Po različnih lestvicah osebnih vrednot in drugih raziskovanjih javnega mnenja je zdravje redno na enem od prvih ali na prvem mestu. To se zdi razumljivo, saj predstavlja osnovni pogoj in podlago za naše delovanje navzven in doseganje zadanih ciljev. Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije iz leta 1948 je zdravje stanje popolnega telesnega, duševnega in socialnega blagostanja, ne le odsotnost bolezni ali nemoči. Če se poglobimo v definicijo, opazimo, da torej zdravje ne pomeni le zdravega telesa, ampak tudi duševno ravnovesje in kar je marsikje še najtežje doseči - socialne okoliščine, ki so primerne za človeško življenje. Popolno zdravje, ki sega na vsa tri področja, je ob taki definiciji nemogoče doseči. V svetovnem smislu so razlike še mnogo večje kot pri nas in poudarki na področjih, ki ogrožajo zdravje, zelo različni. Definicija bolezni je ožje usmerjena in razumljiva: bolezen je nenormalno stanje organizma, kjer je moteno delovanje telesnih funkcij in je povezano s posebnimi bolezenskimi težavami in znaki.
SKRB ZA ZDRAVJE
Skrb za zdravje državljanov je prioritetna naloga vsake države in njene politike, ki oblikuje načine izvajanja zdravstvene oskrbe, je pa tudi naloga in dolžnost vsakega posameznika, saj je odgovornost ljudi samih za lastno zdravje vse pomembnejša. Vrednote glede zdravja, življenjskih navad in prioritet se oblikujejo že v matični družini in jih otroci prevzemajo od staršev. Pomembno je osnovno znanje o zdravih in škodljivih vzorcih vedenja, ki ga posredujejo različne akcije javno-zdravstvene službe, osebni zdravniki, šole, mnogo informacij pa v današnji dobi informatizacije ljudje pridobijo s samoučenjem preko medijev in elektronskih podatkovnih baz.
Zdravstvena služba je organizirana na več nivojih. Primarno zdravstvo je prvi nivo in predstavlja osebne, izbrane zdravnike za odrasle prebivalce, za otroke (v naši državi v precejšnji meri na primarnem nivoju delujejo pediatri) in izbrane ginekologe. Če pogledamo po Evropi, imajo različne države različno močan sistem primarnega zdravstvenega varstva. Kaj so kriteriji močnega primarnega zdravstva, ki ga imamo tudi v Sloveniji? Najprej dejstvo, da imajo ljudje svojega osebnega, izbranega zdravnika. To pomeni, da se ne odločajo prosto in sproti za vsako zdravstveno težavo, h kateremu zdravniku bodo šli. Ta sistem ima veliko strokovnih, organizacijskih in finančnih prednosti. Izbrani zdravniki imajo seznam opredeljenih bolnikov, ki jim omogočajo celostno zdravstveno oskrbo. Zdravniki družinske medicine (DM) in ostali, ki delujejo na primarnem nivoju, predstavljajo »vratarje« za vstop na sekundarni – specialistični nivo. To pomeni, da so bolniki k specialistu napoteni v skladu z zdravstvenim stanjem in dogovorom z osebnim zdravnikom PO pregledu pri njem. Ob dolgotrajnem odnosu z osebnim zdravnikom je boljša urejenost zdravstvene dokumentacije in možnost sledenja dejavnikov tveganja za različne bolezni. Ostali kriteriji močnega sistema primarnega zdravstvenega varstva so tudi urejen in centraliziran zavarovalniški sistem in vsaj delno plačilo po glavarini - to je po številu opredeljenih bolnikov.
DOSTOPNOST DO ZDRAVSTVENIH STORITEV
Močno osnovno zdravstveno varstvo je sistemska rešitev, ki omogoča nekatere temeljne pravice zdravstvenega varstva. Omogoča enakost in pravičnost v dostopu do zdravstvenih storitev. Znano je, da je reševanje zdravstvenih problemov na osnovnem nivoju najcenejši način in da se tukaj reši 80 % zdravstvenih težav, ki potrebujejo zdravstveno oskrbo. V Sloveniji so po tradiciji izvajalci primarne zdravstvene oskrbe združeni v zdravstvenih domovih. Po osamosvojitvi so se javnim zdravstvenim ustanovam pridružili tudi zasebniki, ki delujejo v okviru zdravstvene mreže in imajo sklenjeno koncesijsko pogodbo z ustanoviteljem, ki je na osnovnem nivoju Občina. Koncesijski izvajalci, večinoma so zasebni zdravniki, ki delujejo v najetih prostorih znotraj zdravstvenih domov ali pa izven njih, se za zagotovitev celotnega zdravstvenega varstva povezujejo z zdravstvenim domom.
Osnovno delovanje zdravnika družinske medicine je ne glede na to, če dela kot zasebnik – koncesionar ali zaposlen v javnem zavodu, enako. Zdravnik družinske medicine pridobi licenco za samostojno delo po končani medicinski fakulteti in opravljeni obvezni specializaciji iz družinske medicine, ki traja 4 leta. Celo delovno obdobje pa se mora udeleževati stalnega strokovnega izobraževanja in zbirati licenčne točke za obnovitev licence. Vsebino dela zdravnika družinske medicine lepo razlaga Evropska definicija družinske medicine, ki jo je izdelala skupina mednarodnih strokovnjakov v okviru Evropskega združenja zdravnikov družinske medicine Wonca. Delo v DM ima nekaj specifičnih načinov in področij, ki jih bom poskušala predstaviti.
Prva krovna značilnost je zdravstvena oskrba na osnovnem nivoju. Zanjo velja, da gre za prvi kontakt z zdravstveno službo, odprt in neomejen dostop brez čakalnih dob in da oskrbuje vse zdravstvene težave. Na primarnem nivoju poteka koordinacija zdravstvene oskrbe, usklajevanje in sodelovanje z drugimi strokovnjaki primarnega nivoja in strokovnjaki sekundarnega/ terciarnega nivoja. Zdravnik DM upošteva bolnikove potrebe in ga - nenazadnje – ščiti pred nepotrebnimi, potencialno škodljivimi preiskavami in zdravljenjem.
Druga značilnost je k bolniku usmerjena oskrba. Bolnik je v središču svoje zdrastvene oskrbe, ki je usmerjena glede na njegove individualne značilnosti; vključuje posebnosti in značilnosti njegove družine in gradi na dolgotrajnem, neprekinjenem odnosu med bolnikom in zdravnikom in učinkovitim sporazumevanjem med njima.
Tretja značilnost je specifično reševanje problemov, ki temelji na incidenci in prevalenci, torej pogostosti težav, vzrokov za težave, simptomov, bolezni, značilnih za osnovno zdravstvo, stopenjskem odločanju in sposobnosti hkratnega oskrbovanja akutnih in kroničnih zdravstvenih težav in sočasnih bolezni.
Četrta značilnost je celostni pristop, v okviru katerega se izvaja promocija zdravja, preventivne aktivnosti, zgodnje odkrivanje, zdravljenje in paliativna oskrba bolnikov. Zdravnik DM mora biti usposobljen za obravnavo zdravstvenih simptomov in nespecifičnih zgodnjih znakov bolezni z obdobjem diagnostične nesigurnosti in tveganja.
Peta značilnost je v skupnost usmerjena medicina. V Sloveniji ima ta značilnost dolgoletno tradicijo, saj so bili zdravstveni domovi v preteklosti povezani s skupnostjo in so se odzivali na specifičnosti in potrebe te skupnosti. To pomeni tudi sodelovanje z lokalnimi dejavnostmi, ki lahko doprinesejo k obravnavi bolnika in zdravstvenih težav, tako npr. povezava s centri za socialno delo, pa z lokalnimi skupinami za preventivno dejavnost ali npr. interesnimi skupinami in združenji bolnikov z določeno boleznijo. Posebej izrazite povezave z lokalno skupnostjo in njenimi potrebami so značilne za manjše kraje in podeželje, nekoliko manj za velika naselja.
Peta značilnost je holistični pristop, kjer zdravnik DM upošteva zdravstvene probleme v kontekstu psiholoških, socialnih, kulturnih in eksistencialnih dimenzij.
Če to definicijo poskušamo prikazati s primerom: zdravnik družinske medicine se odziva na potrebe skupnosti in ni le zdravnik bolezni svojih bolnikov v ambulanti, npr. če gre za področje z etnično specifičnim prebivalstvom, upošteva značilnosti in potrebe te skupine: tako glede kulturoloških značilnosti kot glede različne epidemiologije zdravstvenih težav, morda drugačnega socialnega statusa, komunikacijskih posebnosti.
POTREBE PREBIVALSTVA
Zdravnik DM nikakor ne deluje le v ambulanti. Mnogi zdravniki se vključujejo v izobraževanje populacije na lokalnem področju, sodelujejo tudi v izobraževalnem sistemu šol. Delo zdravnika DM so tudi hišni obiski, ki se izvajajo za izpolnjevanje dveh velikih potreb prebivalstva. Prva je zdravljenje na domu. V tem primeru gre za kronične bolnike, večinoma starejše, ki ne morejo redno prihajati v ambulanto, potrebujejo pa redno zdravstveno oskrbo. Pri tem zdravnik sodeluje s patronažno službo, ki je pri nas dobro lokalno organizirana in pokriva celotno področje države. Drugo področje hišnih obiskov sodi med nujno zdravniško pomoč v okviru nujne medicinske pomoči, ki je organizirana po vseh regijah in deluje neprekinjeno 24 h dnevno. Nujni hišni obiski so potrebni pri nenadnem poslabšanju zdravstvenega stanja in lahko zahtevajo tudi prevoz na dom z reševalnim avtomobilom ali nujni prevoz bolnika na sekundarni nivo, medtem ko se nenujni hišni obiski izvajajo z osebnim avtomobilom in so dogovorjeni vnaprej. Nujni obisk ima svoje značilnosti in ovire, ki jih izven urejenih naselij nemalokrat predstavlja slaba dostopnost, posebej ob zimskih ali drugih neugodnih vremenskih razmerah, slabi napotki bolnika ali svojcev glede lokacije in izgubljanje časa z iskanjem, slabe/nepopolne informacije o zdravstvenem stanju, slaba dostopnost do bolnika, ki potrebuje nosila zaradi ozkih hodnikov, premajhnih dvigal in nenazadnje malomarnost drugih ljudi, udeležencev v prometu, ki ne upoštevajo nujnosti hitrega pristopa ali parkirajo na mestih, določenih za interventne dovoze. Nujne hišne obiske izvajajo zdravniki, organizirani v dežurni službi, medtem ko nenujne izvaja izbrani zdravnik v okviru nege na domu. Nega na domu je eno od področij, ki bi se sistemsko morala bolje urediti, saj visoke delovne obremenitve v ambulanti močno ovirajo izpolnjevanje tega dela zdravstvene oskrbe.
Kakšne pa so spremembe v zadnjih letih v družinski medicini? Nekaj sem jih že omenila. Vzpostavil se je sistem javnega in zasebnega zdravstva. Potrebno je dobro sodelovanje med obema sektorjema, saj so cilji in vsebina dela obeh enaki. V Evropi je trend združevanja zdravnikov v večje zdravstvene organizacije, ki lahko bolje pokrijejo potrebe prebivalstva – tako časovno kot vsebinsko.
Priča smo demografskim spremembam, izrazitemu staranju prebivalstva, ki je doprineslo k močnemu povečanju obsega dela zdravnika DM. In ne le njega, ampak je bolj obremenjen celotni zdravstveni sistem, ki na obremenitev običajno odreagira s podaljšanjem čakalnih dob in prenosom določenih aktivnosti na primarni nivo. Značilnosti starejše populacije so predvsem večja obolevnost, več sočasnih bolezni, večja potreba po zdravstveni oskrbi, večje potrebe po socialno medicinski pomoči, po negi. Starejši potrebujejo večje število obiskov v ambulanti in tudi na domu, veča se incidenca bolezni, ki naraščajo s starostjo, večje je število predpisanih zdravil, povečuje se potreba po paliativni oskrbi. Zdravstvena oskrba starajoče se populacije je ena temeljnih prioritet primarnega zdravstva, ki pa potrebuje prilagoditve tako vsebinsko kot normativno. V zadnjem desetletju je zdravnik DM prevzel oskrbo nekaterih kroničnih bolezni, ki se je pred tem izvajala na sekundarnem nivoju, npr. velik del oskrbe bolnikov s sladkorno boleznijo, pa antikoagulantno zdravljenje in mnoge zadolžitve pri oskrbi različnih kroničnih bolezni, vključno s poučevanjem, informiranjem bolnika, z rednimi kontrolami kliničnega stanja, laboratorijskimi kontrolami in skrbjo za redne, a smiselne napotitve na sekundarni nivo.
OSVEŠČENI BOLNIKI
V zadnjem desetletju je pomembno napredovala informacijska tehnologija v ambulantah. Ob dolgoletnem zaostajanju za Evropo je potrebno časovno obdobje, da jih dohitimo, vendar se je tudi pri nas začel vzpostavljati informacijski sistem s postopnim prehodom na elektronski karton in elektronsko komuniciranje med izvajalci. Kot je omenjeno na začetku prispevka, je urejenost zdravstvenih podatkov, njihova preglednost in seveda tudi zaščita eden od temeljev kakovostnega dela v ambulanti. Potrebno je izdelati in sprejeti kazalnike kakovosti, ki se jih bo lahko s pomočjo informacijskega sistema spremljalo in bodo omogočali primerjavo kakovosti v časovnem obdobju znotraj ene ambulante in med različnimi ambulantami Hkrati se v informacijski dobi spreminjajo tudi bolniki, ki so vedno bolj osveščeni, polni strokovnih podatkov, pridobljenih z interneta in sposobni se aktivno vključiti v obravnavo svojih zdravstvenih težav. Tako lahko med značilne spremembe vključimo tudi povečana pričakovanja bolnikov - ne le glede kakovosti zdravstvene službe ampak tudi glede svojega zdravja, ki postaja vse bolj pomembno za uspešno ekonomsko-karierno delovanje posameznika. V skrajni obliki se informiranost/osveščenost bolnika pokaže kot prepričanje, da je naloga zdravstvenega sistema in izvajalca, da ugodi želji uporabnika. Takšna potrošniška miselnost je prisotna tudi pri nas in ne vodi do potrebne, kakovostne obravnave. Kakovost zdravstvene oskrbe postaja vse bolj pomemben del opravil raznih analitičnih služb; je skrb izvajalcev in pravica uporabnikov. Eden od kriterijev kakovosti so tudi odziv, potrebe, mnenje in zadovoljstvo uporabnika - v našem primeru bolnika. Bolnik je zato v celotnem procesu oskrbe vključen v svoje zdravljenje, kar pa pomeni tudi, da je za svoje zdravje in odločitve tudi soodgovoren. Zdravnik je dolžan svetovati in poučiti bolnika glede zdravstvenega stanja, bolnika se ima pravico odločiti med možnostmi oskrbe, ob tem pa je dolžan za svoje zdravje skrbeti. Da je lahko izid zdravstvene oskrbe čimboljši, je potrebno dobro sporazumevanje med bolnikom in zdravnikom ,ki je postalo pomemben predmet v izobraževanju študentov medicine in del stalnega strokovnega izobraževanja vsakega zdravnika. Morda imamo Slovenci večkrat težave pri sodelovanju in dogovarjanju, vendar sta potrebna med vsemi izvajalci zdravstvene oskrbe in tudi med izvajalci in uporabniki. Zaključila bi s sledečim. Vizija sprememb v osnovnem zdravstvu s poudarkom na novih vsebinah zdravstvenih domov ob sodelovanju in sožitju z zasebnimi zdravstvenim institucijami je opisana v prispevku D. Klančar in sod. v 49. številki letošnje revije Zdravstveno Varstvo. Močno osnovno zdravstvo je prioriteta zdravstvenih politik v svetu, za katero stoji svetovna zdravstvena organizacija. Osnovni koncept predstavlja aktivno iskanje ogroženih, kar pomeni premik od kurativnega pristopa zdravljenja individualnih zdravstvenih težav v široko preventivno delovanje. Vzpostavljati je potrebno sisteme za oceno kakovosti primarne zdravstvene oskrbe, s čimer se nekatere države, npr. Velika Britanija, Nizozemska, že intenzivno ukvarjajo. Upoštevati in vključevati je potrebno lokalno skupnost in skupaj z njimi določati prednostne dejavnosti. Vsebina primarne zdravstvene dejavnosti se torej mora razširiti, temu pa mora slediti tudi spremenjen način finansiranja in nova opredelitev standardov ambulant, za kar so predlogi že narejeni. Potrebno je spremeniti filozofijo v finansiranju in preiti na sistem, da denar sledi bolniku, kar je eden od temeljev pristopa v nacionalnem programu za obvladovanje diabetesa. Izhodišče našega sistema zdravstvenega varstva na osnovnem nivoju iz preteklosti ni bilo slabo, vendar pa je glede na številne spremembe v populaciji, demografiji, socioloških vidikih, napredku medicine in pričakovanjih ljudi potreben razvoj ob upoštevanju novih zahtev in izzivov sodobnega časa.
Zavod Zdravje
