Zdrave celice lahko spremenijo obliko

Rak materničnega vratu je ena redkih bolezni, ki jo je s pravočasnim odkrivanjem in zdravljenjem zgodnjih (predrakavih) oblik mogoče preprečiti. Kljub temu je ta bolezen predvsem v manj razvitih državah še vedno zelo pogosta in predstavlja pomemben delež v umrljivosti žensk. Presejanje je preiskovanje navidezno zdravih ljudi s preprostimi testi. Množično pasivno presejanje žensk s pregledom brisa materničnega vratu (BMV) je najdlje uveljavljen javnozdravstveni ukrep v sekundarni preventivi raka. S citološkim pregledom brisa (test PAP) odkrivamo predrakave in rakave spremembe na materničnem vratu in spremljamo bolnice, ki so zaradi takih sprememb že bile zdravljene. Slovenija je ena redkih dežel, ki so svojim ženskam omogočile redne preventivne ginekološke preglede in preglede BMV že pred več kot štirimi desetletji, komaj dve desetletji po revolucionarnem odkritju dr. Georgea Papanicolaoua, ki je prvi opisal bolezensko spremenjene celice na materničnem vratu. Ženske so imele pravico do brezplačnega ginekološkega pregleda in odvzema BMV enkrat na leto. Izkazalo pa se je, da tak način pasivnega presejanja ni prinesel zadovoljivih rezultatov, saj je na preglede hodila le tretjina vseh žensk in pogostnost bolezni se ni zmanjšala kot bi želeli. Po podatkih Registra raka za Slovenijo, ki že od leta 1950 spremlja pogostnost (incidenco) raka materničnega vratu, je bila ta najvišja leta 1962 (34 na 100.000 žensk). Najnižjo incidenco doslej beležimo leta 1979 (14 na 100.000 žensk), leta 1994 pa je začela znova naraščati in dosegla vrh leta 1997 (23,1 na 100.000 žensk). Tako smo po zgledu nekaterih drugih držav (skandinavske države, Anglija, Nizozemska) leta 2003 uvedli organiziran program za zgodnje odkrivanje predrakavih sprememb (ZORA), po katerem vsaka tri leta vabimo na pregled vse ženske med 20. in 64. letom starosti (aktivno presejanje). Prvi uspehi so že vidni, saj je leta 2004 za to boleznijo zbolelo že manj žensk (17,7/100.000). Pri nastanku raka materničnega vratu ima pomembno vlogo okužba z nekaterimi vrstami humanih papiloma virusov (HPV), ki je ena najpogostejših spolno prenosljivih okužb. Z njo se sreča več kot 50 odstotkov spolno aktivnih ljudi, vendar pri večini (90 odstotkov) spontano mine v enem letu. Danes poznamo več kot 100 različnih genotipov HPV, ki jih lahko najdemo na koži, v ustni votlini, najpogosteje pa na genitalijah in v analnem predelu. Med njimi je večina nenevarnih za nastanek raka, približno 20 genotipov HPV pa je takih, ki lahko povzročijo predrakave in rakave spremembe na celicah, kadar je okužba trajna. Predrakave spremembe in rak materničnega vratu so bolj pogosti pri tistih ženskah, ki zelo mlade pričnejo s spolnimi odnosi in ki pogosto menjujejo spolne partnerje. Med druge dejavnike tveganja sodijo tudi kajenje, dolgotrajno jemanje kontracepcijskih tablet in veliko število porodov. Sama okužba s HPV in tudi začetne bolezenske spremembe na celicah ne povzročajo nobenih težav. Ko pa rak materničnega vratu napreduje, se lahko pojavi izcedek iz nožnice, krvavitev izven menstruacijskega ciklusa, po spolnih odnosih ali po menopavzi. V pozni fazi lahko pride zaradi rasti tumorja do motenj pri uriniranju, oteklin in bolečin zaradi pritiska na živce.
Znano je, da je za uspeh zdravljenja raka materničnega vratu ključnega pomena njegova zgodnja diagnoza. Rak namreč nastaja postopno. Sprva so blago spremenjene samo posamezne površinske celice, sčasoma pa postanejo spremembe hujše, prizadenejo tudi globlje ležeče celice in se v nekaj letih razvijejo v invazivni rak, če jih ne zdravimo. Ko ginekolog odvzame bris, ga najprej fiksira s sprejem, da ostanejo celice ohranjene. Nato skrbno izpolni napotnico za citološki pregled, kjer morajo biti poleg splošnih podatkov opisane tudi pacientkine težave in morebitne spremembe, ki jih je pri ginekološkem pregledu opazil. Šele potem bris skupaj z napotnico pošlje v citološki laboratorij, kjer ga označijo z zaporedno laboratorijsko številko in pobarvajo, da celice pod mikroskopom postanejo vidne. Označevanje brisov je zelo pomembno zaradi shranjevanja. Vsi brisi morajo biti po pravilniku shranjeni sedem let in kadarkoli dostopni za ponovni pregled.
Po končanem laboratorijskem postopku dobi bris v pregled citolog. Ta pod mikroskopom skrbno pregleda celoten preparat, ki mora vsebovati najmanj 8000 do 12.000 celic. Pri vsakem brisu ocenjujemo njegovo kakovost, prisotnost mikroorganizmov in morebitne bolezenske spremembe. Bris po kakovosti ocenimo kot uporaben, manj uporaben ali neuporaben. Uporaben bris mora vsebovati najmanj 8000 dobro ohranjenih celic ploščatega epitelija. Biti mora tanek, pregleden, v njem morajo biti poleg ploščatih celic zajete tudi žlezne (endocervikalne) celice, ki so prisotne globlje v materničnem ustju (endocervikalnem kanalu). Prisotnost obeh vrst celic je namreč znak, da je bil bris odvzet s pravega mesta. Bris je manj uporaben, kadar ni v celoti dobro fiksiran, kadar je slabo pregleden zaradi krvi ali vnetja, kadar ne vsebuje endocervikalnih in/ali metaplastičnih celic in kadar je prekomerno izražena citoliza (slabo ohranjene celice). Bris je neuporaben, če vsebuje premajhno število celic, če je v celoti slabo fiksiran ali če je več kot 75 odstotkov površine brisa nepregledne zaradi vnetja, krvi ali drugih motečih dejavnikov.
Čeprav je pregledovanje brisov materničnega vratu v prvi vrsti namenjeno odkrivanju predrakavih in rakavih sprememb na materničnem vratu, je ocenjevanje mikroorganizmov (glivice, mešana flora …) marsikdaj klinično pomembno, saj pomaga ginekologu pri izbiri ustreznega zdravila. Poleg vaginalne flore v tej rubriki ocenjujemo tudi celične spremembe, nastale zaradi virusne okužbe.
Glede na prisotnost/odsotnost bolezenskih sprememb je bris lahko negativen (ni bolezenskih sprememb) ali patološki (prisotne so bolezenske spremembe). V večini primerov (več kot 85 odstotkov) je PAP-test negativen. Kadar so v njem prisotne povsem normalne celice, je izvid ocenjen kot A (slika 1). Negativen je tudi bris, v katerem so prisotne vnetne spremembe, vendar je ocenjen kot B – reaktivne spremembe (slika 2). V tem primeru ne čakamo na ponovni odvzem brisa tri leta, ampak priporočimo citološko kontrolo čez eno leto. Kadar pa so celice v brisu bolezensko spremenjene, je označen kot patološki – C. Zaradi lažje računalniške obdelave podatkov je glede na vrsto celic in stopnjo prizadetosti v citološkem izvidu črki C dodana arabska številka (od 1 do 11). Bolezenske spremembe so v večini primerov blage (slika 3) in takrat svetujemo ponovni odvzem brisa čez 6 mesecev. Kadar pa so celice zmerno ali huje prizadete (slika 4), kar vidimo običajno v približno 1 odstotku vseh BMV, je potrebno odščipniti delček tkiva iz obolelega področja in ga poslati na histološko preiskavo. Tveganje za razvoj bolezenskih sprememb na materničnem vratu je tem manjše, čim pozneje začnejo dekleta s spolnimi odnosi. Pomembno je tudi, da spolnih partnerjev ne menjujejo pogosto in da uporabljajo kondome kot zaščitno sredstvo.
V zadnjem času se je pred okužbo s HPV mogoče zaščititi tudi s cepljenjem, ki je za zdaj še samoplačniško. Zadnje raziskave kažejo, da je cepljenje učinkovito, vendar pa ne pokriva vseh genotipov HPV, ki jih povezujemo z nastankom raka. Zato ostajajo še vedno ključnega pomena redni preventivni ginekološki pregledi z odvzemom BMV in citološko analizo celic.