Revmatične bolezni - značilna bolečina in omejena gibljivost

Revmatologija je veja interne medicine (torej medicine, ki se ukvarja z zdravljenjem bolezni notranjih organov), ki se ukvarja z revmatičnimi boleznimi sklepov, mišic in obsklepnih tkiv. Pri revmatičnih boleznih gre za zelo raznoliko skupino bolezni (več kot 200 različnih bolezni), med katere sodijo npr. osteoartroza, zunajsklepni revmatizem, različne oblike vnetij sklepov (revmatoidni artritis, spondiloartritisi, juvenilni idiopatski artritis, s kristali povzročeni artritisi), sistemske bolezni vezivnega tkiva (Sjögrenov sindrom, sistemski lupus eritematozus, antifosfolipidni sindrom, vnetne miopatije, sistemska skleroza), vaskulitični sindromi (zanje je značilno vnetje in posledična poškodba žil). V večini držav po svetu revmatologi obravnavajo tudi osteoporozo, ki jo pri nas običajno zdravijo endokrinologi. Revmatične bolezni lahko prizadenejo osebe katerekoli starosti, tako moške kot ženske, otroke kot tudi starostnike. V industrializiranem svetu predstavljajo najpogostejšo skupino bolezni. Kot večinoma kronične bolezni močno vplivajo na kvaliteto življenja, številne med njimi skrajšajo življenjsko dobo.
Najenostavneje jih opredelimo kot bolezni, za katere so značilni bolečina, omejena gibljivost in funkcija na enem ali več delih mišično-skeletnega sistema. Osteoartroza je po svetu najpogostejša revmatična bolezen, ki prizadene sklepe v starosti in ne sodi med vnetne revmatične bolezni. Pogosto pa so revmatične bolezni posledica vnetja (lokalne reakcije tkiva na neko »okvaro«, ki se lahko kaže tudi s sistemskim odzivom organizma). Takrat govorimo o vnetnih revmatičnih boleznih, ki se praviloma kažejo s klasičnimi znaki vnetja; ti so poleg bolečine in okrnjene funkcije še toplota, rdečina in oteklina. Tipičen primer takšne vnetne bolezni so različne oblike artritisa (vnetja sklepov). Čeprav so revmatične bolezni pogosto poimenovane bolezni mišično-skeletnega sistema, lahko zaradi vnetja prizadenejo tudi kožo, čutila, katerikoli notranji organ ali živčevje (možgane in/ali periferne živce). Pri revmatični bolezni je vnetje najpogosteje posledica avtoimunskega odziva. O njem govorimo, ko naš imunski sistem ne prepozna razlike med lastnim in tujim. Nekoliko poenostavljeno povedano, imunski sistem izgubi toleranco do lastnih molekul oziroma antigenov in se začne proti njim boriti, kot bi bili pravi tujki. V normalnih razmerah so za limfocite T in B tujki le telesu tuje molekule (npr. sestavni deli mikrobov), ki jih imunski sistem prepozna kot tuje in uniči, lastnih molekul pa ne prepozna in jih »pusti pri miru«. Pri avtoimunskih procesih pa so v telesu limfociti T in B, ki prepoznajo lastne antigene in proti njim sprožijo imunski odziv. Ta se lahko kaže kot aktivacija limfocitov T ubijalk (citotoksičnih limfocitov T), ki uničujejo lastne celice, in aktivacija limfocitov B, ki tvorijo avtoprotitelesa. Praviloma pride do avtoimunskega odziva kot posledica kombinacije dedne nagnjenosti (ta je lahko večja ali manjša) in vpliva različnih, pogosto še nerazjasnjenih dejavnikov okolja (npr. okužb, kajenja, ultravijoličnih žarkov).

SPONDILOARTRITISI

Spondiloartritisi so poleg revmatoidnega artritisa med najpogostejšimi vnetnimi revmatičnimi boleznimi. Izraz izhaja iz grškega izraza za vretence (spondylos) in vnetje sklepa (arthritis) oziroma vretenca (spondylitis). Gre za skupino bolezni, ki imajo lahko podobne klinične slike, skupni pa so jim tudi odsotnost revmatoidnega faktorja, značilne rentgenske spremembe, genetsko ozadje in do neke mere tudi mehanizmi nastanka. Glede na poglavitno mesto vnetja jih delimo na spondiloartritise s prevladujočo prizadetostjo osnega (aksialnega) skeleta (hrbtenice in sakroiliakalnih sklepov) in spondiloartritise s prevladujočo prizadetostjo perifernih sklepov (artritis malih sklepov rok ali stopal, daktilitis – klobasasta oteklina prstov itd.). Mednje prištevamo ankilozirajoči spondilitis, psoriatični artritis, enteropatski artritis, reaktivni artritis in juvenilni spondiloartritis.

Koliko je prizadetih v Sloveniji?
Spondiloartritisi prizadenejo med 0,6 in 1,9 odstotka odrasle populacije. V nedavni raziskavi, ki je temeljila na podatkih Kliničnega centra za revmatologijo, Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, smo v triletnem obdobju ugotovili 302 nova primera oseb s spondiloartritisom (55 % moških). Ocenjena letna stopnja pojavnosti je bila tako 14,3 bolnikov na 100.000 odraslih prebivalcev v naši regiji; ob tem 4,6 bolnika na 100.000 prebivalcev za aksialni spondiloartritis in 9,6 bolnika na 100.000 prebivalcev za periferni spondiloartritis.

Vzroki nastanka spondiloartritisov so v veliki meri še nepojasnjeni, je pa pomemben medsebojni vpliv dednostnih in okoljskih dejavnikov. Bolezni se pojavljajo v družinah zaradi različnih dednih dejavnikov, med katerimi je gen HLA B27 najpomembnejši, ker do 20-krat poveča verjetnost za razvoj spondiloartritisa v primerjavi s tistimi, ki tega gena nimajo. Med okoljskimi dejavniki pa omenjajo okužbe in mehanske obremenitve. Temeljni bolezenski proces je vnetje narastišč vezi, kit in ligamentov na kosti, kar strokovno imenujemo entezitis. V zgodnjem obdobju se tako poškoduje vezivni hrustanec, kasneje v narastišče vdirajo celice vnetnice, to področje prične brazgotiniti, kasneje pa se vanj nalaga še kalcij in na koncu zakosteni. Zakostenitev sklepa strokovno imenujemo ankiloza.

ANKILOZIRAJOČI SPONDILITIS

Kdaj posumimo, da bi lahko imeli ankilozirajoči spondilitis? Ankilozirajoči spondilitis je najpogostejši predstavnik skupine spondiloartritisov. Je kronična vnetna revmatična bolezen, ki prizadene hrbtenico (spondilitis – vnetje vretenc) in sakroiliakalna sklepa (t. j. sklepa med križnico in črevnico v medenici – poenostavljeno rečeno »v križu«).
Najpogosteje se začne v drugem ali tretjem desetletju življenja in se kaže z bolečinami v spodnjem delu hrbtenice in sakroiliakalnem področju (t. j. z bolečinami »v križu«). Bolečina v hrbtu je na splošno ena izmed najpogostejših težav in je lahko posledica marsičesa; nepravilnih gibov, slabe telesne drže, nepravilnih položajev na delovnem mestu, telesne nedejavnosti in ob tem šibkosti obhrbteničnih in trebušnih mišic in podobno. Vsaka bolečina v hrbtu in križu torej ni ankilozirajoči spondilitis. Z revmatološkega stališča je zelo pomembno, da prepoznamo tako imenovano vnetno bolečino v hrbtu. O njej govorimo, ko se pri mlajših od 40 let bolečina pojavlja neprenehoma več kot tri mesece, nastane postopoma, se izboljša v gibanju in je mirovanje ne olajša. Prisotna je ponoči in se ob vstajanju izboljša, zato takšni bolniki pogosto ponoči vstajajo (tabela 1). Pri številnih od zgoraj naštetih težav je ravno obratno: gibanje bolečino (vsaj dokler mišic ne okrepimo) poslabša in ne izboljša.
Poleg vnetja hrbtenice in drugih delov osnega skeleta se lahko pojavijo težave tudi zunaj sklepov. Med temi je najpogostejše vnetje oči, običajno gre za sprednji uveitis (vnetje sprednje očesne ovojnice). Ta praviloma nastane zelo hitro in prizadene eno oko. Oko je rdeče, boleče in se solzi, bolnika običajno moti svetloba.
Pri postavitvi diagnoze sta najprej pomembna pogovor z bolnikom in klinični pregled. Pri tem izmerimo tudi gibljivost ledvene hrbtenice in prsnega koša. Laboratorijski izvidi pri tej bolezni niso tako pomembni, čeprav lahko pričakujemo tudi povečano hitrost sedimentacije eritrocitov (žargonsko kar »sedimentacija«) in reaktivnega proteina C (t. i. CRP). Pri postavitvi diagnoze je zelo uporabna rentgenska oziroma slikovna diagnostika, saj se pri tej bolezni z rentgenskim slikanjem običajno pokaže eno- ali obojestransko vnetje sakroiliakalnih sklepov.

MERILA ZA OPREDELITEV VNETNE BOLEČINE V HRBTU

• Pričetek pred 40. letom starosti
• Prikrit pričetek bolečine
• Nočna bolečina (ki se omili, ko bolnik vstane)
• Bolečina se zmanjša s telesno aktivnostjo
• Bolečina se ne omili s počitkom

Opomba: O vnetni bolečini govorimo, kadar so prisotna 4 od 5 meril.

NAČINI ZDRAVLJENJA

Ankilozirajoči spondilitis zdravimo s kombinacijo farmakoloških (z zdravili) in nefarmakoloških podpornih ukrepov.
Farmakološko zdravljenje: Naravni potek bolezni je pri različnih bolnikih z ankilozirajočim spondilitisom lahko zelo različen. Pri pomembnem deležu se bolezen lahko umiri sama ali pa po zdravljenju z nesteroidnimi antirevmatiki (kot so npr. diklofenak, naproksen, ibuprofen, ketoprofen, etorikoksib, celekoksib, meloksikam). Pri zdravljenju se revmatologi prilagojeno vsakemu posamezniku opiramo na priporočila Evropske lige proti revmatizmu (EULAR). Ves čas zdravljenja spremljamo aktivnost bolezni, v Sloveniji je v času pisanja prispevka še najbolj razširjen kazalnik aktivnosti bolezni BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), spremljamo pa tudi vrednosti vnetnih parametrov, kot sta prej omenjena sedimentacija in CRP. Cilj zdravljenja je umirjena bolezen in vrednost indeksa BASDAI manj kot 4. Če tega ne dosežemo z nesteroidnimi antirevmatiki, so na voljo biološka zdravila (trenutno za to bolezen registrirana adalimumab, etanercept, certolizumab pegol, golimumab, infliksimab, sekukinumab).
Nefarmakološko zdravljenje: Nepogrešljiv del zdravljenja so tudi redna telesna aktivnost, zdrav način življenja, fizioterapija in delovna terapija. Fizioterapija skrbi za povrnitev, vzdrževanje in izboljševanje gibalnih in funkcionalnih sposobnosti človeka v vseh starostnih obdobjih. Fizioterapevt na osnovi ocene bolnikovega stanja načrtuje obravnavo, bolnika uči primernih vaj in vrednoti napredek obravnave. Bolnik pa mora vaje redno izvajati seveda tudi doma. Delovni terapevt mu pomaga pri razvijanju, izboljšanju, prilagajanju, nadomeščanju, obnavljanju in ohranjanju spretnosti v vsakodnevnih življenjskih aktivnostih.
S pravočasno postavljeno diagnozo ter kombinirano nefarmakološko in farmakološko obravnavo tako bolnikom z ankilozirajočim spondilitisom in tudi s številnimi drugimi vnetnimi revmatičnimi boleznimi v sodobni revmatologiji lahko omogočimo neovirano, kvalitetno in zadovoljno življenje.