Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Sladkorna bolezen je najpogostejši vzrok za okvaro ledvic v razvitem svetu in tudi pri nas. Pri približno tretjini vseh bolnikov v Sloveniji, ki pričnejo z dializnim zdravljenjem, je vzrok ledvične odpovedi obolenje ledvic zaradi sladkorne bolezni. Ta delež pa še narašča. 1

Sladkorna bolezen in okvara ledvic


Sladkorna bolezen je ena najbolj razširjenih nenalezljivih bolezni in je eden vodilnih vzrokov prezgodnje zbolevnosti in umrljivosti v večini držav sveta. Leta 2007 je Inštitut za varovanje zdravja opravil raziskavo o pogostnosti sladkorne bolezni v Sloveniji in po teh podatkih naj bi sladkorno bolezen imelo 6,9 % prebivalcev, kar je zelo blizu svetovnemu povprečju – leta 2010 je pogostnost sladkorne bolezni v celem svetu znašala 6,6 %. Število bolnikov s sladkorno boleznijo celo narašča, tudi v populaciji otrok in mladostnikov, zaradi večanja debelosti, nezadostne telesne dejavnosti, staranja populacije in urbanizacije. Projekcije za Slovenijo govorijo, da bo leta 2030 imelo sladkorno bolezen že 8,9 % prebivalcev, blažjo stopnjo okvare presnove (moteno toleranco za glukozo) pa 17.5% prebivalcev, kar pomeni, da bo praktično vsak četrti prebivalec imel zvišan krvni sladkor.

KAJ SPLOH POMENI

Sladkorna bolezen predstavlja skupek motenj, katerih posledica je trajno zvišana raven krvnega sladkorja (glukoze). Glukoza je osnovna hrana za celice našega telesa, predvsem možgani za svoje delovanje kot hranilo uporabljajo izključno glukozo. Ta pride preko prebavil v našo kri s hrano, ki jo zaužijemo, navadno kot sestavni del škroba v kruhu, krompirju, moki, sladkorja v sadju. Iz krvi se mora po obroku naložiti v celice telesa. Glukoza potrebuje za vstop iz krvi v telesne celice pomoč hormona, ki se imenuje insulin. Ta se izloča iz trebušne slinavke točno takrat in točno v takšni koncentraciji, da je pri zdravem človeku v krvi sladkor pred obroki vedno do 6,1 mmol/l in dve uri po obrokih do 7,8 mmol/l. Koncentracija insulina v krvi se zviša med hranjenjem in po njem, da preprečuje porast krvne glukoze. Prav tako se njegova koncentracija zniža ponoči in med obroki, s čimer telo preprečuje prekomerno znižanje krvne glukoze takrat, ko ne uživamo hrane. Če insulina primanjkuje ali ne more dobro delovati, glukoza ne prehaja iz krvi v celice, zato se kopiči v krvi in povzroča okvare krvnih žil. Simptomi visoke vsebnosti glukoze v krvi so lahko pogostejše odvajanje seča, tudi ponoči, huda žeja, občutek suhih ust, splošna utrujenost, hujšanje, poveča se tveganje za razne okužbe, predvsem sečil, spolovil in kože.

KAKO JO PREPOZNAMO

Če so pri nas prisotni pravkar opisani zanki, zadostuje ena meritev glukoze, opravljena s standardizirano metodo v laboratoriju (meritev, opravljena s priročnim merilnikom, ni zanesljiva in je zato za postavitev diagnoze neveljavna) v diagnostičnem območju. Če simptomi niso prisotni, potrebujemo dvakratno laboratorijsko potrditev zvišane glukoze ob dveh različnih dnevih. Diagnozo lahko postavimo, če merimo krvno glukozo na tešče ali če opravimo oralni glukozni tolerančni test (OGTT). Diagnostična meritev je glukoza 7,0 mmol/l ali več na tešče oziroma v drugi uri OGTT po zaužitju 75 g glukoze nad 11,0 mmol/l. Prav tako je diagnostična meritev glukoze v laboratoriju kadarkoli podnevi nad 11,0 mmol/l. Če je glukoza na tešče med 6,1 in 6,9 mmol/l govorimo o mejni bazalni glikemiji, če je v drugi uri OGTT med 7,8 in 11,0 mmol/l, pa o moteni toleranci za glukozo. Obe stanji imenujemo tudi prediabetes in predstavljata zvečano tveganje za pojav sladkorne bolezni in srčno-žilnih bolezni.

BLAGO ZVIŠANA GLUKOZA

Glukoza, ki je le malo zvišana nad normalne vrednosti, že lahko povzroča okvare krvnih žil – tudi če mi ničesar ne čutimo! Pospeši nastanek ateroskleroze in s tem povezanih srčnih in možganskih kapi. Povzroča pa tudi okvare žil, ki prehranjujejo očesno mrežnico, zaradi česar na žalost še vedno predstavlja vodilni vzrok slepote v razvitem svetu. Okvarja žile, ki prehranjujejo živce in povzročajo motnje čutenja, ki se navadno najprej izrazijo na stopalih kot pekoče bolečine, mravljinčenje, sindrom nemirnih nog. Okvarja tudi žile, ki prehranjujejo ledvice, zaradi česar lahko pride do popolne odpovedi delovanja ledvic. Žal je sladkorna bolezen vodilni vzrok za končno ledvično odpoved. Tudi v Sloveniji ima tretjina bolnikov, ki prične z dializnim zdravljenjem, sladkorno bolezen.
Okvara na žilah se razvija počasi, z leti. Po dvajsetih letih bolezni ima npr. končno ledvično odpoved 80 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in že po desetih letih 50 % bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2. Včasih ugotovimo ledvično bolezen takoj ob postavitvi diagnoze sladkorne bolezni tipa 2. To se zgodi, če je bila sladkorna bolezen prisotna dolga leta, a je ostala neprepoznana in je v vsem tem času visok krvni sladkor že okvarjal ledvice. Prav zato je izrednega pomena zgodnje odkrivanje sladkorne bolezni, takrat, ko je bolezen še zelo v začetni fazi. Testiranje za sladkorno bolezen priporočamo enkrat na 3 leta vsem osebam, starim 40 let ali več, z vsaj enim dejavnikom tveganja, kot so: prisotnost sladkorne bolezni v prvem kolenu sorodstva, indeks telesne mase večji kot 25 kg/m2 oziroma obseg trebuha večji kot 94 cm pri moških ali večji kot 80 cm pri ženskah, krvni tlak enak ali višji od 140/90 mmHg ali zdravljenje zaradi zvišanega krvnega tlaka, trigliceridi enaki ali višji od 2,2 mmol/l ali HDL enak ali nižji od 0,9 mmol/l ali zdravljenje zaradi zvišanega holesterola. Testiranje svetujemo tudi osebam, ki so kadar koli v preteklosti imele izmerjen višji krvni sladkor, ki imajo znano srčno-žilno bolezen (preboleli srčni infarkt, balonsko širjenje ali vstavitev žilne opornice v srčne arterije, premostitvena operacija na srcu) ali možgansko-žilno bolezen (npr. prebolela možganska kap) ali periferno arterijsko okluzivno bolezen, tistim, ki imajo hujšo duševno motnjo oziroma se zdravijo z antipsihotiki, ženskam, ki so imele nosečnostno sladkorno bolezen oziroma porodno težo otroka večjo od 4 kg, ter ženskam s sindromom policističnih ovarijev in zvišano telesno težo.

POVEZANOST SLADKORNE BOLEZNI IN BOLEZEN LEDVIC

Dolgotrajna sladkorna bolezen z zvišano ravnijo glukoze v krvi okvarja ledvično žilje in ledvične celice. Za nastajanje ledvične okvare so poleg zvišane glukoze pomembni tudi drugi dejavniki, saj ne razvijejo vsi bolniki z dolgoletno sladkorno boleznijo ledvične bolezni. Vseh podrobnosti nastanka ledvične okvare še ne poznamo, znano pa je, da je verjetnost ledvične okvare pogostejša, če imamo tudi zvišan krvni tlak. Prav tako so npr. bolj ogroženi bolniki, ki kadijo ali imajo v družini sorodnike, ki so tudi imeli ledvično okvaro. Pogosto se najprej pojavi pojavi napredovala okvara oči (diabetična retinopatija). Slaba novica je, da je diabetična bolezen ledvic v svojih zgodnjih fazah velikokrat neprepoznana, saj ne povzroča bolečin niti drugih težav. Gre pa za bolezen, ki napreduje tiho, dokler ne privede do končne ledvične odpovedi. Diabetične bolezni ledvic trenutno moderna medicina ne zna ozdraviti. Lahko pa jo z aktivnim iskanjem in rednimi pregledi seča in krvi ugotovimo še v zgodnji fazi. Poleg tega lahko z intenzivnim zdravljenjem, največkrat s kombinacijo več zdravil, vplivamo na to, da delovanje ledvic peša počasneje. Zato je daleč najpomembnejše in najuspešnejše zdravljenje preprečevanje. Prizadetost ledvic pomagamo preprečevati, tako da:

  • skrbimo, da je krvni sladkor optimalno urejen,
  • vzdržujemo normalni krvni tlak, ki znaša pod 130/80 mmHg,
  • vsaj enkrat letno opravimo testiranje krvi za določanje ledvičnega delovanja in napravimo analizo seča glede vsebnosti albuminov,
  • skrbimo za urejen holesterol in trigliceride,
  • telovadimo večino dni vsaj 30 minut na dan,
  • uživamo zdravo prehrano, pijemo dovolj tekočin (vode),
  • skrbimo za primerno telesno težo, če smo debeli, shujšamo,
  • se izogibamo protibolečinskim zdravilom, ki lahko okvarjajo ledvice (nesteroidni antirevmatiki),
  • prenehamo kaditi.

Ali je možno tudi obratno, da ledvična bolezen privede do sladkorne bolezni?
Da, včasih se zgodi, da bolniki z ledvično boleznijo nato zbolijo še za sladkorno boleznijo. To je največkrat povezano s posebnim zdravljenjem, ki ga uporabljamo za zdravljenje ledvične bolezni – npr. zdravljenje raznih glomerulonefritisov, pa tudi po transplantaciji ledvic. Določena zdravila, kot so Medrol, Prograf, Sandimmun Neoral in druga, lahko povzročajo pojav sladkorne bolezni. Zato je pomembno, da pri zdravljenju s temi zdravili redno spremljamo koncentracijo glukoze v krvi, da nam ne bi spregledana sladkorna bolezen povzročala dodatnih okvar tako ledvic kot drugih telesnih organov.
Ali napredovanje ledvične bolezni vpliva na zdravljenje sladkorne bolezni?
Da, tako sladkorna kot ledvična bolezen sta napredujoči bolezni. Naravni potek zdravljenja sladkorne bolezni tipa 2 je npr. takšen, da navadno najprej za dobro urejenost sladkorne bolezni zadošča zdrava prehrana in redno gibanje, čez nekaj časa je potrebno uvesti v zdravljenje poleg prehrane in gibanja še tablete. V povprečju bolnikom tablete zadostujejo za dobro urejenost glukoze šest let, nato pa stimulacija trebušne slinavke ali večanje občutljivosti tkiv na telesu lastni insulin s tabletami ni več zadostna in je potrebno pričeti z nadomeščanjem tistega, česar telesu primanjkuje – insulina. Ker je insulin po svoji kemijski sestavi beljakovina, ga ne moremo zaužiti v obliki tablet, ker bi se v prebavilih, ki razgrajujejo beljakovine, popolnoma razgradil. Zato ga je potrebno dovajati v podkožje, za kar imamo danes zelo enostavne in uporabniku prijazne pripomočke v obliki injekcij. V zadnjem času so se na tržišču poleg tablet in insulina pojavila še druga zdravila, ki delujejo na inkretinski sistem v telesu in so tudi v obliki injekcij. Navadno se jih poslužujemo ob prehodu z zdravljenja s tabletami na zdravljenje z insulinom, posebej v primeru zvišane telesne teže, saj ta zdravila mnogim bolnikom pomagajo shujšati. Bolniki, ki imajo sladkorno bolezen tipa 1, se že od samega pojava bolezni zdravijo z insulinom, ker jim tablete ne pomagajo, prav tako je pogosto edina ustrezna terapija sladkorne bolezni, povzročene z zdravili, insulin.
Pomembno je poudariti, da moramo ob pojavu ledvične bolezni preveriti, ali uporabljamo prava zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni, saj se veliko zdravil, ki jih uporabljamo, izloča preko ledvic. Ta se ob ledvični okvari pričnejo kopičiti v telesu in lahko povzročajo tudi smrtno nevarne zaplete. Zato je izredno pomembno ob pojavu ali napredovanju ledvične bolezni ponovno preveriti ustreznost zdravil, s katerimi zdravimo sladkorno bolezen. Zanimivo je, da neredko vidimo, da se z napredovanjem ledvične okvare potreba po zdravljenju sladkorne bolezni zmanjšuje. Neredko se zgodi, da bolniki, ki so se zdravili z insulinom, po končni ledvični odpovedi potrebujejo le dieto, mnogim se zmanjšajo odmerki zdravil. Zakaj je temu tako? Ali se sladkorna bolezen izboljša? Ne. Dejstvo je, da ledvica vsakodnevno razgradi približno tretjino insulina, ki ga izloči naše telo. Ob okrnjenem ledvičnem delovanju je okrnjena tudi ta funkcija ledvic, razgradnja insulina, zato ostane več insulina v krvnem obtoku. To pa privede do zmanjšanih potreb po zdravljenju z zdravili.

ZA KONEC...

Tako sladkorna kot ledvična bolezen sta dve kronični bolezni, ki sta lahko zelo povezani, vsaka pa ima svojo pot razvoja. Za obe je značilno zelo kompleksno zdravljenje, kar je večkrat v veliko breme. Pomembno je, da svojo bolezen dobro poznamo, da jo sprejememo in poskušamo z njo čim bolj kvalitetno in polno živeti. Ob tem so nam v pomoč najprej svojci, obstajajo pa tudi društva bolnikov – tako Zveza društev diabetikov Slovenije kot tudi Zveza društev ledvičnih bolnikov, obe z lokalnimi društvi. Ne oklevajmo pa z vprašanji in prošnjami za pomoč, tudi ko srečamo medicinsko sestro, družinskega zdravnika, specialista diabetologa, specialista nefrologa ali pa lekarniškega farmacevta.

Asist. dr. Draženka Pongrac Barlovič, dr. med.,
dr. Jelka Zaletel, dr. med.
KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni Univerzitetni klinični center Ljubljana