Najpogostejši kožni rak je bazocelularni karcinom, ki je najpogostejši pri svetlopoltih ljudeh. Lahko se pojavi kot majhna zatrdlina, najpogosteje na glavi, vratu ali rokah, lahko pa tudi na drugih delih telesa. Zanj je značilno, da raste zelo počasi in se zelo redko razširi na druge dele telesa. Ploščatocelični karcinom je drugi najpogostejši kožni rak in je prav tako pogostejši pri svetlopoltih ljudeh. Ponavadi se pojavi kot rdeča luskasta zatrdlina na koži obraza, na ušesih, ustnicah ali v ustih. Lahko se zelo poveča in razširi tudi na druge dele telesa ali organe. Če bazocelularni in ploščatocelični karcinom odkrijemo in zdravimo v zgodnjem stadiju, je možna ozdravljivost v 95 odstotkih.
Melanom je vrsta kožnega raka, ki nastane iz celic, ki dajejo koži porjavelost, imenujemo jih melanociti. Je najnevarnejša oblika kožnega raka, saj se lahko preko krvnega obtoka ali limfnega obtoka razširi v druge organe in povzroči smrt.
Ločimo štiri osnovne vrste melanoma:
- povrhnje rastoči melanom je najpogostejši tip, pojavlja se v 60 do 70 odstotkih primerov kožnega melanoma. Zanj je značilno, da se dolgo časa širi po zgornji plasti kože, preden se razširi v globje plasti kože. Ponavadi je videti kot ploščata ali nekoliko nad kožo privzdignjena lisa z neravnimi robovi. Lahko je črne, modre, rjave, rumenorjave, rdeče ali bele barve. Pri moških se najpogosteje pojavlja na trupu, pri ženskah pa na nogah. Pri obeh spolih je pogost tudi na koži zgornjega dela hrbta.
- nodularni melanom je drugi najpogostejši, pojavlja se v 15 do 30 odstotkih. Najpogosteje se pojavi kot drobna črna zatrdlina, lahko pa je tudi modre, sive, rjave, rumenorjave, rdeče ali bele barve, lahko tudi barve kože. Najpogosteje se pojavi na koži rok, nog, trupa, najpogosteje pri starejših ljudeh, pri moških lahko tudi na lasišču.
- lentiginozni melanom predstavlja 5 odstotkih vseh kožnih melanomov. Je rumenorjave, rjave ali temnorjave barve. Podoben je tipu povrhnje rastočega melanoma. Najpogosteje se pojavlja pri starejših ljudeh, pojavlja se predvsem na soncu izpostavljenih delih telesa, na rokah, ušesih.
- akrolentigiozni melanom se pojavlja v 5 odstotkih vseh kožnih melanomov. Ponavadi je rjave ali črne barve. Pojavlja se na dlaneh, petah ali pod nohti. Pogostejši je pri Azijcih in ameriških črncih, najredkeje pri belcih. dezmoplastični melanom je najredkejši, pojavlja se v 1.7 odstotka primerov kožnega raka. Pojavlja se predvsem pri starejših bolnikih v področju glave in vratu, je zelo agresiven tip kožnega melanoma, težko ga odkrijemo tako klinično kot mikroskopsko.
Kožni melanom je do osemdesetih let prejšnjega stoletja veljal v svetu in Sloveniji za razmeroma redko bolezen (približno 1 odstotek vseh rakavih bolnikov). V zadnjih letih incidenca v svetu raste, s podvojitvijo na vsakih 6 do 10 let, vzporedno z njo pa žal tudi umrljivost. V zadnjem desetletju se je incidenca podvojila. Po podatkih Registra raka Slovenije za leto 2003 je za melanomom zbolelo 176 moških in 164 žensk. Preživetje teh bolnikov se je sicer v zadnjih 20 letih izboljšalo, predvsem zaradi zgodnejšega odkrivanja in enotnih pristopov v primarnem zdravljenju.
DEJAVNIKI TVEGANJA
Vzroki za nastanek malignega melanoma so številni, verjetno še niso vsi poznani. Med najpogosteše dejavnike tveganja prištevamo gensko predispozicijo, predhodna pigmentna znamenja na koži in izpostavljenost UV- sevanju.
Genska dispozicija (familiarni melanom)
Genetski in biološki defekti, ki so odgovorni za transformacijo melanocitov v melanomske celice, še niso znani. Čeprav je etiologija še pomankljivo pojasnjena, lahko odkrijemo pri 5 – 10 odstotkih bolnikov tako imenovano familiarno obliko melanoma, za katero je značilno:
- bolezen se pojavlja pri več posameznikih znotraj družine in v povprečju 10 do 20 let prej kot pri sporadičnih primerih.
- posamezniki imajo večkrat sinhrono/metahrono multiple maligne melanome.
Za nastanek bolezni je največkrat odgovoren (odvisno glede na različne populacije) avtosomno dominantni gen p16 (CMM2 - 9p21), ki ima okoli 70 odstotno penetranco. V redkih primerih je za nastanek bolezni odgovoren gen CMM1 (1p36) ali pa drugi še neodkriti geni.
Pri vseh bolnikih, pri katerih sumimo na osnovi družinske anamneze na familiarno obliko (melanom pri več družinskih članih, običajno zelo zgodaj, in multipli primarni melanomi), je možno onkološko genetsko svetovanje in genetsko testiranje na mutirani gen p16.
PIGMENTNI NEVUSI
Večina kožnih melanomov nastane v zdravi koži, vendar se pogosteje pojavljajo pri ljudeh z velikim številom pigmentnih znamenj. Tveganje za nastanek melanoma je pri tistih, ki imajo v srednjih letih na koži več kot 50 pigmentnih znamenj, 4,8- krat večje kot pa pri tistih, ki imajo na koži manj kot 10 pigmentnih znamenj.
Posebna vrsta melanocitnih pigmentnih znamenj so atipični pigmentni nevusi (displastični nevusi). Ti so večji od 6 mm v premeru, neenakomerno pigmentirani, neostro ali policiklično omejeni, nesimetrični in nepravilne oblike. Najverjetneje so pomemben dejavnik tveganja za razvoj kožnega malignega melanoma.
Kot dejavnik tveganja za razvoj melanoma so pomembni še kongenitalni pigmentni nevusi, ki so opazni že ob rojstvu ali pa se pojavijo v prvih tednih življenja. Rastejo skladno z rastjo organizma. Najdemo jih v koži pri 1 do 2 odstotkov novorojenčkov.
Po velikosti kongenitalne nevuse delimo v tri podskupine:
- male kongenitalne nevuse (premer do 1.5 cm),
- srednje kongenitalne nevuse (premer 1.5 do 20 cm)
- velike kongenitalne nevuse (premer nad 20 cm )
Malih kongenitalnih nevusov klinično ni mogoče ločiti od drugih pigmentnih nevusov, večji pa so ponavadi neravne površine, nepravilno oblikovani in porasli z dlakami. Za časa življenja je tveganje za nastanek malignega melanoma v velikem kongenitalnem nevusu 2 do 30 odstotkov, v srednje velikem kongenitalnem nevusu pa manj kot 4 odstotke. Melanom nastane v srednje velikem kongenitalnem nevusu navadno po puberteti, v velikem kongenitalnem nevusu pa lahko že v zgodnjem otroštvu.Bolnike s srednjimi in velikimi kongenitalnimi nevusi je treba redno kontrolirati, v primeru sumljivih sprememb pa svetujemo odstranitev spremenjenega dela nevusa.
SONČNI ŽARKI
Eden najpogostejših dejavnikov tveganja za nastanek kožnega melanoma je tudi izpostavljenost UV- sevanju zaradi prepogostega sončenja ali uporabe solarija. Ker je nastanek povezan z delovanjem UV- žarkov, predvsem pri brutalnem sončenju in sončnih opeklinah, sta pomembni fizična zaščita pred sončnimi žarki (predvsem v mladosti!) in uporaba zaščitnih krem. Epidemiološke raziskave kažejo, da sta incidenca in umrljivost za malignim melanomom večji pri tistih belcih, ki imajo malo kožnega pigmenta (kožni tip I in II) ter živijo v krajih z velikim številom sončnih dni v letu in z močno intenzivnostjo ultravijoličnih žarkov (UV). Razvoj malignega melanoma je verjetno povezan z večkratnimi sončnimi opeklinami v mladosti in ne toliko s kumulativno dozo ultravijoličnih žarkov.
KOŽNI TIP
Glede na sposobnost pigmentiranja ločimo pri belcih štiri klinične tipe kože. Na podlagi kožnega tipa (polti) je mogoče oceniti tveganje za pojav primarnega kožnega malignega melanoma. Svetla koža (tip I in II), ki je na soncu hitro opečena in malo porjavi, predstavlja pomemben dejavnik tveganja. Tveganje za nastanek melanoma je pri pegastih rdečelascih (kožni tip I) 4,7- krat večje kot pri tistih s kožnim tipom III in IV.
Lentigo maligna
Lentigo maligna (preblastomatosis melanotica, melanosis circumscripta praecancerosa Dubreuillh, Hutchinsonova pega) je pigmentna sprememba v nivoju kože, ki nastane običajno na soncu izpostavljenih delih kože po 40. letu starosti, pogosto pri starejših ljudeh. Največkrat se pojavi na obrazu. Je do otroške dlani velika, nepravilno oblikovana, neenakomerno pigmentirana, ostro omejena lisa, ki se počasi veča.
Prominenca (izboklina) v predelu te spremembe je znak razvoja malignega melanoma (lentigo maligna melanom), kar se z leti pogosto zgodi. Diagnozo postavimo s kliničnim pregledom ali dermatoskopsko. Potrebna je operativna odstranitev z varnostnim robom 5 mm.
Maligni melanom
Pomemben dejavnik tveganja je tudi maligni melanom sam. Tveganje za nastanek novega primarnega tumorja v prvih dveh letih po odstranitvi malignega melanoma je mnogo večje kot pri zdravih ljudeh (do 4 % ).
PREVENTIVA
Samopregledovanje: Glede na naraščanje incidence malignega melanoma kot tudi dejstvo, da je za ozdravitev potrebno ukrepanje v zgodnji fazi bolezni, postaja vse boj pomembno samopregledovanje. V nekaterih razvitih državah si bolniki sami postavijo pravilno diagnozo v 60 do 70 odstotkov primerov. Na zgodnje odkrivanje kožnega malignega melanoma vpliva predvsem stopnja ozaveščenosti in zaskrbljenosti posameznika. Načelno velja vsaka pigmentna sprememba, ki se veča, spreminja barvo ali obliko, ki krvavi ali se na enem delu dvigne nad nivo ostale lezije, za sumljivo za maligni melanom. To velja še toliko bolj za pigmentne spremembe, pri katerih se na površini pojavi erozija ali razjeda.
Samopregledovanje pigmentnih lezij je še zlasti pomembno pri ljudeh s številnimi znamenjih, pri svetlolasih in pegastih rdečelascih. Sicer je potrebna kontrola ljudi s srednje velikimi in velikimi kongenitalnimi nevusi ( pri le-teh je tveganje za nastanek melanoma 2 do 30 odstotkov). Zgodnejše prepoznavanje melanoma je možno ob uporabi ABCDE (asimetrija, nepravilni robovi, nepravilna pigmentacija, premer, elevacija) sistema opažanja nepravilnosti pigmentirane kožne lezije.
Ljudi s številnimi pigmentnimi nevusi (več kot 50) bi moral vsaj enkrat letno pregledati strokovnjak.
Zaščita pred UV- žarki: Razvoj melanoma je povezan z izpostavljenostjo sončnim žarkom. Kar dve tretjini melanomov lahko specifično povežemo z vplivom ultravijoličnih žarkov iz sončnega spektra. Pomemben je način izpostavljanja sončnim žarkom, melanom je pogostejši pri tako imenovanem »brutalnem« sončenju, ko gre za sicer kratkotrajnejšo izpostavitev soncu brez zaščite s posledičnimi opeklinami. Kateri del ultravijoličnega spektra (UV-A in UV-B) je najnevarnejši, še ni znano, nekatere raziskave pa kažejo na pomen UV-A žarkov, kar je pomembno zaradi uporabe solarijev.
- Najpomembnejša je fizična zaščita pred direktnim vplivom sončnih žarkov, predvsem pred sončnim poldnevom in 2 uri po njem. Zaščito predstavljajo oblačila, klobuki, senčila (sončniki) ipd.
- Zaščitna sredstva (kreme, losioni, geli, pene) so samo dodatna zaščita in ne morejo nadomestiti fizične zaščite pred soncem. Smiselna je uporaba sredstev z zaščitnim faktorjem najmanj 15 v širokem delu sončnega spektra (UV-A!). Pri kopanju je treba uporabljati vodoodporne kreme, zaščitne sloje pa je tudi treba obnavljati.
- Treba je opozoriti na potencialno tveganje umetnega sončenja (solariji).
Onkološki inštitut Ljubljana
