Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Večino bolnic z rakom dojk najprej začnemo zdraviti kirurško. Z operacijo želimo doseči “lokalni nadzor” nad boleznijo, odstraniti tumor za dokončno histopatološko analizo in, pri zelo začetni bolezni, tudi ozdravitev bolezni. Za začetno kirurško zdravljenje se odločimo, dokler je po vseh naših dosegljivih podatkih bolezen omejena na dojko in področne bezgavke in je vsa znana bolezen dosegljiva kirurškemu nožu. 4

Odstranitev tumorja


Pred operacijo opravimo več preiskav za zamejitev bolezni: klinični pregled bolnice, mamografijo obeh dojk, po presoji radiologa lahko še druge slikovne preiskave. Na Onkološkem inštitutu pogosto opravimo tudi ultrazvok pazduhe za oceno prizadetosti pazdušnih bezgavk. Obvezni so tudi rentgensko slikanje pljuč ter preiskave krvi. Po vseh teh postopkih se odločimo za obseg operacije. Ko govorimo o kirurgiji raka dojk, je pomembno ločiti operacije tumorjev dojke in operacije pazdušnih bezgak.

OPERACIJE DOJKE

Pri tumorju v dojki želi kirurg odstraniti cel tumor skupaj z okolnim delom zdravega tkiva, tako imenovanim varnostnim plaščem. Če je to mogoče in je obenem preostanek dojke estetsko sprejemljiv, se kirurg odloči za ohranitev dojke. Če je tumor tipljiv, se kirurg pri operaciji opira predvsem na otip; rez v dojki je postavljen glede na lego in velikost tumorja. Pri netipnih tumorjih (teh z mamografskim slikanjem odkrijemo vedno več) je za uspešno operacijo treba tumor na neki način označiti. V uporabi je več načinov, najpogostejši pri nas je z radioaktivnim izotopom. Pod nadzorom rentgenskih žarkov ali ultrazvoka v netipno spremembo vbrizgamo radioaktivno snov. Med operacijo nato kirurg ob uporabi posebne sonde odstrani radioaktivni del dojke, v kateri je netipna sprememba.
Poseben tip operacije izvajamo pri izcedkih iz dojke. V izvodilo, iz katerega izceja, vbizgamo modrilo ali pa vstavimo tanko kovinsko sondo. Eno ali drugo vodi kirurga, da odstrani prizadeti vod ter pripadajoči lobulus dojke. Pogosto korenitosti operacije ne moremo zagotoviti drugače kot z odstranitvijo cele dojke, kar je še zlasti pogosto pri velikih tumorjih ali ko imamo v dojki več kot en tumor. Najpogosteje dojko odstranimo skozi vretenast rez, ki zaobjame tudi bradavico, nato ločimo dojko od kože, na spodnji strani pa odstranimo še ovojnico velike prsne mišice, ki omejuje dojko s spodnje strani.
Rekonstrukcija dojk po popolni odstranitvi dojke je poseg, ki ga tudi pri nas pogosto opravljamo. Rekonstrukcija dojke je lahko takojšnja (med operacijo, pri kateri odstranimo dojko) ali odložena (po končanem dodatnem zdravljenju). Rekonstrukcijo je tehnično mogoče opraviti na več načinov: s protezo ali z vezanimi oziroma prostimi režnji lastnega tkiva bolnice. O izbiri načina rekonstrukcije se bolnica pred operacijo pogovori s kirurgom plastikom.

OPERACIJE PAZDUŠNIH BEZGAVK

Pazdušne bezgavke so zelo pogosto mesto zasevkov raka dojk po limfatični poti, ker vanje teče večina limfe iz dojk. Ker so morebitni zasevki v bezgavkah zelo pomemben podatek za prognozo bolezni in izbiro dodatnega zdravljenja, je odstranitev pazdušnih bezgavk standardni del kirurškega zdravljenja raka dojk. Pomembno je tudi vedeti, da nezdravljeni zasevki v pazdušnih bezgavkah lahko sčasoma postanejo neobvladljiv lokalni problem. Žal ima odstranitev pazdušnih bezgavk svojo ceno, ker pušča trajne posledice: omejena gibljivost rame, motena občutljivost kože v pazduhi, morebitno otekanje roke (limfedem), večja občutljivost roke za okužbe in hude kronične bolečine. Odstranitev prve bezgavke je novost v kirurškem zdravljenju nekaterih rakov, tudi raka dojk. Ker je danes povprečna velikost tumorja manjša kot nekoč (verjetnost zasevkov v bezgavkah pa je sorazmerna velikosti tumorja), je vedno več bolnic brez zasevkov v pazdušnih bezgavkah. Odstranitvi neprizadetih pazdušnih bezgavk se želimo izogniti. To je postalo mogoče s posebno kirurško tehniko, ki se imenuje odstranitev prve bezgavke (včasih imenovane »varovalna«) ali angleško »sentinel node biopsy«. Pri tej operaciji odstranimo samo prvo bezgavko (ali dve), v katero priteka limfa iz tumorja. Pred operacijo ob tumor vbrizgamo radioaktivno snov, ki nato po limfnih žilah potuje do prve bezgavke in se tam kopiči. Tik pred posegom na isto mesto vbrizgamo še modrilo, ki prav tako potuje do prve bezgavke. Med operacijo skozi majhen rez v pazduhi poiščemo s pomočjo sonde, ki meri radioaktivnost, radioaktivno bezgavko, ki se obenem tudi modro obarva. Odstranimo jo in jo pošljemo na patohistološki pregled. Če v njej ni zasevkov, lahko skoraj s stoodstotno zanesljivostjo trdimo, da jih tudi v drugih pazdušnih bezgavkah ni in jih zato ni treba odstranjevati. S tem se izognemo vsem škodljivim posledicam odstranitve pazdušnih bezgavk pri bolnicah, ki od tega ne bi imele nobene koristi. Bolnica po operaciji ostane v bolnišnici le krajši čas. Ležalne dobe so se zaradi vedno manj invazivnih operacij močno skrajšale.

POOPERATIVNI POTEK

Kot rečeno, gre večina bolnic po operaciji zelo hitro domov. Bolnicam, ki smo jim odstranili vse pazdušne bezgavke, vstavimo ob operaciji v pazduho cevko, po kateri še kakšen teden odteka limfa-serom. Po odstranitvi cevke nato po potrebi občasno še punktiramo serom, dokler se ne preneha nabirati. To opravljamo ambulantno, lahko pa traja več tednov.
Rano lahko že po nekaj dneh prhamo. Strah pred močenjem rane, ki lepo celi, je zato odveč.
Rehabilitacija je pomemben del pooperativnega poteka, odvisna pa je predvsem od vrste operacije. Pri bolnicah, pri katerih je bila odstranjena samo prva bezgavka, je kratka in običajno ne pušča posledic v pazduhi. Seveda je povsem drugače, če so odstranjene vse pazdušne bezgavke. Za zagotovitev popolne gibljivosti ramenskega sklepa na operirani strani je najpomembnejša takojšnja fizioterapija ob strokovnem nadzoru in protibolečinskem zdravljenju. Razgibavanje se začne že prvi dan po operaciji. S telovadbo bolnice nato nadaljujejo doma same oziroma v zdravstvenem domu ali v zdravilišču. Vsekakor je najpomembnejša vztrajnost in doslednost pri telovadbi. Prav to je področje, kjer lahko vsaka bolnica največ stori sama zase. V pol leta bo namreč stanje ramenskega sklepa dokončno in posledice bodo ostale do konca življenja.

DOPOLNILNO ZDRAVLJENJE

Približno teden dni po operaciji je znan patohistološki izvid, od katerega je odvisno nadaljevanje zdravljenja. O nadaljevanju zdravljenja odloča konzilij, v katerem so kirurg, internist onkolog in radioterapevt. Dodatno zdravljenje je lahko sistemsko (citostatično-kemoterapija, hormonsko, biološko) in/ali z obsevanjem. Izbira zdravljenja je odvisna od značilnosti ter obsega bolezni, starosti bolnice in morebitnih drugih spremljajočih bolezni ter, nenazadnje, želja bolnice. Pri vsakem raku dojk rutinsko določamo velikost tumorja, prizadetost regionalnih bezgavk, malignostno stopnjo, navzočnost hormonskih receptorjev ter status Her-2. Upoštevaje vse našteto se odločimo za kombinacijo sistemskega zdravljenja, ki je za bolnico najprimernejša. Vsekakor hormonsko odvisne rake zdravimo hormonsko, Her-2 pozitivne pa (pod določenimi pogoji) s tarčnim zdravilom za receptor Her-2. Omenjeni načini zdravljenja se ne izključujejo, ampak dopolnjujejo. Za pooperativno obsevanje se praviloma odločamo vselej, kadar smo ohranili dojko. Pod določenimi pogoji obsevamo tudi po odstranitvi cele dojke. Zdravljenje raka dojk po enem kopitu za vse bolnice je stvar preteklosti.
Zdravljenje prilagajamo vsaki bolnici posebej. Ob tem poskušamo doseči enak učinek zdravljenja ob kar najmanjših posledicah za bolnico. Zato je pomembno, da zdravljenje poteka v ustanovah, ki ustrezajo strogim evropskim zahtevam.

doc. dr. Janez Žgajnar, dr. med.
specialist kirurg
strokovni direktor
Onkološki inštitut Ljubljana