Triaža v urgentnem centru in urgentnih ambulantah

Nujna medicinska pomoč obsega izvajanje nujnih zdravstvenih storitev, katerih opustitev bi vodila v nepopravljivo in hudo okvaro zdravja ali celo smrt bolnika. Izvaja se tako na terenu (nujne in neodložljive intervencije na terenu in prevozi) kot v ambulantah nujne medicinske pomoči. Urgentni centri, ki so organizirani v bolnišnicah, in druge urgentne ambulante so del sistema nujne medicinske pomoči in namenjeni oskrbi nujnih stanj. Delujejo neprekinjeno, zanje bolniki ne potrebujejo napotnice in tako predstavljajo za številne bolnike odprta vrata v zdravstveni sistem. Povsod po svetu kot tudi pri nas v urgentnih centrih in urgentnih ambulantah število bolnikov narašča (1). Razlogov za to je več:

• pomanjkanje družinskih zdravnikov in številni bolniki brez izbranega osebnega zdravnika,
• iskanje bližnjic do različnih diagnostičnih preiskav zaradi dolgih čakalnih dob,
• neracionalno koriščenje sistema nujne medicinske pomoči.

Posledično prihaja do situacije, ko zdravstveno osebje ni zmožno obravnavati vsakega bolnika takoj po prihodu, saj so potrebe večje kot pa zmogljivosti urgentne ambulante. Prihodi bolnikov so namreč nenačrtovani, nenapovedani in lahko zelo neenakomerni. Tudi razlogi za prihod so lahko zelo različni. Bolniki so lahko neprizadeti, s povsem banalnimi težavami, ki ne sodijo v urgentno ambulanto, ali celo z zgolj administrativnimi zahtevami (predpis recepta za zdravila, ki jim jih je zmanjkalo; izdaja napotnice, ko ugotovijo, da jih na kontrolnem pregledu pri specialistu ne bodo sprejeli, ker so brez napotnice). Vmes pa pridejo tudi bolniki, ki so prizadeti in neposredno življenjsko ogroženi. Čakalnice postanejo polne in nepregledne, bolnikov je več, kot jih osebje lahko obravnava, in hitro se lahko zgodi, da je bolnik, ki potrebuje takojšnjo zdravstveno oskrbo, spregledan.
Iz tega razloga so v urgentnih ambulantah po svetu že konec prejšnjega stoletja začeli vzpostavljati sistem, ki med vsemi bolniki identificira tiste, ki potrebujejo pomoč prej kot ostali (1). Vsem bolnikom se določi stopnja nujnosti in vrstni red obravnave. Ta postopek se imenuje triaža.

RAZVOJ TRIAŽE

Izraz triaža se je razvil že med Napoleonovimi vojnami, uvedel ga je glavni zdravnik Napoleonovih vojsk Dominique Jean Larrey med leti 1797 do 1815. V tem obdobju je uvedel za tisti čas moderne metode vojne kirurgije in uvedel triažo vojnih žrtev (2). Izraz so nato naprej uporabljali francoski zdravniki med prvo svetovno vojno, ki so skrbeli za poškodovance na bojiščih. Poškodovance, ki so jih prinašali z bojišč, so razdelili v tri osnovne skupine (2, 3, 4):

• Poškodovanci, ki bodo verjetno preživeli, ne glede na to, ali takoj dobijo oskrbo ali ne,
• Poškodovanci, ki bodo verjetno umrli, ne glede na to, ali takoj dobijo oskrbo,
• Poškodovanci, pri katerih lahko takojšnja oskrba izboljša izid.

Prvi sistemi triaže so bili bolj subjektivni in so temeljili predvsem na intuiciji, zato niso bili zanesljivi in niso omogočali ponovljivosti. Sodobni postopki triaže pa imajo dodelano metodologijo, so zanesljivi in ponovljivi. Sodobna triaža vključuje sistematičen pristop in postopek, ki med vsemi bolniki prepozna nujne bolnike in določi vrstni red obravnave bolnikov na podlagi stopnje nujnosti. Razvrščanje zgolj na podlagi vzroka prihoda, ki ga poda bolnik, ni ustrezen način razvrščanja bolnikov. Bolniki lahko pridejo v urgentno ambulanto zaradi enake težave, a so pri tem lahko različno prizadeti oziroma ogroženi. Triaža ravno tako ne pomeni postavljanja diagnoz, temveč je namen triaže oceniti ogroženost in prizadetost bolnika ter na podlagi tega določiti vrstni red obravnave. Triažni postopek mora biti enostaven, saj mora omogočiti hitro oceno bolnikovega stanja in biti hkrati uporaben za široko populacijo ljudi z najrazličnejšimi zdravstvenimi težavami. Le na tak način so vsi bolniki varno, pravočasno in ustrezno oskrbljeni.
V Sloveniji sta na lastno pobudo prvi začeli z izvajanjem triaže v svojih ambulantah največji enoti nujne medicinske pomoči in sicer v Mariboru leta 2009, v Ljubljani pa leto dni kasneje. Na nacionalnem nivoju je bil problem sprejema bolnikov v urgentnih ambulantah prepoznan leta 2010 zaradi dveh odmevnih neželenih dogodkov s tragičnim izhodom (5, 6). Na Ministrstvu za zdravje (MZ) je bila istega leta imenovana delovna skupina z nalogo najti za Slovenijo ustrezen triažni sistem, določiti ustrezno izobraževanje in ga implementirati. Delovna skupina je proučila različne triažne sisteme v svetu in kot najustreznejšega za slovenske razmere prepoznala Manchestrski triažni sistem (MTS) (7). MTS je triažni sistem z več kot 25-letno zgodovino in izkušnjami. Razvit je bil v Angliji in se ga danes uporablja v številnih evropskih državah, Avstraliji, Kanadi in Japonskem. Da je MTS ustrezen triažni model v slovenskem prostoru, sta potrdila Razširjeni strokovni kolegij (RSK) za urgentno medicino (12. 10. 2010) in RSK za pediatrijo pri MZ (25. 1. 2012). Tudi Zdravstveni svet pri MZ je prepoznal nujnost uvedbe triaže v urgentnih ambulantah in leta 2013 podprl uvedbo MTS v Sloveniji. Leta 2015 je triažo in triažno medicinsko sestro pravno formalno opredelil tudi Pravilnik o službi nujne medicinske pomoči (8).

POSTOPEK TRIAŽE

Danes je način sprejema in triažiranja bolnikov jasno določen. V Sloveniji uporabljamo sistem MTS, ki je standardiziran (jasno določeni algoritmi in postopki obravnave), sistematičen in hiter postopek. Bolnik z določeno težavo mora biti enako sprejet in striažiran ne glede na to, v katerem urgentnem centru je. Triažo izvaja ustrezno usposobljena diplomirana medicinska sestra oziroma diplomirani zdravstvenik z licenco MTS.
MTS temelji na uporabi 53 algoritmov, ki zajemajo najpomembnejše simptome, zaradi katerih bolniki iščejo nujno medicinsko pomoč. Na podlagi vodilnega simptoma, ki ga navede bolnik, triažna medicinska sestra izbere ustrezen algoritem in mu sledi. Primer algoritma je prikazan na sliki 2. Simptomi in znaki, ki so podlaga za določitev klinične prioritete, so kriteriji. Kriteriji so znotraj triažnih algoritmov tudi dodatno razloženi (tabela 2).

Na podlagi triažnega postopka je bolnik razvrščen v eno izmed petih triažnih kategorij. Vsaka triažna kategorija ima svojo številko, barvo, ime in največji dovoljen čas čakanja na obravnavo (tabela 1).

Triaža je dinamičen postopek, saj je bolnika potrebno stalno nadzorovati. V kolikor se stanje bolnika spremeni ali je čas čakanja na zdravstveno obravnavo daljši, kot je predpisan z MTS, triažna medicinska sestra opravi ponovno triažo (retriažo) in po potrebi spremeni triažno kategorijo (7).
Poleg osnovnega namena triaže MTS (določitev klinične prioritete takoj na začetku obravnave bolnika) pa ima triaža še izjemno pomembno dodano vrednost. Predstavlja prvi stik bolnika z zdravstvenim sistemom, in tako bolnik nima občutka, da je v čakalnici od vseh pozabljen. V triažni ambulanti bolnik prejme osnovne informacije o njegovem stanju, o času čakanja, kje naj se med čakanjem zadržuje in kaj naj naredi, če se mu stanje med čakanjem poslabša. Bolnik ob ustrezni obravnavi dobi občutek varnosti in profesionalnosti obravnave.
Zanesljivost triažne metode MTS je dobra (9–11). Se pa pri vseh triažnih metodah pojavlja umestitev določenega deleža bolnikov v višjo ali nižjo triažno kategorijo (12). Ne glede na to se vsi avtorji strinjajo, da je uporaba sistematičnega in standardiziranega načina triažiranja bolnikov bistveno boljša in varnejša za bolnike, kot pa nesistematično triažiranje po občutku (12). Pomemben sestavni del MTS je spremljanje in nadzor triažnih procesov (1). Spremljajo se popolnost in pravilnost izvedene triaže ter delež neustrezno striažiranih bolnikov. Rezultati teh nadzorov služijo kot kazalnik kakovosti, ki omogoča primerjave in različne analize ter iskanje možnosti za izboljšave.

NAVODILA ZA BOLNIKE

Kadar boste kot bolnik zaradi kakršnegakoli razloga iskali pomoč v urgentnem centru ali drugih ambulantah nujne medicinske pomoči, vas bo najprej sprejela triažna medicinska sestra v triažni ambulanti. Na podlagi vaših težav bo izbrala ustrezen triažni algoritem, opravila meritve, ki jih algoritem predvideva, in vas striažirala v ustrezno triažno kategorijo. Podala vam bo ustrezne informacije glede vašega stanja in čakanja na obravnavo pri zdravniku. Prosimo, da upoštevate navodila triažne medicinske sestre in počakate na obravnavo. Če vaše stanje ni nujno, če vaše zdravje ali življenje nista ogrožena, je čakanje lahko daljše. Prednost v urgentnih ambulantah imajo namreč tisti bolniki, ki so nujnejši, in ne tisti, ki so glasnejši.

MTS je zanesljiv triažni sistem za naše okolje. Omogoča standardizirano, hitro, kakovostno in varno začetno obravnavo bolnikov v urgentnih centrih in urgentnih ambulantah in je postal del vsakdanje prakse v slovenskem prostoru. Triaža poteka na osnovi preverjenih protokolov in algoritmov in zato zagotavlja triažni medicinski sestri pravno formalno zaščito. Omogoča nadzor dela triažnih medicinskih sester in s tem prispeva k kvaliteti dela.