Transplantacija je metoda zdravljenja končne odpovedi organov, je kompleksen proces, sestavljen iz verige številnih zaporednih dogodkov ter obenem draga oblika zdravljenja. S svojo zahtevnostjo na strokovnem, organizacijskem in finančnem področju odraža stopnjo razvitosti ter kakovosti zdravstvenega sistema neke družbe. Glavni razlog za zdravljenje s presaditvijo jeter je končna odpoved organa zaradi kroničnih bolezni jeter, ki so posledica virusnih okužb, prirojenih motenj in okvar zaradi toksičnega delovanja alkohola ter drugih snovi. V Sloveniji je glavni razlog za presaditev jeter alkoholna ciroza (25 %), sledijo ji holestatska bolezen jeter (20 %), posthepatična ciroza (18 %), kriptogena ciroza (12 %), akutna odpoved jeter (10 %), autoimuni hepatitis (5 %), hepatocelularni karcinom (5 %) in drugo (5 %). Najpogostejši vzroki za akutno jetrno odpoved so zastrupitve z gobami, zdravili, drogami. Skupno je to do 10 do 15 % bolnikov po presaditvi jeter.
ČLOVEKOVA TOVARNA
Jetra so največja žleza v telesu in tehtajo okrog 1.500 g. Med najpomembnejše funkcije jeter štejemo nastajanje in izločanje žolča in žolčnih kislin ter prek tega mehanizem izločanja holesterola, skladiščenje in metabolizem ogljikovih hidratov, proteinov ter maščob, tvorba dejavnikov koagulacije in metabolizem vitaminov (A, D, E, K) ter metabolizem endogenih in eksogenih strupov.
Anatomija jeter je zapletena in poznavanje le – te omogoča varne kirurške posege na jetrih. Razdelimo jih na dva lobusa (levega in desnega), ki ju sestavlja 8 segmentov. Vsak od teh je samostojna anatomska enota in ima lastno preskrbo s krvjo ter venozno in žolčno drenažo. Desni lobus sestavljajo segmenti 5 – 8; prehranjujeta jih desna jetrna arterija in desna portalna vena . Levi lobus predstavljajo segmenti 1 – 4; prehranjujeta jih leva jetrna arterija in leva portalna vena . Anatomske delitve med desnim in levim lobusom ne predstavlja falciformni ligament (najvidnejša zunanja struktura sprednje površine jeter), ampak navidezna črta (Cantlie – jeva črta), ki se projicira v ravnino med ležiščem žolčnika in levo stranjo suprahepatičnega dela vene cave.
TRANSPLANTACIJA
Prvo presaditev jeter umrlega darovalca je leta 1963 opravil dr. Thomas Starzl v ZDA. V Sloveniji je leta 1995 opravil prvo presaditev jeter prof. dr. J. Belghiti s slovensko ekipo, samostojno pa je slovenska ekipa izvedla presaditev jeter leta 1998. V Kliničnem centru Ljubljana je bilo opravljenih preko 209 presaditev jeter. Merila za uvrstitev bolnikov na čakalni seznam za presaditev jeter so dokaj jasna, napoved izida pri jetrnih bolnikih pa težavna. Nekateri bolniki lahko s težko obliko končne odpovedi jeter živijo še več let. Pri drugih, z manj izraženimi znaki jetrne odpovedi, pa lahko en sam zaplet neposredno ogrozi življenje ali povzroči smrt. Prav zato se danes hitreje odločajo za presaditev jeter kot v preteklosti. Odločitev o presaditvi poteka v dveh stopnjah: v prvi se oceni, ali je jetrna bolezen že tako napredovala, da so izčrpane že vse možnosti zdravljenja in je napočil trenutek za presaditev jeter, v drugi pa se presoja, če bolnikovo zdravstveno stanje tovrsten poseg sploh dopušča. Zahtevnost samega posega, možni zapleti pooperativnega obdobja in stranski učinki dolgotrajnega imunosupresivnega zdravljenja so lahko povezani z večjimi tveganji, kot ga ima kronična jetrna bolezen ob ustreznem specifičnem zdravljenju. Nujnost presaditve se oceni tako, da se primerja naravni tok bolnikove bolezni s predvidenim preživetjem po presaditvi jeter. Za oceno napovedi poteka bolnikove kronične jetrne bolezni se uporabljata Child-Turcotte-Pughova (CTP) klasifikacija in prognostični model napredovale jetrne bolezni (model for end-stage liver disease – MELD). Z razvojem imuno – supresivnega zdravljenja in kirurških tehnik v zadnjih 20. letih pa je presaditev jeter postala preverjen in uspešen način zdravljenja. Vloga medicinske sestre pri transplantaciji jeter je pomembna in odgovorna. Pripravo bolnika izvaja v okviru zdravstvenega tima po obstoječem protokolu in s strani zdravnika predpisanih diagnostično – terapevtskih postopkov, opravi sprejem bolnika in merjenje njegovih vitalnih funkcij ter pripravi njegovo dokumentacijo. Spremlja bolnika v času celotnega postopka priprave na transplantacijo. Le ta ne sme ostati nikoli sam. Strah in negotovost, ali bo transplantacija izvedena in ali bo uspešna, ga spremljata vse do dokončne odločitve, ki včasih traja tudi več ur, kar na bolnika deluje stresno in povzroča psihične stiske. Veliko je odvisno od pristopa medicinske sestre in sicer kako bo bolnik doživljal predoperativni del priprave na transplantacijo jeter, neposredno pa vpliva tudi na rehabilitacijo. Številne dejavnosti in postopki so videti preprosti, dokler ne postanejo zapleteni, prav zaradi tega jih je potrebno prilagoditi individualnim zahtevam in potrebam posameznega bolnika.
ZDRAVA PREHRANA
Dobro zdravje je prvina kakovosti življenja, ki je povezano z najširšim človekovim okoljem, kjer ima zdrava prehrana pomembno mesto. Zdrava prehrana omogoča optimalni psihofizični razvoj, intelektualno sposobnost, vitalnost in zorenje, poveča splošno odpornost ter delovno storilnost. Dnevna prehrana, ki vsebuje dovolj sadja, zelenjave in polnovrednih žitnih izdelkov, pa tudi stročnic, praviloma vsebuje dovolj vitaminov ter mineralov, prav tako pa tudi dovolj dietnih vlaknin. Če ni osiromašena zaradi pomanjkanja teh sestavin hrane, je zdravilo. Neustrezna prehrana, stres in pomanjkanje redne telesne dejavnosti so glavni dejavniki za razvoj številnih kroničnih bolezni. Če se razgledamo po dosedanjih prehranskih študijah, lahko za večino ugotovimo, da so bile usmerjene v proučevanje posameznih sestavin hrane. V zadnjem času pa se pojavlja čedalje več podatkov, ki govorijo v prid poskusom ugotavljanja skupnega delovanja posameznih sestavin hrane. Ta prehranski koncept je znan kot celostni pristop k prehrani. Teoretična osnova tega koncepta je vedenje, da različne snovi delujejo skupaj bolj učinkovito kot vsaka zase, delujejo torej vzajemno. Temeljna značilnost metabolizma kirurškega bolnika je porušeno ravnovesje med vnosom in porabo kalorij. Vnos kalorij je pri operirancu pogosto zmanjšan zaradi slabega teka ali nezmožnosti hranjenja zaradi bolezni. Poraba kalorij pa je pri kirurškem bolniku povečana zaradi povečanega katabolizma, ki ga povzročata poškodba in/ali sepsa, in znano je, da vsaka operacija zagotovo predstavlja poškodbo za telo. Pri manjših operacijah je vpliv povečanega katabolizma na porabo kalorij majhen, po zahtevnejših operacijah pa velik, še posebej, če se pojavijo dodatni zapleti, ki privedejo do septičnega stanja. Za takšno stanje sta kriva dva procesa: stradanje zaradi zmanjšanega vnosa hrane in povečan katabolizem zaradi poškodbe in/ali sepse. Pri nezapletenih operacijah se začne bolnike čim prej hraniti po naravni poti, naj jedo sami, če je to le mogoče. Če to ni mogoče, se bolnike enteralno prehranjuje po sondi, ki se jo običajno vstavi skozi nos v želodec ali dvanajstnik. Za hranjenje se uporabljajo običajno že pripravljeni preparati. Nezavestne bolnike, operirane na prebavilih, se hrani umetno glede na oceno stanja prehranjenosti z enteralnimi formulami in parenteralno prehrano – v žilo. Edina absolutna indikacija za popolno parenteralno prehrano je obolenje prebavil. Pogosto se pri kritično bolnemu bolniku odloči za parenteralno prehrano v začetku zdravljenja, ob tem se postopno uvaja ena izmed oblik enteralne prehrane. Parenteralna prehrana se izvaja tako, da se bolniku dovaja v žilo sterilno raztopino glukoze, aminokislin in maščob. Tem raztopinam se dodajajo še elektroliti (Na, K, Cl, Mg, Ca), vodotopni in v maščobah topni vitamini ter mikroelementi (Zn, Se). Takšne raztopine imajo običajno visoko osmolarnost, zato niso primerne za vbrizganje v periferno veno (npr. na hrbtišču roke), ker zelo hitro povzročijo vnetje vene (flebitis), zaradi lokalnega draženja hiper – osmolarne raztopine. Zato bolnik, ki je na parenteralni prehrani, potrebuje centralni venski kateter.
ZGODNJE OBDOBJE
Obdobje se nanaša na štiri do šest tednov po presaditvi. To je obdobje pooperativnega stresa, za katerega sta značilni povečana razgradnja in poraba beljakovin. Povečana razgradnja beljakovin vpliva na slabše celjenje ran in povečuje dovzetnost za okužbe. Dnevno spremljanje in nadzor tekočinske bilance sta nujna. Po presaditvi se bolnik počuti osvobojenega omejitev, vendar mora biti vnos posameznih vrst hranil ustrezen. Organizem v tem obdobju potrebuje beljakovine, in sicer 1,3 do 1,5 g/kg telesne teže. Dnevne potrebe po kalorijah pri bolniku brez zapletov so od 30 do 35 kcal/kg telesne teže, ki se povečajo ob fibrilnem stanju (dvig telesne temperature), infekcijah (okužbah) in ob ponovnem, še zlasti večjem kirurškem posegu. Izogibanje enostavnim sladkorjem in omejevanje prevelike količine ogljikovih hidratov v hrani (1 g/kg telesne teže) je koristno, saj po veljavni oceni to zmanjša neugodne stranske učinke steroidov v zgodnjem obdobju po presaditvi. Ostaja pa možnost je nastanka steroidnega diabetesa. Potrebe po kalorijah se zagotovijo z vsebnostjo maščob v hrani. To je na kratek rok nenevarno in ne vpliva pomembno na metabolizem maščob, preden pa popusti občutek osvobojenosti, je treba bolnika poučiti o urejanju maščob v krvi s prehrano. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je drugače in je potreben individualni pristop v sodelovanju z diabetologom. Vzdrževanje primerne telesne teže po presaditvi ali pridobivanje le– te vključuje podpora in sodelovanje celotnega transplantacijskega tima, redni posveti z zdravnikom, dietetikom in medicinsko sestro. Potrebna je redna telesna dejavnost, predvsem aerobna vadba. Strokovnjaki imamo redna strokovna srečanja, kjer pogovori tečejo o oskrbi bolnika s hrano, z ustreznimi hranilnimi in energijskimi potrebami ter individualnih potrebah. Vedno več medicinskih sester se pri svojem delu s pacienti po presaditvi jeter pogosto sprašuje, ali naredijo dovolj za njih, ali izvajajo kakovostno zdravstveno nego in zdravstvenovzgojno svetovanje o prehrani po presaditvi jeter. Informacije morajo biti posredovane posamezniku na pravi način, ob pravem času in v primernem obsegu, biti morajo strokovno preverjene in ustrezne glede na njegove potrebe - potreba po pitju in prehranjevanju je osnovna in se ne sme obravnavati kot samoumevna. Prehrana je za okrevanje in ozdravitev bolnika po presaditvi jeter prav tako pomembna kot zdravila ter drugi medicinsko – terapevtski in negovalni postopki.
POZNO OBDOBJE
Odločitev in odgovornost, kako se bomo prehranjevali, je v veliki meri prepuščena vsakemu posamezniku. Posamezniki so vsak dan izpostavljeni različnim vplivom in možnostim v odločanju, kako se zdravo prehranjevati. Za bolj zdravo življenje pri bolnikih z jetrno boleznijo je zelo pomembno, da se izogibajo močnim oziroma ostrim živilom, predvsem pa živilom, ki vsebujejo veliko soli (industrijsko predelana, polpripravljena, pripravljena ter konzervirana živila/obroki). Primer: če dnevno pojemo večjo žemljo, ki tehta okoli 100 g in dodamo še 10 g sira, je naše telo s tem dobilo okoli polovico dnevnega priporočenega vnosa soli. Če pa dodamo še malo suhomesnatega izdelka, smo se že približali priporočenemu dnevnemu vnosu soli, ali pa ga celo presegli. S pestrim in uravnoteženim jedilnikom lahko zagotovimo priporočeno količino energije in hranilnih snovi v prehrani posameznika, zato je v dnevno prehrano treba vključiti čim več raznovrstnih živil v okviru posameznih skupin živil. Pestra prehrana naj vključuje različne vrste žit in škrobnih živil, zelenjavo, sadje, mleko, mlečne izdelke, meso, ribe in kakovostne maščobe. V primeru specifičnih prehranskih zahtev z motnjami prebave in presnove je potrebno živila, ki so izključena iz prehrane bolnika, ustrezno ter čim bolj pestro nadomestiti s hranilno in energijsko enakovrednimi živili. Poleg pestre ponudbe živil v obrokih hrane so pomembne tudi različne tehnike priprave hrane ter gastronomski vidik prehranjevanja. Približajte se navodilom zdrave prehrane ter slogu življenja z redno telesno dejavnostjo!
Presaditev organa je kot hoja po rezilu noža. Na eni strani je smrt in na drugi življenje. Nekdo umre in zato lahko nekdo živi. Smrt – rojstvo. Kaj je bolj pomembno v takšnem trenutku? S kakšnimi nameni, s kakšno pravico smo si ustvarili takšen svet, ki sprejema presaditev kot brezpogojno dobro? Dar življenja! Ali ni nekaj čudovitega, da v najtežjem trenutku izgube moža, žene, sina, hčerke najdemo cilj, ki nekomu, anonimnemu, pomeni življenje? Ali ni to tisti pravi dar življenja? In kdo smo mi: zdravniki, sestre, ki ta dar naredimo resničen? Smo zaradi tega čudodelci, boljši strokovnjaki, ali nas to dela drugačne, predvsem boljše ljudi? Nedvomno neposredno zavedanje povezanosti in dotikanje smrti ter življenja pusti neizbrisen pečat. Predvsem pa prosim in upam, da ta Smrt in to Življenje nikogar ne pustita neprizadetega (Sojar, 2009).
Klinični oddelek za abdominalno kirurgijo, UKC, Ljubljana
