrste izolacijskih ukrepov pri bolnikih glede na poti prenosa okužb in trajanje izolacijskih ukrepov za posamezne okužbe,
• način obveščanja ob epidemiji bolnišničnih okužb ali sumu nanjo in pristojnost za ukrepanje,
• trajanje začasne odstranitve zdravstvenih delavcev in sodelavcev z delovnega mesta v času okužbe ali po stiku z okuženo osebo (7).

Okužbe, povezane z zdravstvom, so najpogostejši neželeni dogodek pri zdravljenju, zato smo morali v sodobnem zdravstvu razviti kompleksen sistem za njihovo preprečevanje, zlasti pri invazivnih diagnostičnih, terapevtskih in negovalnih postopkih. Danes je preprečevanje teh okužb ključno za zagotavljanje bolnikove varnosti in predstavlja enega najpomembnejših pokazateljev kakovosti zdravstvene oskrbe v zdravstvenih ustanovah. Za optimalno doseganje ciljev je potrebno aktivno sodelovanje vseh sodelujočih v procesu nege in zdravljenja.