Zdravljenje z antibiotiki

V medicini velja pravilo, da je osnova za uspešno zdravljenje zanesljiva diagnoza. Pri lymski boreliozi je zanesljivo diagnozo v primeru odsotnosti značilnih kliničnih znakov težko oziroma nemogoče postaviti, vendar je to le ena od ovir, s katerimi se srečujemo, saj v zvezi z zdravljenjem lymske borelioze ostajajo nerešena še številna druga vprašanja. Nekatera od njih so odraz dejstva, da lahko borelije v tkivih dolgo preživijo. Dokaz za dolgotrajno preživetje so bolniki s kroničnim atrofičnim akrodermatitisom - pri nekaterih je uspelo osamiti borelije iz kože, ki je bila okvarjena več kot 20 let. Videti je, da lahko borelije vstopajo v celice ali se »skrijejo« v predele, kjer so relativno varne ne le proti imunskemu odgovoru, marveč tudi proti delovanju antibiotikov, in da se v neugodnih okoliščinah spremenijo v L ali cistične oblike, ki so za zdravljenje z antibiotiki slabo dostopne oziroma nedostopne.

KOGA ZDRAVIMO

Zdravljenje z antibiotiki je smiselno v vseh stadijih lymske borelioze, najuspešnejše pa je zgodaj v poteku bolezni. V vsakdanji praksi se za zdravljenje z antibiotiki odločimo pri vseh bolnikih z značilno bolezensko sliko lymske borelioze, ne glede na izvide seroloških preiskav oziroma testov za dokaz borelijske okužbe, pri tistih z manj značilnimi težavami pa le v primeru laboratorijske potrditve okužbe.

IZBIRA ZDRAVILA, ODMERJANJE, TRAJANJE ZDRAVLJENJA

Za zdravljenje lymske borelioze uporabljamo antibiotike, ki so proti borelijam učinkoviti in vitro in ki so se izkazali v kliničnih raziskavah. Zdravljenje erythema migrans, za katerega se je kasneje pokazalo, da je znak lymske  borelioze,  je vrsto  let pred poznavanjem lymske borelioze temeljilo na izkustveni ugotovitvi  o  učinkovitosti  penicilina.  Po  odkritju povzročiteja lymske  borelioze leta 1982 je bilo mogoče narediti raziskave in vitro  in  testirati antibiotike  na poskusnih živalih. Ugotovili so, da so nekateri antibiotiki  učinkovitejši  kot penicilin. Klinične raziskave, ki so sledile, so pokazale, da  razlike  v  učinkovitosti  niso vedno tako prepričljive, kot bi pričakovali glede na laboratorijske ugotovitve.
Izbira antibiotika je odvisna od številnih dejavnikov, kot so učinkovitost, farmakokinetične lastnosti zdravila, stranski učinki zdravljenja, pričakovanje v kolikšni meri se bo bolnik držal priporočil o jemanju zdravila, cena zdravljenja, in od ocene, kateri organi in tkiva so prizadeti ter koliko časa ta prizadetost traja. Oba zadnja dejavnika poleg antibiotične terapije v precejšnji meri vplivata na izid bolezni. Idealnega zdravila za lymsko boreliozo za zdaj še ni. Ta nepopolnost pa seveda ne more in ne sme biti razlog za ogromna razhajanja, ki smo jim priča v zadnjih letih: po eni strani bi nekateri predvsem akademsko usmerjeni zdravniki zdravili le bolnike, ki izpolnjujejo vse zahtevne kriterije za diagnozo dokazane lymske borelioze, pa drugi strani pa mnogi zdravijo vse bolnike s slabo dokazano »kronično lymsko boleznijo« s ponovnimi ali dolgotrajnimi kurami antibiotikov, ki jih dajejo včasih celo v kombinacijah; nekateri v »skrbi« za bolnike (in na njihovo zahtevo) uporabljajo tudi antibiotike, za katere je znano, da so borelije in vitro na njih odporne. Morebitno pomanjkanje ustreznih podatkov bi moralo biti vzpodbuda za izvedbo dobro zasnovanih raziskav, s katerimi bi odgovorili na vsaj nekatera vprašanja, ne pa priložnost in razlog za zmedo, ki je pri zdravljenju lymske borelioze nedvomno prisotna.
Zadnjih nekaj let smo priča podaljševanju zdravljenja lymske borelioze z antibiotiki. Glavni razlog za tako usmeritev so verjetno razočaranja zaradi neuspešnosti zdravljenja po uradnih priporočilih. Podaljševanje večinoma temelji na poročilih ali osebnih izkušnjah o neuspešnosti standardnega (»kratkega«) zdravljenja pri nekaterih bolnikih oziroma o uspešnosti podaljšanega zdravljenja pri posameznih bolnikih, ne pa na rezultatih primerjalnih raziskav, s katerimi bi nedvomno dokazali, da je dolgotrajno zdravljenje učinkovitejše. Verjetno je podaljševanje zdravljenja tudi posledica prepričanja, da bo bolnik že tisti trenutek, ko bodo vse borelije uničene, popolnoma brez težav. Ker to pogosto ni res, je lahko »razlog« za podaljšamo antibiotično zdravljenje to, da izboljšanje pripišejo dolgotrajnemu zdravljenju z antibiotiki, čeprav bi bil potek najbrž povsem enak že po standardnem zdravljenju.
Glavna indikacija za intravensko zdravljenje (običajno s ceftriaksonom) je dokazana prizadetost osrednjega živčevja ali sum nanjo; za večino drugih bolezenskih znakov je običajno dovolj zdravljenje z oralnimi odmerki antibiotikov.

USPEŠNOST ZDRAVLJENJA

Erythema migrans se praviloma pozdravi spontano, brez antibiotičnega zdravljenja, vendar je možno, da ostanejo v koži ali drugje žive borelije, ki lahko mesece ali leta kasneje povzročijo nevrološke, srčne ali okvare sklepov. Z ustreznim zdravljenjem kožne spremembe mnogo hitreje izginejo, in kar je še pomembnejše, s precejšnjo verjetnostjo preprečimo kasnejše bolezenske spremembe. Podobni so razlogi za zdravljenje zgodnje diseminirane oblike lymske borelioze. Tudi tu se pozdravi večina bolnikov. Kasneje v poteku bolezni so učinki antibiotičnega zdravljenja slabši: pozdravi oziroma prepričljivo izboljša se dobra polovica bolnikov z vnetjem sklepov in majhen del tistih s kasnimi nevrološkimi spremembami.
Kožne spremembe pri acrodermatitis chronica atrophicans se praviloma pozdravijo, kadar gre pretežno za otekline, atrofija kože pa seveda ostane. Pri bolnikih, pri katerih prevladujejo atrofične spremembe, se napredovanje bolezni po zdravljenju praviloma zaustavi, prepričljivega izboljšanja videza kože pa običajno ni.
Pri posameznem bolniku je učinke zdravljenja težko predvideti. Pri ocenjevanju uspešnosti zdravljenja je potrebna previdnost, saj je naravni potek bolezni zelo raznolik in nepredvidljiv, dokazovanje lymske borelioze pa ne povsem zanesljivo. Pri ocenjevanju uspešnosti zdravljenja je pogosto potrebna dobršna mera potrpežljivosti bolnika in tudi zdravnika. Od antibiotikov lahko pričakujemo, da bodo uničili bakterije, ne morejo pa zaceliti poškodb, ki nastanejo ob vnetju. Da se poškodbe popravijo, je večkrat potrebno več tednov ali celo mesecev, zato je ocena uspešnosti zdravljenja, zlasti kadar trajajo spremembe pred terapijo dolgo časa, pogosto možna šele približno pol leta po zaključku antibiotične terapije. Tudi kadar ocenimo, da je ponovitev zdravljenja pri bolniku z dolgotrajnimi težavami zaradi lymske borelioze smiselna in potrebna, se zanjo praviloma odločimo, šele ko od predhodne terapije poteče najmanj šest mesecev.

RAZLOGI ZA NEUSPEŠNOST ANTIBIOTIČNEGA ZDRAVLJENJA

Neuspeh zdravljenja je lahko posledica tega, da nam z antibiotikom ni uspelo odstraniti borelij iz tkiv. Največ podatkov je o persistenci borelij v koži po "ustreznem" zdravljenju erythema migrans. Poročajo tudi o perzistenci borelij v cerebrospinalnem likvorju in sklepu. Klinični in eksperimentalni podatki, ki prihajajo pretežno iz Evrope, nedvomno dokazujejo, da lahko borelije tudi po zdravljenju z antibiotiki ostanejo v tkivih, vendar se to najbrž zgodi zelo redko. Predpostavljamo lahko, da ostanejo povzročitelji kljub terapiji verjetneje kot v koži v tkivih in/ali organih, kamor antibiotiki bistveno slabše prodirajo (npr. v osrednje živčevje). Od antibiotikov, ki delujejo zunaj celic (npr. penicilini ali cefalosporini) ne moremo pričakovati, da bodo uspešni znotraj celic. V teh primerih je zmožnost borelij, da se "skrijejo" v celice, verjetno ena od razlag za njihovo neuspešno izkoreninjenje. Neuspešno izkoreninjenje borelij iz prizadetih tkiv je verjetno zelo redek vzrok za neuspešnost zdravljenja. Možno je, da smo z antibiotiki povzročitelje sicer uničili, vendar ostanejo na organih oziroma tkivih tako velike okvare ali take vrste poškodbe, da se ne morejo (v celoti) popraviti.
Mogoče je tudi, da pride v poteku okužbe do razgalitve nekaterih antigenov, ki jih obrambni sistem organizma ne prepozna za svoje; nadaljnje okvare teh tkiv omogočajo imunski mehanizmi.
Zelo pogost vzrok za neuspeh antibiotične terapije je napačna diagnoza. Kadar klinična slika za lymsko boreliozo ni značilna, smo vezani na laboratorijsko potrditev borelijske okužbe, kar v večini primerov pomeni, da določimo nivoje borelijskih protiteles. Prisotnost borelijskih protiteles seveda ne zagotavlja, da so (vse) bolnikove težave odraz borelijske okužbe. Visoki nivoji borelijskih protiteles so namreč lahko prisotni tudi po brezsimptomnih okužbah; običajno trajajo do nekaj mesecev, vendar lahko tudi več let. Če nastanejo v tem času težave, kot so bolečine v mišicah, sklepih in/ali glavoboli, ki so pri lymski boreliozi sicer pogosti, niso pa zanjo značilni, in se odločimo za zdravljenje z antibiotiki, se je treba zavedati, da med borelijskimi protitelesi in bolnikovimi težavami pogosto ni vzročne povezave. Utegne se torej zgoditi, da z antibiotiki ne zdravimo bolnikovih težav, ampak "serološke teste". Predvsem pri skupini bolnikov, pri katerih lymska borelioza ni nedvomno dokazana, se držimo pravila, da zdravljenje z antibiotiki ponovimo le, če so za to zelo tehtni razlogi.
Glede na sedanje znanje pridejo pri lymski borelizi ponovna zdravljenja z antibiotiki v poštev le izjemoma in praviloma samo pri bolnikih s trdno diagnozo lymske borelioze in z neugodnim potekom bolezni.

Dokaz borelijskih protiteles pri osebi, ki je brez znakov bolezni oziroma brez težav, ni razlog za zdravljenje z antibiotiki.
Prav tako ne priporočamo jemanja antibiotikov po vbodu klopa zaradi preprečevanja lymske borelioze.

PREPREČEVANJE LYMSKE BORELIOZE

Napori za preprečevanje bolezni so usmerjeni v iskanje učinkovitega in varnega cepiva za ljudi in v nespecifične ukrepe, ki bi ščitili pred okužbo oziroma pred pojavom bolezni.
Posameznik naj se izogiba predelom, kjer so klopi, se zaščiti pred vbodom klopa (primerna obleka in obutev, smiselna uporaba repelentov), zavestno poišče morebiti prisesane klope in jih čim prej odstrani ter čim prej prepozna in zdravi zgodnje oblike lymske borelioze (s tem preprečimo pojav kasnejših oblik bolezni). V Evropi ne priporočamo preventivnega jemanja antibiotikov po vbodu klopa. Verjetno najpomembnejši enkraten ukrep je, da prisesanega klopa čim prej odkrijemo in odstranimo. To najlažje naredimo s pinceto: klopa primemo čim bližje kože in previdno izvlečemo. Če ga poskušamo odstraniti sunkovito je več možnosti, da se zatrga in ostane rilček v koži. S poskusi na živalih so ugotovili, da je učinkovito tako cepivo iz celotne bakterije kot iz posameznih delov. Več let je že na voljo cepivo proti lymski boreliozi za pse, ki je narejeno iz celotne bakterije. Tako cepivo zaradi potencialnih neugodnih stranskih učinkov ni primerno za uporabo pri ljudeh.
Leta 1998 so v ZDA registrirali tudi cepivo proti lymski boreliozi za ljudi, vendar so ga leta 2002 vzeli s tržišča. Razlogi za to so bili pretežno ekonomski. V nasprotju s cepivom za pse je to cepivo usmerjeno proti zunanji površinski beljakovini A (OspA) borelij. Primerno je bilo le za uporabo v Ameriki, kjer povzroča lymsko boreliozo pri ljudeh le ena vrsta borelij (B. burgdorferi sensu stricto), ne pa za Evropo, kjer so povzročitelji najmanj tri borelijske vrste.
Zanimanje za cepivo proti lymski boreliozi je precejšnje tudi v Evropi, vendar so raziskave pretežno še na predklinični ravni. Na morebitno cepivo bo v Evropi treba počakati še najmanj nekaj let.