V Sloveniji so diabetološke specialistične ambulante zelo neenakomerno razpršene, zato v nekaterih delih vodijo diabetologi le najzahtevnejše bolnike. Vse več izbranih osebnih zdravnikov pa ima dodatno znanje o diabetesu. Zato se lahko obravnava (osebni zdravnik/diabetolog) razlikuje. Ne glede na to bi morali imeti bolniki povsod podobne možnosti zdravljenja. Ob pregledu se zdravnik pogovori z bolnikom, ga pregleda, kontrolira krvni sladkor, glikiran hemoglobin, izvide ledvične funkcije, urina in morebitne druge preiskave. V vodenje bolnikov so aktivno vključene tudi medicinske sestre. Običajno izmerijo krvni tlak, telesno težo in višino, pregledujejo stanje nog, ugotavljajo občutek kože stopal z mikrofilamentom in oskrbujejo razjede. Pri bolnikih z moteno toleranco za glukozo brez dodatnih diagnoz zadostuje en pregled na leto, pri sladkorni bolezni pa glede na okoliščine, običajno pa vsake tri mesece. Redno spremljanje bolnikovega stanja in laboratorijskih preiskav omogoči tako zdravniku kot razgledanemu bolniku dober uvid v potek bolezni. Zlasti redno spremljanje glikiranega hemoglobina in izločanja beljakovin v seču dajeta možnost skupnega ugotavljanja vzrokov za morebitno poslabšanje oziroma pohvale ob dobrih vrednostih.
DIABETIK MORA SKRBETI ZASE
Nujno je, da se diabetik preiskuje tudi sam. Zlasti pomembno je, da si redno pregleduje noge. Že majhne poškodbe kože lahko privedejo do hudih razjed, ki zahtevajo dolgotrajno zdravljenje, celo operativne posege s trajnimi posledicami. Prav tako je potrebno redno nadzorovanje telesne teže. Težko je razumeti bolnika, ki ob pregledu presenečeno ugotovi, da se je v zadnjem letu zredil za 10 kg, in zatrjuje, da tega sploh ni opazil. Bolniki le izjemoma obvladujejo težo, čeprav je vzdrževanje normalne telesne teže izjemnega pomena za nadzor sladkorne bolezni. Hujšanje lahko omogoči zdravljenje z manjšim številom in nižjimi odmerki zdravil, kasnejši prehod na insulin, prispeva k nižjemu krvnemu tlaku, olajša telesne dejavnosti, skratka, vodi v boljšo urejenost sladkorne bolezni.
Po pregledu naj bi vsak bolnik dobil datum in uro naslednjega pregleda, če je seveda potreben. Dolgotrajna čakanja v čakalnici niso več sprejemljiva. Prav tako ni sprejemljivo, da se bolnik ne odzove na termin. Dogaja se, da v poletnem času tudi do tretjina bolnikov ne pride na naročen dan. Ob sicer prenapolnjenih ambulantah je to neodgovorno, saj se ti bolniki slej ali prej oglasijo in pričakujejo nove termine. Tako se zgodi, da ostane bolnik tudi do dve leti in neredko mnogo dlje brez aktivnega vodenja. V diabetoloških ambulantah je zelo čutiti sezonsko nihanje v zavzetosti bolnikov, to nam ne more biti v ponos. Na tem področju je še mnogo možnosti za izboljšanje stanja.
IZOBRAŽEVANJE
Ko je postavljena diagnoza motene tolerance za glukozo ali sladkorne bolezni, mora dobiti vsak bolnik osnovne napotke glede prehrane, kajenja, alkohola, telesne teže in telesne dejavnosti. Čeprav je izobraževanje zaupano predvsem dodatno izobraženim medicinskim sestram, mora celotno zdravstveno osebje izkoristiti vsako priložnost za pogovor z bolnikom. Bolj ko terapevti poznajo bolnika in njegove življenjske navade, domače in delovno okolje in dogodke, ki mu pomembno oblikujejo življenje, lažje mu bodo pomagali in ga usmerjali k čim boljši urejenosti bolezni. Bolniki se lahko tudi takrat, ko niso naročeni na pregled, obrnejo s svojimi težavami po nasvet.
Vse prepogosto srečujemo bolnike s pomanjkljivim znanjem o svoji bolezni. Običajno lahko daje zdravstveno osebje le najpomembnejše informacije. Izobraževanje pa ne more biti odvisno zgolj od diabetološkega tima oz. od izbranega osebnega zdravnika. Izjemno pomembno je, da se vsak diabetik čimprej seznani z boleznijo in se nenehno izobražuje. V slovenščini imamo odlično literaturo, tako knjige kot revije, izobraževanje poteka tudi v društvih. Zlasti v društvih je mnogo možnosti za pogovore, izmenjavo izkušenj in pridobitev znanja. Zvedavi diabetiki bodo dobili več odgovorov na vprašanja tako od ljudi, s katerimi se srečujejo, kot iz literature. Tudi v ambulanti je mnogo lažje obravnavati bolnika, ki pride na pregled pripravljen, s seznamom vseh zdravil, ki jih prejema, z dnevnikom, če si nadzoruje vrednosti glukoze in morda tlaka, in z vprašanji, ki ga zanimajo.
ZDRAVLJENJE Z ZDRAVILI
V Sloveniji imamo široko izbiro zdravil za zdravljenje diabetesa, z najmodernejšimi insulini vred. Večinoma so razvrščena na pozitivno listo, nekatera pa imajo omejitev predpisovanja v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Zdravniki jih smejo predpisovati na zelene recepte le v okviru teh omejitev. Vse strožje zahteve po dobri urejenosti vseh pomembnih vrednosti, ne le glukoze in glikiranega hemoglobina, temveč tudi krvnega tlaka, holesterola in trigliceridov, čim nižjega izločanja beljakovin (albuminov) v urinu, je možno kljub dobremu sodelovanju bolnika večinoma izpolniti le z zdravili. Tako ni nobena redkost, če zdravniki predpišejo vse več zdravil, ki jih je treba jemati večkrat, tudi do trikrat na dan. Znano je, da se tako z večjim številom zdravil kot s povečevanjem dnevnih odmerkov sodelovanje bolnikov zmanjšuje. Po drugi strani pa se sodelovanje z boljšim poznavanjem zdravil izboljša. Nujno je torej, da zdravnik bolniku natančno pojasni, zakaj prejema določena zdravila. Če je nujnih več zdravil, je vedno dobrodošla pisna informacija (npr. zapis na listek ali dnevnik) z vsemi imeni zdravil, jakostjo in s številom odmerkov. Tako omejimo možnosti napačnega jemanja z morebitnimi hudimi posledicami.
Bolnikova zavzetost je pri zdravilih izjemnega pomena. Ob uvedbi novega zdravila mora biti pozoren na morebitne stranske učinke, ki se lahko pojavijo tudi kasneje, in o njih poročati zdravniku. Če so blagi, ponavadi preidejo, pri hujših pa je potreben posvet z zdravnikom. Vsa predpisana zdravila je treba jemati, kot je predpisano. Če to ni mogoče, je to treba ob pregledu povedati zdravniku. Če zdravnik ni seznanjen z vsemi zdravili, ki jih bolnik prejema, oziroma je prepričan, da jih jemlje drugače kot v resnici, lahko predpiše zdravila, ki povzročijo nevarne medsebojne učinke oziroma neustrezne odmerke.
Ker je ob pogovorih z bolnikom praviloma premalo časa, lahko ostanejo skriti pomembni podatki. Bolniki neradi povedo, da niso redno jemali zdravil, saj se bolijo, da bodo neresni oziroma neodgovorni. Ob ugotavljanju vzrokov za slabšo urejenost pa je to izjemno pomembno. Sam sem zelo vesel, če mi bolniki "upajo" povedati, koliko zdravil so resnično jemali. To razumem kot izraz zaupanja. Šele s povsem "odprtimi kartami" se je možno odgovorno odločiti glede nadaljnjega jemanja zdravil. Vzroki za neredno jemanje so lahko stranski učinki (npr. "dve tableti na dan še gre, po treh pa me preveč napenja"), premočni učinki ("tlak mi tako pade, da sem čisto vrtoglav"), predsodki ("toliko zdravil ne morem jemati, nočem postati odvisen od zdravil"), pozabljivost ("zjutraj se na zdravila vedno spomnim, zvečer pa le redko"), odvisnost od bližnjih ("vem le, da imam pet vrst zdravil, vse pa mi odmerja žena" ki je seveda ni ob pregledu) itd. Zdravila je treba, kolikor je možno, prilagoditi bolnikovim možnostim (npr. če je pozabljiv, čim enostavnejši režim jemanja, razločno napisan seznam, po možnosti zahtevati spremstvo sorodnika).
HIPOGLIKEMIJA
Večina zdravil za zdravljenje sladkorne bolezni lahko povzroči hipoglikemijo, padec krvnega sladkorja. Če je ta pričakovana pri bolnikih na insulinu, pa marsikdaj preseneti bolnike, ki jemljejo le tablete in je neredko sploh ne prepoznajo. Hipoglikemija, povzročena s tabletami pa je celo nevarnejša, saj je lahko globlja, traja dlje in lahko povzroči trajne posledice. Bolniki se seveda nagonsko ustrezno odzovejo, ob natančnem spraševanju povedo, kako so vsak dopoldan ob enakem času napeti, nemirni, lahko se pojavi nekakšna slabost ali znojenje in ko kaj pojedo, je bolje. Nekateri bolniki se zato zredijo, saj jih preveč odmerjena zdravila silijo v čezmerno hranjenje. Glede na to, kako pogosto srečujemo pri natančnem spraševanju bolnikov neprepoznane hipoglikemije, je nujno, da jim posvetimo več pozornosti. Vsak bolnik mora dobiti ob uvedbi zdravil, ki lahko povzročijo hipoglikemijo, ustrezna navodila o prepoznavanju hipoglikemije, ustreznem reagiranju nanjo in morebitnem zniževanju odmerka oz. ukinitvi zdravila pri pojavu hipoglikemij. Bolniki pa bi morali biti nanje vedno pozorni, jih zapisovati in o njih redno poročati ob pregledu. Hipoglikemije po tabletah je treba zdravniku javiti takoj.
Vsi bolniki morajo dobro obvladati urejanje krvnega sladkorja s prehrano in telesnimi dejavnostmi ne glede na zdravila, ki jih prejemajo. Razumeti morajo, da je treba pred nenačrtovano dejavnostjo kaj dodatno zaužiti ali vzeti s seboj. Bolniki z insulinom morajo seveda znati prilagajati odmerke. Včasih srečamo prav nerazumno vztrajanje na pred meseci določenimi odmerki, čeprav nikakor več ne zadostujejo za normalizacijo vrednosti glukoze.
Posebno poglavje bi lahko posvetili prehodu na insulin, saj pomeni za bolnike veliko prelomnico. Nedopustno slaba urejenost se lahko vleče več let, v tem času pa se bolj ali manj opazno kopičijo zapleti. Sodobni prijemi prehod na insulin močno olajšajo, saj se običajno prično z le enim, večernim odmerkom insulina, ki lahko bistveno izboljša urejenost. Za odlašanje z odločitvijo za insulin torej ni več razlogov in odgovorni bolnik bo sprejel zdravnikovo ponudbo in tako omogočil kakovostno nadaljevanje zdravljenja.
Zdravila so najučinkovitejša takrat, ko bolnik z življenjskim slogom pripomore k njihovemu delovanju. Urejena telesna teža oz. počasno hujšanje, kakovostna, manj slana prehrana, redna telesna dejavnost, omejitev živalskih maščob in opustitev kajenja pripomorejo k manjši porabi zdravil oz. njihovemu nižjemu odmerjanju. Ena najnovejših velikih raziskav je pokazala, da je dieta lahko celo mnogo učinkovitejša od zdravil za zdravljenje diabetesa. Ker so izdatki za zdravila zelo visoki, je upravičeno pričakovati, da se po najboljših močeh trudijo tudi bolniki.
SAMOKONTROLA GLUKOZE V KRVI
Obvezno zdravstveno zavarovanje plača diagnostične trakove za optično odčitavanje, prožilno napravo in lancete za samokontrolo glukoze v krvi vsem diabetikom, ki prejemajo zdravila za zdravljenje sladkorne bolezni. Bolnikom z nestabilno sladkorno boleznijo pred prehodom na insulin oz. vsem, ki so na insulinu, pa plača aparat za merjenje glukoze v krvi v okviru cenovnega standarda in ustrezne testne lističe. Aparat in mehanski injektor (pen) lahko predpiše le diabetolog, druge medicinsko-tehnične pripomočke za zdravljenje sladkorne bolezni pa tudi osebni zdravnik. Vsi ti pripomočki so namenjeni boljši urejenosti diabetesa. Smiselno jih je dajati predvsem bolnikom, ki znajo dobljene rezultate vrednotiti in prilagoditi odmerke zdravil, zlasti insulina. Če npr. bolnik le redno beleži visoke jutranje vrednosti glukoze, nič pa ne naredi, da jih izboljša, je vprašanje, ali je merjenje sploh smiselno. Povprečno urejenost v zadnjem trimesečnem obdobju namreč zdravnik enostavneje ugotovi z glikiranim hemoglobinom. Nujno je torej, da bolnik, ki dobi diagnostične trakove ali aparat, vse izmerjene vrednosti zapisuje v dnevnik in se nanje tudi odziva v okviru možnosti in znanja. K vsakemu pregledu naj prinese tudi dnevnik, saj je odlično izhodišče za pogovor, ki lahko tako medicinskemu osebju kot bolniku razjasni marsikatere dileme. V nujnih okoliščinah je smiseln tudi telefonski posvet, saj bo vzgojitelj lahko hitro presodil, ali je morda že potreben pregled pri zdravniku oz. v diabetološki ambulanti ali pa je možno urediti glukozo z ustreznim odmerjanjem insulina.
DRUGI MEDICINSKO-TEHNIČNI PRIPOMOČKI
Ob deformacijah stopala zaradi bolezni ali po operativnih posegih ima bolnik pravico do začasnih čevljev in ortopedske obutve oz. delnega plačila stroškov zanjo. Ta prinaša pomembne prednosti le dobro izbranim bolnikom. Seveda pa je dobra obutev tudi za bolnike brez težav z nogami zelo pomembna za preprečevanje zapletov na nogah. Največjega pomena je ohranitev občutka, torej preprečevanje nevropatije oz. okvare živčevja. To pa je mogoče le z dobro urejenostjo glukoze, prav tako so pomembni redni, vsakodnevni pregledi nog, skrbna nega in pregled obutve pred uporabo. Za vsako poškodbo kože ali iz neznanega vzroka nastalo razjedo na koži je treba obiskati osebnega zdravnika ali diabetološko ambulanto. Bolniki še vedno prihajajo v ambulanto, ko so možnosti uspešnega zdravljenja že zelo majhne.
Pri zdravljenju razjed je bolnikovo sodelovanje izjemno pomembno. Razjede se lahko dobro celijo le, če mesto razjede ni obremenjeno, če bolnik veliko počiva. Prav tako so pomembni redni prevezi. Bolnikom plača obvezno zavarovanje osnovni obvezilni material in raztopino za izpiranje ran oz. obkladke, posebnih oblog, ki lahko v nekaterih primerih ugodno pomagajo pri celjenju razjede, pa ne. Le-te si morajo bolniki nabaviti sami. Preprečevanje in zdravljenje razjede, ki je za vsakega diabetika življenjskega pomena, je torej v veliki meri odvisno od bolnika. Teh dolžnosti ga ne more nihče razbremeniti. Boljše zavedanje odgovornosti za preprečevanje in zgodnje zdravljenje razjed bi diabetikom prihranilo ogromno trpljenja.
Možnosti napotitve bolnikov na zdraviliško zdravljenje oziroma rehabilitacijo so zaradi finančnih razlogov zelo omejene. Prednost imajo bolniki, pri katerih je po zaključeni rehabilitaciji pričakovati vrnitev v delovno okolje.
Ker je diabetes odraslih pogosto deden, je v razširjenih družinah neredko kar več bolnikov oz. generacij bolnikov. Vsak bolnik močno zaznamuje družino. Če gre za prehrano in druge vidike zdravega življenja, lahko z vzgledom in s pridobljenim znanjem bistveno izboljša prehranjevalne in druge navade celotne družine. To je izjemnega pomena za preprečevanje sladkorne bolezni v naslednjih generacijah. V času, ko že govorimo o epidemiji debelosti, je to zlata vredno. Zavedanje, da lahko otroci ali vnuki le z zdravim življenjem bistveno zmanjšajo možnost bolezni ali ga prestavijo za nekaj let, desetletij, nas mora motivirati, da že sedaj naredimo, kolikor je mogoče, najprej seveda pri sebi. Morda je to prva dolžnost, ki se je moramo zavedati, ne le zase, temveč za bližnje in, ne nazadnje, za celotno družbo.
Vodja oddelka za zdravila ZZZS
