Bolečina v trebuhu predstavlja pogosto težavo ljudi in je ključni razlog obiska urgentne ambulante v 5 - 10 % (1). Praviloma nastane zaradi bolezenskega dogajanja na nivoju črevesja, lahko pa tudi na nivoju rodil, sečil, trebušne stene, prsnega koša ali hrbtenice (2). V približno 30 % primerov vzroka bolečine v trebuhu ne uspemo opredeliti kljub izvedbi diagnostičnih preiskav (3). Pogosto zaključimo, da je pri njih prisotna dispepsija, ki je skupen izraz za simptome, kot so bolečina v zgornjem delu trebuha, slabost, napenjanje, spahovanje, neješčnost ipd. Dispepsija je namreč prisotna kar pri 21–50 % splošne populacije (4, 5). Med pogosteje opredeljene vzroke bolečine v trebuhu pa spadajo vnetje slepiča (lat. appendicitis), bolezni žolčnika in žolčnih vodov, vnetje trebušne slinavke (lat. pancreatitis), vnetje črevesnih divertiklov (lat. diverticulitis), črevesne razjede (lat. ulcus), vnetje sečil, sečni kamni, zapora črevesja (lat. ileus), vnetne bolezni črevesja in razna žilna obolenja (2, 5).
Če želimo podrobneje spoznati dogajanje v telesu, se je treba najprej vprašati, kaj bolečina je. Leta 2020 je Mednarodno združenje za preučevanje bolečine (angl. International Association for the Study of Pain – IASP) revidiralo definicijo bolečine, ki se sedaj glasi: »Bolečina je neprijetna čutna in čustvena izkušnja, ki je povezana z ali je podobna tisti, ki je povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva« (6). Žal definicija kot takšna ne pomaga ne zdravniku ne bolniku pri ugotavljanju vzroka težav, nam pa da pomembno informacijo o dejstvu, da je bolečina individualna izkušnja, ki jo zna najbolje opisati le oboleli. Bolečino delimo na akutno in kronično ter na urgentno stanje »akutni abdomen«, ki praviloma zaobjema sklop bolezni, kjer bolnikovo stanje ne dopušča možnosti natančne postavitve diagnoze, saj je potrebno nujno terapevtsko ukrepanje. Akutna bolečina praviloma nastopi nenadno, lahko pa se razvija več dni ali tednov. Kronična bolečina traja dalj časa, načeloma vsaj 6 mesecev, lahko tudi prekinjeno. Funkcionalna bolečina pa je podvrsta kronične bolečine, kjer z diagnostičnimi postopki nismo uspeli odkriti organskega vzroka bolečine (5).
NEVAREN KLINIČNI POTEK – AKUTNI ABDOMEN
Akutni abdomen predstavlja izraz za nerazjasnjeno, akutno ali ponavljajočo se bolečino v trebuhu, kjer je pogosto prisotna prizadetost potrebušnice (lat. peritoneum), ki je lahko posledica življenje ogrožajočih obolenj, zaradi katerih je treba takoj izpeljati diagnostične ali terapevtske ukrepe. Praviloma se kaže s prisotnostjo hude bolečine v trebuhu, ki je lahko prisotna spontano ali ob pritisku, prizadetostjo potrebušnice, spremembami v krvnem tlaku ali prisotnostjo šoka ter z motnjami v gibanju črevesja (odsotnost peristaltike, napihnjenost, slabost) (3). Zaradi potrebe po prednostni obravnavi bolnikov, ki imajo sum na akutni abdomen, se je zadnja leta v urgentnih centrih v Sloveniji, kakor tudi v državah Evropske unije, uveljavil manchestrski sistem triaže. Ta temelji na prednostni obravnavi bolnikov s težjim kliničnim stanjem, ne glede na čas prihoda v zdravstveno ustanovo. Bolnike glede na ključno težavo, vitalne parametre in oceno triažne sestre razvrsti v eno izmed petih barvnih kategorij: rdečo (takojšna obravnava), oranžno (zelo hitra obravnava), rumeno (hitra obravnava), zeleno (standardna obravnava) in modro (nenujna obravnava) (7).
Zdravnik si lahko pri obravnavi pomaga z mnemoniki, ki pripomorejo k hitrejšemu jemanju anamneze in zajetju vseh potrebnih podatkov. Med pogostejšimi se je zadnja leta uveljavil SOCRATES: S (angl. site), kjer zdravnika zanima, ali je bolečina prisotna v katerem od trebušnih kvadrantov, v žlički (epigastriju), okrog popka (periumbilikalno) ali nad sramno kostjo (suprapubično); O (angl. onset), kjer zdravnik povpraša, kdaj je bolečina nastala; C (angl. character), kjer zdravnika zanima, ali je bolečina topa, ostra, pekoča, trgajoča, pikajoča, ipd.; R (angl. radiation), kjer zdravnik preveri, ali se bolečina kam širi; A (angl. associated symptoms), kjer zdravnik povpraša o pridruženih težavah, kot so slabost, bruhanje, driska, zaprtje, izguba apetita ipd.; T (angl. timing), kjer se ugotovi, kako se je bolečina časovno razvijala; E (angl. exacerbation/alleviation), kjer zdravnik povpraša, ali na težave vpliva premikanje, uživanje hrane, odvajanje blata ipd.; S (angl. severity), kjer se pogovorita o jakosti bolečine, ki se praviloma oceni na lestvici od 0 do 10 (1, 3). Anamnezo dopolni še z mnemonikom SAMPLER: S (angl. signs & symptoms), ki jih deloma pridobi že z mnemonikom SOCRATES, ostalo po potrebi dopolni; A (angl. allergies), kjer povpraša po prisotnih alergijah na zdravila in hrano; M (angl. medications) zaobjema bolnikovo redno terapijo in ostale učinkovine, ki jih bolnik lahko vzame le občasno; P (angl. past illnesses), kjer se pozanima o pridruženih boleznih in morebitnih predhodnih operacijah in hospitalizacijah; L (angl. last oral intake), kjer povpraša, kdaj je bolnik nazadnje zaužil hrano in pijačo; E (angl. events & ethanol) zaobjema anamnezo o poteku težav in morebitnem uživanju alkohola ali drugih psihoaktivnih učinkovin; R (angl. risk factors), kjer se pozanima, ali so prisotni dejavniki tveganja, ki bi lahko vodili v nastale težave (8). Po odvzeti anamnezi zdravnik bolnika še pregleda in si zastavi delovno diagnozo z listo diferencialnih diagnoz.
Posebno pozornost zdravnika lahko vzbudijo številni simptomi in znaki (angl. red flags). Skrb vzbujajoča je lahko anamneza nenadno nastale in vztrajajoče hude bolečine, ki se slabša, prisotnost poškodb, trebušnih operacij v preteklosti, uporaba imunosupresivov (zdravil, ki zavirajo delovanje imunskega sistema), visoka starost in pridružena srčno-žilna obolenja, kot so razširitve sten trebušne aorte (anevrizma abdominalne aorte) ali preddvorno migetanje (atrijska fibrilacija). Med kliničnimi znaki so pomembni predvsem nizek krvni tlak, motena zavest, visoka vročina, težko dihanje, krvavitev iz prebavil, znaki draženja potrebušnice (peritonizem) in zastoj vetrov ali blata (9).
DIAGNOSTIKA
Glede na zastavljeno delovno diagnozo in diferencialne diagnoze se nato zdravnik odloči o potrebi nadaljnjega testiranja. Nekatere raziskave kažejo, da lahko samo na podlagi odvzete anamneze in kliničnega pregleda ugotovimo razliko med organskim in neorganskim vzrokom pri 79 % bolnikov in da lahko v 76 % postavimo pravilno diagnozo (1). Če težave niso jasne ali obstaja tveganje za resna obolenja, nam možnost nadaljnjega testiranja nudijo krvne preiskave. V sklop osnovnih preiskav spada določitev kompletne krvne slike (KKS), občasno z diferencialno krvno sliko (DKS), C-reaktivnega proteina (CRP), elektrolitov (natrij, kalij, klor), dušičnih retentov (urea in kreatinin), krvnega sladkorja (KS) in jetrnih testov (bilirubin, ALT, AST, gamaGT in alkalna fosfataza – AF). Če obstaja sum na specifična obolenja, pa se lahko tem preiskavam dodajo tudi druge, kot so določitev lipaze, prokalcitonina, laktatne dehidrogenaze (LDH), laktata, troponina, kompletnega urina, beta HCG, D-dimer idr. (1, 9).
Z opravljenimi laboratorijskimi preiskavami lahko občasno diagnozo potrdimo, nekatere ovržemo, včasih pa utrdimo sum do te mere, da so potrebne nadaljnje slikovne preiskave. Z razvojem v zadnjih letih in povečanjem dostopnosti se je uveljavila uporaba orientacijskega ultrazvoka (UZ), ki je na voljo tudi v urgentnih centrih in nekaterih urgentnih ambulantah v Sloveniji. Prednost preiskave predstavlja predvsem odsotnost sevanja. Pomaga predvsem pri izključevanju nekaterih urgentnih stanj, kot so prisotnost proste tekočine v trebušni votlini, prisotnost anevrizme trebušne aorte in zastoj seča na nivoju ledvice (hidronefroze), ter oceni tekočinskega stanja ob šoku. Njegova slabost je, da je odvisen od izkušenj uporabnikov, ki so lahko zelo različne. V primeru negotovosti ali pri potrebi specialnih znanj zaradi suma na bolezni jeter in žolčil, sečil ali vnetja slepiča preiskavo praviloma opravi radiolog (1, 9–11).
Predvsem pri sumu na zaporo črevesja ali predrtje votlega organa (perforacijo) se lahko odločimo za nativno slikanje trebuha z uporabo rentgenskih žarkov. Če pa gre za kritično bolnega ali za bolnika, pri katerem z opravljenimi preiskavami nismo uspeli opredeliti vzroka in obstaja tveganje za kritičen potek, pa se lahko poslužimo računalniške tomografije trebuha (angl. computed tomography – CT), ki je preiskava z največjo resolucijo in največjim odmerkom sevanja, dosegljiva v urgentnem okolju. Ob sumu na žilna obolenja se lahko opravi izvedenka CT trebuha, ki jo imenujemo CT angiografija (CTA) trebušnih žil. Uporaba magnetne resonance (MR) se v urgentnih primerih zaradi slabše dostopnosti in trajanja izvedbe ni uveljavila (1, 9, 11).
V primeru akutnega abdomna se občasno presodi, da ni dovolj časa za natančno diagnosticiranje, saj bi to lahko še bolj ogrozilo bolnikovo življenje. V tem primeru se lahko kirurgi odločijo tudi za terapevtski ukrep, ki hkrati služi kot diagnostični – izvedejo operativni poseg, bodisi laparoskopijo, kjer z instrumenti in kamerami gledajo v trebušno votlino, bodisi laparotomijo, kjer operativno prekinejo trebušno steno in pridobijo neposreden vpogled v trebušno votlino. Invazivno diagnostično in terapevtsko metodo predstavlja tudi urgentna endoskopija, ki jo praviloma uporabimo v primeru krvavitve iz prebavil (9).
ZDRAVLJENJE
Zdravljenje se velikokrat prične že po odvzeti anamnezi in kliničnem pregledu, ko zdravnik postavi delovno diagnozo. Omenjeno imenujemo simptomatsko zdravljenje in večinoma zajema zdravila, ki poskušajo obvladati bolnikovo občutenje težav, vzroka pa praviloma ne odpravijo, saj ga na tej stopnji velikokrat ne poznamo. V literaturi se velikokrat uporablja izraz »črevesni koktejl« (angl. gastrointestinal cocktail), ki nima popolnoma uveljavljene sestave. Večinoma vsebuje protibolečinska zdravila (analgetike), kjer se izogiba uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil (NSAID), ki lahko črevesne težave še poslabšajo, zdravila za zmanjšanje želodčne kislosti (antacide) ali zaviralce protonske črpalke, zdravila za zmanjšanje krčenja gladkih mišic (spazmolitike) in zdravila proti slabosti (antiemetike) (1).
Po dokončni postavitvi diagnoze preidemo na vzročno zdravljenje, ki je praviloma različno in odvisno od posamezne bolezni, zaradi česar je prispevek prekratek, da bi zaobjel vse podrobnosti. V splošnem se zdravljenje deli na konzervativno in invazivno. Konzervativno zdravljenje lahko zaobjema dietne ukrepe, počitek, simptomatsko zdravljenje, uporabo zaviralcev protonske črpalke pri obolenjih sluznice zgornjih prebavil, antibiotično zdravljenje v primeru okužb idr. Invazivno zdravljenje delimo na endoskopsko, perkutano, intravaskularno in kirurško. Gastroenterologi z uporabo endoskopov lahko zdravijo obolenja zgornjih prebavil, kjer dosežejo bolezenska stanja na požiralniku, želodcu in začetnem delu dvanajstnika, ter obolenja spodnjih prebavil, kjer dosežejo bolezenska stanja na celotnem debelem črevesu in končnem delu tankega črevesa (lat. ileum). Interventni radiologi uporabljajo intravaskularno zdravljenje pri obravnavi žilnih obolenj v trebuhu in perkutanem zdravljenju, predvsem pri zdravljenju ognojkov. Ostane še najinvazivnejša oblika zdravljenja, ki ga uporabljajo kirurgi, ki operativno zdravijo predvsem akutni abdomen in nekatera druga obolenja, kot sta vnetje žolčnika, vnetje slepiča ipd. (5, 10-15).
SAMOZDRAVLJENJE
Med samozdravljenje uvrščamo številne ukrepe, ki jih lahko posameznik opravi že pred obiskom zdravnika in z njimi nadaljuje tudi po njem. Težavo predstavlja predvsem relativno nizka pogostost raziskav na področju nefarmakoloških ukrepov in težko ugotavljanje vzročno-posledičnih povezav. Iz tega razloga zdravniki velikokrat posplošujemo dietne ukrepe iz posameznih obolenj na vse bolezni prebavil. Pregledni članek o dietnih ukrepih pri bolnikih z razjedo želodca iz leta 2014 priporoča predvsem uživanje sadja in zelenjave, pustega mesa in manj mastnih mlečnih izdelkov, izogibati pa se je treba predvsem ocvrti hrani, limonam, hudim feferonom, čokoladi, kavi, črnemu čaju, gaziranim napitkom ter industrijsko predelanim začimbam in omakam (16). Pri bolnikih z razjedami zaradi okužbe z bakterijo Helicobacter pylori pa sta nekaj učinkovitosti pokazala tudi uživanje brusnice, česna, kurkume in ingverja ter žvečenje smole mastike (17). Podobno so zasledili tudi pri bolnikih s simptomi zgornjih in spodnjih prebavil ob uživanju pripravka iz kurkume, aloe vere, spolzkega bresta, guar gumija, pektina, olja poprove mete in glutamina (18). Sicer je pri večini trebušnih težav smiselno uživanje hrane z veliko vlakninami, nekaj podatkov predvsem pri bolnikih s funkcionalnimi motnjami prebavil kaže tudi na smiselnost uživanja probiotikov. Pri teh bolnikih se občasno poskuša tudi z eliminacijskimi dietami, fizioterapijo, športnimi aktivnostmi in psihoterapijo (16, 19).
Pri uporabi zdravil se bolniki najraje poslužujejo uporabe antacidov, ki znižajo kislost želodčnega soka in hitro odpravijo simptome. Težava pri njihovi uporabi je, da lahko pride do neželene povratne informacije želodcu, da je njegov sok premalo kisel, kar še poveča izločanje kisline. Dodatno težavo predstavlja dolgotrajna uporaba, ki lahko zmanjša absorpcijo nekaterih vitaminov, kot sta vitamin B12 in folna kislina, hkrati pa vpliva na absorpcijo nekaterih zdravil (16). Izpostaviti velja tudi uporabo protibolečinskih zdravil. Varna je zmerna uporaba čistih analgetikov, kot sta paracetamol in metamizol. Izogibati pa se je treba uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki lahko povzročijo težave – od napihnjenosti vse do razvoja razjed črevesja – in lahko v primeru že prisotnih obolenj stanje še poslabšajo (20).
Bolečina v trebuhu predstavlja pogost problem, lahko pa tudi prisotnost resnega obolenja. Kljub napredku medicine veliko vzrokov težav ostaja nerazjasnjenih, a na srečo večinoma nenevarnih. Žal slehernih bolečin v trebuhu ne moremo preprečiti, vendar lahko kombinacija zdrave prehrane, gibanja, izogibanja kajenju in uživanju prevelikih količin alkohola bistveno vpliva na zmanjšanje težav. Vsekakor v primeru pojava nenadnih bolečin v trebuhu, ki se s časom slabšajo, ne odlašamo z obiskom zdravnika.
Oddelek za nefrologijo, Univerzitetni klinični center Maribor,
Medicinska fakulteta, Univerza v Mariboru
