Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Pravilna začetna obravnava opečenega je ključna za dobre rezultate zdravljenja, tako pri poškodovancih z manjšimi opeklinami, kot pri tistih z obsežnejšimi. Ambulantno zdravljenje opeklin je primerno za lažje povrhnje opekline na funkcionalno nepomembnih predelih telesa. Hlajenje v ambulanti pride v poštev samo, kadar poškodovanec poišče pomoč že nekaj minut po poškodbi, sicer pa naj bi bila prva pomoč nudena že na kraju nezgode. 2

Oskrba opeklinske rane v ambulatnem okolju


Opeklinska rana je poškodba, ki nastane zaradi delovanja termične, kemične in električne energije na tkiva ter zaradi sevanja. Večina opeklinskih poškodb se zgodi v domačem okolju; pri otrocih so te poškodbe največkrat posledica stika z vročimi tekočinami, pri odraslih pa z ognjem. Opeklina zajema le povrhnje plasti kože, lahko pa sega globlje in prizadane vse strukture kože. Opeklinske rane razvrščamo glede na globino in na površino, od te ocene pa je odvisen način oziroma izbira nadaljnjega zdravljenja. Pravilna začetna obravnava opečenega je ključna za dobre rezultate zdravljenja, tako pri poškodovancih z manjšimi opeklinami, kot pri tistih z obsežnejšimi.
Ambulantno zdravljenje opeklin je primerno za lažje povrhnje opekline, ki zajemajo do 5 % celotne telesne površine na funkcionalno nepomembnih predelih telesa. Ne glede na površino in globino opeklinske rane pa ambulanto zdravljenje odsvetujemo, kadar je opečen predel, ki je še posebno neugoden za ambulantno zdravljenje in prevezovanje ali v primeru slabih socialnih in zdravstvenih razmer. Cilj zdravljenja je omogočiti okolje za dobro celjenje ran, preprečiti okužbo in zmanjšati bolečino.
Ob prvem obisku v ambulanti opeklinsko rano pregleda zdravnik. Pri tem oceni njeno površino in globino ter se glede na to odloči za konzervativno (nekirurško) zdravljenje oziroma kirurško zdravljenje, ki zahteva hospitalizacijo. Sveža opeklinska rana je na široko odprta rana in zato močno dovzetna za okužbo. Pri epidermalnih opeklinah, ki zajemajo le povrhnjico, je koža močno pordela in zmerno boleča, pobledi na dotik in se hitro obarva nazaj. Pri povrhnjih dermalnih opeklinah je prisotna obilna sekrecija, pri globokih dermalnih opeklinah je te manj ali pa je sploh ni. Na rani so lahko prisotni mehurji (povrhnje dermalne opekline), opazimo lahko belkasta ali opečnato rdeča področja (globoka dermalna opeklina), posamične nekroze ali pa je rana v celoti usnjatega videza (subdermalna opeklina). Opeklinsko poškodbo spremlja bolečina, ki je pri povrhnjih opeklinah večja, pri globokih pa manjša.

CELJENJE RAN

Opeklinska rana se celi iz celic v zarodni plasti epidermisa in iz epitelijskih celic, ki obdajajo lasne mešičke, znojnice in druge kožne priveske, ki segajo globoko v dermis. Pri povrhnjih opeklinah je tako regeneracija epidermisa hitra. Poškodovane sestavine dermisa se prekrijejo v dveh tednih ob majhni količini kolagena, ki se naloži. Kolagen je glavna beljakovina vezivnega tkiva, ki vpliva na čvrstost in elastičnost kože. Rana je upogljiva, brazgotine pa so minimalne. Popolnoma drugače je pri globokih opeklinah, kjer preživi le malo ali nič epidermalnih celic. Rana se lahko zaceli, če je dokaj majhna, s pomočjo kontrakcije (krčenja), kadar pa je večja, pa le s presaditvijo kože. V procesu celjenja se v rani pojavijo miofibroblasti, celice, ki povzročajo krčenje rane in z izločanjem velikih količin kolagena tudi njeno brazgotinjenje.
Začetna oskrba vsake sveže opeklinske rane, ne glede na njeno globino, je enaka. Hlajenje v ambulanti pride v poštev samo, kadar poškodovanec poišče pomoč že nekaj minut po poškodbi, sicer pa naj bi bila prva pomoč nudena že na kraju nezgode. Opeklinsko rano očistimo z vodno raztopino hibisepta, pri čemer z rane ostranimo vidno umazanijo in drobir. Manjših mehurjev ne odstranjujemo, še posebej kadar so na mestih, kjer ni bojazni, da bi se predrli.
Prvi dan na vsako svežo opeklinsko rano namestimo absorbtivni zavoj, tj. obkladek s fiziološko raztopino. Obvezo vedno nanašamo s sterilnimi rokavicami, da čimbolj zmanjšamo možnost okužbe rane. Absorbtivni zavoj vsebuje pet plasti: vazelinske gaze, plasti mokrih zložencev, plasti suhih zložencev, vatiranca in povoja.
Vazelinsko gazo namestimo direktno na rano, njena prednost pa je v tem, da se ne prime dna rane. Je nelepljiva mrežica, impregnirana s parafinskim mazilom ali z mazilom na osnovi sintetičnih maščob. Zaradi svoje porozne sestave omogoča nemoteno prehajanje izločka in preprečuje neposreden stik zložencev s tkivom. Čez vazelinsko gazo namestimo 4─ 6 plasti zložencev, namočenih v sterilno fiziološko raztopino, sledi 4─ 6 plasti suhih zložencev in vatiranec, ki so bistveni za dobro vpijanje izločka iz rane. Obvezo učvrstimo s povojem, pri čemer pa smo pozorni, da ga ne namestimo pretesno. Obkladek praviloma zamenjamo enkrat dnevno, prav tako tudi vazelinsko gazo. Vloga absorbtivnega zavoja je v tem, da se rana pod njim ne suši, obenem pa vpija obilno sekrecijo iz rane in ne dopušča obratnega prehajanja (iz povojev nazaj na rano). Na rano se ne lepi, kar zmanjša ponovne poškodbe rane ob njegovem odstranjevanju in hkrati ščiti rano pred zunanjimi vplivi in okužbo. Zaradi možnosti poglabljanja opeklinske rane se lahko njena globina dokončno določi šele tretji dan po nastanku opeklinske poškodbe. Zato priporočamo vsakodnevno previjanje rane z obkladki fiziološke raztopine prve tri dni. Po treh dneh pa se zdravnik po ponovnem pregledu rane in glede na oceno njene globine odloči za nadaljnji potek zdravljenja. Kadar se izkaže, da je opeklinska rana globlja, da bo celjenje daljše, možnost njene okužbe pa s tem večja, se zdravnik odloči za kirurško zdravljenje, zaradi česar je potrebna hospitalizacija opečenca. Kadar pa zdravnik oceni, da gre za povrhnjo opeklino, ki se bo v razmeroma kratkem času zacelila sama, se običajno obravnava opečenca do dokončne zacelitve rane nadaljuje v ambulanti. Za zdravstveno nego in oskrbo opeklinske rane imamo danes na voljo različne vrste oblog in drugih sredstev, ki jih namestimo na opeklino. Vsem oblogam je skupno to, da na rani ustvarijo ugodno okolje, ki pospešuje njeno celjenje in jo ščiti pred zunanjimi vplivi in okužbami. Za obloge, ki jih uporabljamo pri zdravljenju opeklinskih ran, je še posebej pomembno, da dobro vpijajo izločke in obenem ustvarjajo na rani pogoje »vlažne komore«, ki so najbolj ugodni za celjenje. Idealna obloga za celjenje opeklinskih ran je takšna, da ne ovira procese reepitelizacije (obnavljanja epitelija), ustvarja protimikrobno pregrado, pospešuje celjenje, zmanjšuje bolečino tudi ob njeni menjavi, zmanjšuje krčenje v rani (zmanjša brazgotinjenje), ne povzroča alergij, ni toksična in je poceni.
Prednost pri izbiri (zlasti v ambulantni obravnavi) imajo tiste obloge, ki lahko ostanejo na opeklinski rani več dni in po odstranitvi ne poškodujejo tkiva. Na voljo imamo različne proizvode različnih oblik in različnih proizvajalcev, med katerimi posegamo po tistih, ki so enostavni za nameščanje, ki so pacientu prijazni, mu ne povzročajo bolečin in mu nudijo določeno mero udobja.
Ena takšnih oblog, ki jo v zadnjih letih v naši ambulanti pogosto uporabljamo je obloga iz hidrofiber z ionskim srebrom. Ionsko srebro v oblogi deluje protimikrobno in uničuje širok spekter patogenih mikroorganizmov (tudi MRSA in VRE, ki sta v bolnišničnem okolju dobro poznani). Obloga vzdržuje vlažno okolje v rani, vpije veliko količino izločka, je mehka in prilagodljiva ter zagotavlja do 7 dni protimikrobnega delovanja. Na opeklinsko rano jo običajno namestimo tretji dan po poškodbi. Izberemo oblogo primerne velikosti, ki sega vsaj 1 cm čez robove opekline. Namestitev obloge je enostavna in lahka, saj ostane na rani. Pokrijemo jo s sekundarno oblogo, najpogosteje z zložencem ali vatirancem. Menjava obloge je priporočljiva glede na njeno prepojenost z izločkom na 3 do 7 dni. Odstranjevanje obloge ni boleče, saj na mestih, kjer je opeklina zaceljena, obloga odstopi sama. Robove, ki so odstopili, obrežemo, nežno mlado kožo spodaj pa namažemo z nevtralno kremo in zaščitimo z zložencem. Za optimalno delovanje obloge moramo upoštevati navodila za njeno uporabo. Pomembno opozorilo je, da je oblogo potrebno pustiti na opeklinski rani, dokler ne odstopi sama, saj je šele takrat koža pod njo zaceljena. Velika prednost obloge je prav v tem, da na rani lahko ostane več dni, s čimer se izognemo vsakodnevnim bolečim prevezam.
Povrhnjo opeklinsko rano lahko zdravimo z nanosom kreme, ki vsebuje srebrov sulfadiazin. Ta način zdravljenja je bil pri nas pred prihodom sodobnih oblog na tržišče najpogosteje uporabljen. Aktivna substanca v kremi zagotavlja dobro protibakterijsko zaščito z minimalnimi stranskimi učinki. Na očiščeno opeklinsko rano priporočamo nanos 2 ─ 3 mm debele plasti kreme vsaj enkrat dnevno. Rano pokrijemo z zložencem in namestimo povoj. Prevezujemo vsakodnevno. Odstranjevanje preveze je za pacienta izrazito boleče, zato jo predhodno namočimo v vodo (doma v ta namen uporabimo vodo iz vododova). V ambulanti opeklinsko rano očistimo z vodno raztopino hibisepta ali s fiziološko raztopino, pri čemer z rane odstranimo ostanke kreme in jo speremo. Na rano ponovno nanesemo kremo in preveze ter to ponavljamo vsak dan do končne zacelitve. Kot smo omenili, ima zdravljenje s tovrstno kremo nekaj slabih plati. Vsakodnevne boleče preveze so za pacienta zagotovo najbolj moteče. Krema prepoji vrhnjo plast opeklinske rane in na površini napravi rumeno sivo pseudoesharo in tako zabriše pravi videz globine opekline, zato je nikoli ne uporabljamo na sveži opeklini. Ker lahko povzroči razjede na očesni roženici, je prav tako ne uporabljamo na obrazu, njena uporaba tudi ni dovoljena pri dokazanih alergijah na srebro (srbenje, izpuščaji, zvišana telesna temperatura).
V ambulantnem zdravljenju opeklinskih ran posegamo tudi po hidrogelih. Na rani ustvarjajo vlažno okolje in s tem spodbujajo mehanizme celjenja ter tako omogočajo zgodnejšo zacelitev. Gel prekrije živčne končiče in umirja površino rane ter s tem zmanjša občutek bolečine. Hidrogele uporabljamo predvsem pri povrhnjih opeklinah zlasti na obrazu, ki ga ne zavijamo. Na opečen predel gel nanesemo s sterilno rokavico ali loparčkom. Gel se postopoma suši in tvori luske, ki jih pri oskrbi nežno odstranimo. Posušene predele namažemo z nevtralno kremo, predele, ki še »rosijo« pa ponovno prekrijemo z gelom.
V ambulantni obravnavi opeklinskih ran pogosto posegamo po nevtralnih hidratantnih in mastnih kremah. Prve so dober izbor pri negi zaceljene povrhnje opeklinske rane, ko novo nastala koža potrebuje hidracijo, mastne kreme pa so primernejša izbira pri zaceljenih globjih opeklinah, ko je potrebno predel kože zaradi poškodovanih lojnic namastiti. Opeklinske poškodbe so del našega vsakdana. Za zagotavljanje optimalnega zdravljenja je pomembna njihova natančna in pravilna ocena. Zgodnja in pravilna oskrba ter nadaljnje optimalno zdravljenje opeklinske rane skrajša čas njenega celjenja, zmanjša brazgotinjenje, s tem pa tudi potrebo po sekundarnih rekonstrukcijah. Prav zato je priporočljivo, da opeklinsko rano pregleda in oceni zdravnik specialist plastične kirurgije, v primeru hospitalizacije pa naj se opečenec zdravi v specializiranih opeklinskih centrih, saj le izkušen zdravstveni tim zagotavlja najboljšo celostno obravnavo in oskrbo.

Nataša Kermavnar, viš. med.ses, uni.dipl.ped.
Klinični oddelek za plastično kirurgijo in opekline,UKC Ljubljana