V pripravi na tretji strateški program Obzorja 2020 (obdobje 2018–2020) je Evropska komisija, natančneje Generalni direktorat za raziskave in inovacije v svoji publikaciji Strategic foresight (1) zapisal, da bodo demografski trendi (staranje, migracije, podnebne spremembe, naravne nesreče, protimikrobna odpornost, večja pričakovanja za zdravje v kontekstu naraščajočih stroškov zdravstvenega varstva kot takega) povzročili velik pritisk na zdravstvene sisteme.
V istem obdobju je Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) objavila Akcijski načrt za preprečevanje in nadzor nenalezljivih kroničnih bolezni v obdobju 2013–2020 (2), kjer je zapisala, da so nenalezljive kronične bolezni – predvsem bolezni srca in ožilja, rak, kronične bolezni dihal in sladkorna bolezen (diabetes) – največji svetovni ubijalci.
Podatki WHO izpred pandemije koronavirusa pričajo, da zaradi nenalezljivih kroničnih bolezni letno umre okrog 18 milijonov ljudi (32 % vseh smrti na svetu) (3). Od tega približno ena tretjina umre premladih, starih manj kot 70 let. Večino (75 %) bremena teh prezgodnih smrti nosijo države z nizkimi in srednjimi dohodki, kar bi naj v naslednjih 15 letih povzročilo kumulativno gospodarsko izgubo v višini 7 milijard ameriških dolarjev in milijone obubožanih ljudi.
Diabetes je glavni vzrok slepote, odpovedi ledvic, srčnih napadov, možganske kapi in amputacije spodnjih okončin. V zadnjih dvajsetih letih se je število smrtnih primerov zaradi diabetesa v svetu podvojilo, WHO pa napoveduje, da se bo do leta 2030 povečalo še za dve tretjini (4). Leta 2019 je zaradi diabetesa in povezanih težav z ledvicami umrlo 2 milijona ljudi. Trenutno se ocenjuje, da po svetu za sladkorno boleznijo trpi 422 milijonov odraslih, od tega večina v državah z nizkimi dohodki, saj v teh državah živi več ljudi.
Hipertenzijo ima po oceni Svetovne zveze za srce (World Heart Federation) približno 1,3 milijarde prebivalcev in je bila vzrok za 10 milijonov smrti v letu 2019 (5). Tudi za to kronično bolezen velja, da število bolnikov najhitreje narašča v državah z nižjimi dohodki, kjer je ustrezno zdravljena le ena tretjina bolnikov in jih ima le ena desetina ustrezno urejen krvni tlak.
Medicina danes pozna sorazmerno cenene in učinkovite načine diagnosticiranja in zdravljenja obeh bolezni (diabetes in hipertenzija), ki pa žal ne dosežejo tistih, ki bi jim najbolj koristile. Zato je novembra 2017 Direktorat za zdravje Evropske komisije po potrditvi vsebine skupine razpisov s področja »Zdravje, demografske spremembe in blaginja« objavil razpis s kodo H2020-SC1-BHC-2018-2020 Better Health and care, economic growth and sustainable health systems (Boljše zdravje in oskrba, gospodarska rast in trajnostni zdravstveni sistemi) (6).
Cilj tega razpisa je bil povečati obseg z dokazi podprte zdravstvene intervencije na ravni prebivalstva za preprečevanje in obvladovanje hipertenzije in/ali sladkorne bolezni. Evropska komisija je želela financirati raziskave, ki bi omogočile povečanje obsega ukrepov za preprečevanje in obvladovanje hipertenzije in sladkorne bolezni v državah z nizkimi in srednjimi dohodki ter pri ranljivih skupinah prebivalstva v državah z visokimi dohodki, kamor po definiciji Svetovne banke (7) spada Slovenija.
PROJEKT SCUBY
Jeseni 2017 smo se v Antwerpnu v Belgiji zbrali predstavniki organizacij, ki so se želele skupaj prijaviti na ta razpis. Prijavo je vodila prof. Josefien Van Olmen z Inštituta za tropsko medicino (ITM: www.itg.be), zelo cenjene mednarodne zdravstveno-raziskovalne institucije z dolgo zgodovino uspešnih mednarodnih projektov in tesno povezavo z zdravstvenimi institucijami v Kambodži, še posebej Nacionalnim inštitutom za javno zdravje (https://niph.org.kh). Kambodža je država s šele razvijajočim se zdravstvenim sistemom in perečimi problemi hitro naraščajočega števila bolnikov z diabetesom in hipertenzijo. Univerza v Antwerpnu je akademska institucija, ki podpira raziskovalno in izobraževalno delo Inštituta za tropsko medicino, medtem ko so sodelujoči iz Medicinskega centra Univerze v Utrechtu (https://www.umcutrecht.nl/) specialisti za sistemski pristop k znanstvenemu raziskovanju zdravstvenih sistemov. Slovenijo smo zastopali predstavniki Zdravstvenega doma iz Ljubljane (www.zd-lj.si).
Projekt je bil jeseni 2018 izbran za financiranje, zato smo ga v začetku leta 2019 z odmevnim mednarodnim uvodnim sestankom v Ljubljani predstavili javnosti in začeli z izvedbo.
Projekt smo poimenovali SCUBY (SCale-Up diaBetes and hYpertension Care – Povečanje obsega oskrbe za bolnike s sladkorno boleznijo in hipertenzijo) in ga predstavili na spletni strani www.scuby.eu.
Iščemo pot do boljšega zdravja bolnikov s hipertenzijo in diabetesom v treh ciljnih državah (Slovenija, Belgija in Kambodža), temelječo na integriranem svežnju oskrbe, ki je sestavljen iz šestih delov: (a) prepoznavanje oseb hipertenzijo in/ali diabetesom in posledično (b) zdravljenje v primarnem zdravstvenem varstvu, (c) zdravstveno vzgojo in (d) podporo bolnikom in skrbnikom pri samoupravljanju ter (e) sodelovanje med skrbniki in (f) ustanovi oskrbe (8).
Iz že opravljenih in objavljenih študij vemo, da integrirani sveženj oskrbe izboljša izide zdravljenja (9), zato z znanstvenimi metodami raziskovanja iščemo najprimernejši način, da tak sveženj oskrbe kar najbolj učinkovito vključimo v zdravstveni sistem in razširimo med bolnike.
Mero povečanja obsega smo ponazorili s tremi dimenzijami širjenja: horizontalno (pokritost populacije), vertikalno (širjenje integriranega svežnja oskrbe) in prostorsko (vključitev integriranega svežnja oskrbe v zdravstveni sistem).
S kvantitativnimi in kvalitativnimi raziskovalni metodami smo za vsak tipični zdravstveni sistem v tem štiriletnem projektu iskali najprimernejšo pot do razširjenega svežnja zdravstvene oskrbe:
- večje pokritosti populacije,
- povezovanje vseh šestih elementov svežnja oskrbe (diagnosticiranje, zdravljenje, zdravstveno vzgojo, podporo bolnikom in skrbnikom pri obvladovanju bolezni ter sodelovanje vseh vključenih oseb in organizacij),
- vključitev integriranega svežnja oskrbe v vse strukturne elemente zdravstvene politike (zdravstveni sistem, širše družbeno okolje in pacienti).
Projekt smo strukturirali tako, da smo zastavili štiri cilje:
- Analiza organizacijskih sposobnosti za povečanje obsega svežnja oskrbe za hipertenzijo in diabetes, vključno s prepoznavanjem spodbud, pa tudi ovir za izvedbo.
- Vzpostavitev časovnega načrta za nacionalne strategije povečanja obsega oskrbe v vseh treh ciljnih državah.
- Vrednotenje učinka povečanja obsega oskrbe na zdravstvene izide in učinkovitost oskrbe.
- Medsebojno učenje na podlagi izkušenj in raziskovalnih rezultatov, temelječih na procesih povečanja obsega svežnja oskrbe za hipertenzijo in diabetes.
Za raziskavo smo izbrali tri ciljne države, ki imajo različne zdravstvene sisteme in lahko vsaka predstavlja določen model zdravstvenega sistema in določeno dimenzijo povečanja obsega oskrbe. Kambodža predstavlja zdravstveni sistem države v razvoju (10). Z vključitvijo integriranega svežnja oskrbe skušajo izboljšati zdravstveno stanje starajoče se populacije, kjer se obe bolezni zelo hitro širita in bi bilo treba v sistem vključiti čim več prebivalcev v vsej državi. Imajo še v ruralnih območjih nerazvit in slabo nadzorovan zdravstveni sistem, ki je odvisen od privatnih donacij in sistemov državnih pomoči. Belgija je država z zelo decentraliziranim zdravstvenim sistemom, kar je tipično za visoko razvite države severne hemisfere (11). Dobro utečen sistem skoraj izključno zasebnih praks financirajo zdravstvena zavarovanja, za katera se uporabniki sami odločijo. V tak sistem je skupni pristop težko vpeljati in zahteva veliko medsektorskega povezovanja na strokovni ravni. Slovenija je država s centraliziranim zdravstvenim sistemom, kjer zdravstveni sistem sledi skupni politiki ne glede na to, ali so zdravstvene organizacije javne ali zasebne (koncesionarji) (12). Kljub temu da je sistem enoten, so v zdravstvenem sistemu še vedno skupine ljudi, ki težje pridejo do storitev integriranega svežnja oskrbe. Projektni partnerji ne stremimo le k razširitvi in nadgradnji oskrbe bolnikov s hipertenzijo in diabetesom v sodelujočih državah, temveč k opisu tipičnih poti do te razširitve, ki bi lahko pomagala drugim državam s podobnimi zdravstvenimi sistemi. Slovenija ima med vsemi sodelujočimi državami najbolje zastavljen in realiziran integriran sveženj oskrbe v ambulantah družinske medicine oz. v tako imenovanih referenčnih ambulantah. Veliko je že narejenega, a so med nami še vedno skupine prebivalcev, kjer bi lahko integrirano oskrbo izboljšali oz. obogatili. Osredotočili smo se na bolnike, starejše od 65 let, ki imajo diabetes tipa 2, hipertenzijo ali oboje. Rezultati temeljitega študija situacije (8), v katero smo vključili zdravstvene time, ki sodelujejo z bolniki, in bolnike same, so pokazali, da bi bilo najustrezneje, da povečamo opolnomočenje bolnikov in njihovih skrbnikov za samooskrbo. Zato smo v skladu s svetovnimi smernicami in ekonomskimi možnostmi zasnovali dve pilotni študiji, ki še vedno potekata, a že kažeta prve rezultate. Medtem se drugi dve državi, vključeni v projekt SCUBY, zaradi svojih zdravstvenih sistemov predvsem zelo intenzivno ukvarjata z zbiranjem in povezovanjem zdravstvenih podatkov, ki bi jih lahko uporabili za podkrepitev spremembe zdravstvene politike. Belgija, ki ima zelo razdrobljen zdravstveni sistem, skuša s povezovanjem in analizo obstoječih podatkov postaviti temelje (13) povezovanju izvajalcev zdravstvene oskrbe, da bi ponudili poenoten sveženj integrirane oskrbe. Iščejo torej najboljšo pot do integracije v zdravstveni sistem (os »z« v kvadru povečanega obsega oskrbe na sliki 2). Kambodža kot država z razvijajočim se zdravstvenim sistemom v okviru projekta zbira in obdeluje podatke o tem, koliko prebivalcev ima dostop do primerne zdravstvene oskrbe v primeru obeh bolezni in v kakšnem obsegu (14). Rezultate bodo uporabili za spremembo zdravstvene politike, ki bo poskrbela za večjo geografsko pokritost države z svežnjem integrirane oskrbe, predvsem še zelo nerazvit ruralni del države, torej os »x« v kvadru povečanja obsega oskrbe na sliki 2. Če bomo v projektu dosegli zastavljene cilje, bomo pomembno vplivali na povečanje obsega oskrbe ter na kakovost in pokritost ukrepov pri hipertenziji in diabetesu v vsaki državi. Hkrati bomo tudi drugim državam pokazali, kako se je mogoče lotiti tega perečega problema, in pripomogli k mednarodni izmenjavi znanj na tem področju. Ponosni smo lahko na to, da nas v drugih državah smatrajo za zelo razvite in v nekaterih pogledih tudi najnaprednejše države. Zavedamo pa se, da nas čaka še dolga pot, kjer ovire niso le strokovne. Prepričani smo, da po dobrih štirih letih bistveno bolje razumemo svoj sistem in tudi to, kako ga lahko izboljšamo ter tako zmanjšamo breme obeh kroničnih bolezni v Sloveniji in svetu.
