Poškodbe obraza so pogoste

Obraz je edini del telesa, ki je praktično vedno odkrit, poleg tega pa je zaradi svoje funkcije (vid, sluh, prebavila, dihala) vedno v središču dogajanja. Zato je razumljivo, da so poškodbe mehkih in trdih tkiv obraza in ustne votline pogost pojav. Pri oskrbi poškodb mehkih tkiv obraza in ustne votline, tj. kože, sluznic in globlje ležečih mehkih tkiv, v zadnjem času ni bilo velikih sprememb. Prav tako ni večjih sprememb pri oskrbi poškodovanih zob. Na področju oskrbe zlomov obraznega skeleta pa smo bili v zadnjih dveh desetletjih priča velikemu napredku. Konzervativno oziroma zaprto zdravljenje teh zlomov se je skoraj popolnoma umaknilo mnogo učinkovitejši odprti repoziciji in interni fiksaciji (ORIF), ki je natančnejša in hitrejša metoda zdravljenja, ima boljše končne rezultate in pacientom omogoča hitrejšo in zanesljivejšo vrnitev v normalno življenje. V zadnjih petih letih se je pojavila tudi novost pri oskrbi popoškodbene brezzobosti, ki se vedno pogosteje zdravi s pomočjo zobnih vsadkov (implantatov).

POŠKODBE MEHKIH TKIV

Na obrazu so najpogostejše plitke odrgnine, pri katerih koža ni prekinjena v celotni debelini, ter razpočne rane in raztrganine, pri katerih se koža oziroma sluznice odprejo zaradi delovanja topih sil. Robovi takšnih ran so neravni in kažejo znake udarca, t.i. kontuzijsko značko. Redkejše so ureznine in vbodnine, ki imajo gladke robove in so pogosto globoke. Žal so relativno pogoste tudi pasje ugriznine, predvsem pri majhnih otrocih, ki imajo obraz ravno v višini pasjega gobca. Druge vrste ran (ustrelnine, eksplozivne rane, odtrganine) so pri nas na srečo redke. Zobje se lahko poškodujejo zaradi neposrednega udarca, lahko pa tudi posredno, ko zaradi udarca v brado spodnji zobje močno udarijo v zgornje. Najblažja poškodba je udarnina zoba, pri kateri je zob boleč zaradi kontuzije periodontalnih vlaken. Pogosto se zalomi zobna krona, pri čemer je včasih eksponirana tudi zobna pulpa. Zob je lahko omajan ali premaknjen v alveoli (kostnem ležišču), ob tem pa se pogosto zlomi tudi zobna korenina. Najhujša izolirana poškodba zoba pa je popolno izbitje iz zobne alveole. Ob dovolj močnem udarcu se sila preko zobnih korenin prenese na alveolarni greben (kostni zobni odrastek), ki se lahko zlomi. Posledica je omajanje ali premik več zob v kosu.

ZLOMI OBRAZNEGA SKELETA

Ob močnih udarcih v obraz se zlomijo in premaknejo obrazne kosti. Čim večja je kinetična energija udarca, tem hujši so zlomi in premiki obraznega skeleta. Posledice prometne nesreče so zato praviloma hujše kot posledice pretepa, kost se pogosto zdrobi na več delcev, večji pa je tudi delež odprtih zlomov. Kljub temu je večina zlomov obraznega skeleta zaprtega tipa, se pravi, da koža in sluznice nad zlomom niso poškodovane. Obrazni skelet je pravzaprav kompleksna satasta struktura, polna votlin – tu so ustna votlina, nosna votlina, očesni votlini in obnosne votline. Ko se ob močnem udarcu obraz drobi, ščiti višje ležeče možgane, podobno kot ščiti prednji del avtomobila potnike v kabini – ob mečkanju se porazgublja kinetična energija in tako ostanejo potniki (oziroma v našem primeru možgani) nepoškodovani. In res je osupljivo, kako hude poškodbe obraznega skeleta lahko utrpijo nekateri pacienti, ne da bi sploh zgubili zavest.

DIAGNOSTIKA IN OSKRBA

Pri poškodbah mehkih tkiv je bistveno najprej ustaviti krvavitev, kar najlažje dosežemo z nekajminutnim neprekinjenim pritiskom. Rano na koži po zaustavitvi krvavitve nežno operemo pod mlačno tekočo vodo (nikoli z alkoholom, ki zelo peče in lahko pride tudi v oči!), prekrijemo s povojem ali kosom čistega blaga ali perila in poškodovanca peljemo k zdravniku. Tudi rano v ustih splaknemo z vodo in poškodovanca peljemo k zdravniku. Zdravnik v lokalni ali splošni anesteziji rano najprej temeljito očisti, nato pa pregleda v celotni globini in obsegu. Ker je obraz zaradi izredno dobre prekrvavitve dobro zaščiten proti infekcijam, je ekscizija kontudiranih robov rane pogosto nepotrebna. V globljih ranah je treba zašiti prekinjene mišice in živce, poškodovane žile pa se podvežejo ali zaprejo s pomočjo elektrokavterizacije. Rano nato zašijemo po plasteh, v večje rane namestimo pasivni dren za 2 do 3 dni. Šive na koži odstranimo po 5 do 7 dneh. Poškodovane zobe si mora čim prej ogledati zobozdravnik oziroma oralni ali maksilofacialni kirurg. Takojšnja prva pomoč je potrebna le v primeru izbitja zoba. Izbite zobe je treba namreč čim prej vstaviti nazaj v alveolo, saj se tako povečajo možnosti, da se bodo ponovno "prijeli". Če od izbitja zoba do njegove ponovne vstavitve mine več kot 90 minut, se verjetnost ponovnega vraščanja močno zmanjša. Izbiti zob primemo za krono, izperemo pod tekočo vodo in ga vstavimo nazaj v alveolo. To je najbolje narediti v lokalni anesteziji, sicer pa pač brez nje. Korenino čim manj prijemamo in je ne drgnemo, saj so na njej ostanki periodontalnega ligamenta, ki zobno korenino učvrsti v alveoli. Če repozicija ne uspe, naj ima pacient zob do repozicije v ustih, lahko ga damo tudi v mleko ali fiziološko raztopino, nikoli (!) pa ga ne smemo zaviti v suh robec ali papir, saj se v tem primeru ostanki periodontalnega ligamenta izsušijo in odmrejo in zob nima več možnosti, da bi se ponovno učvrstil. V vsakem primeru je treba pacienta takoj (!) odpeljati do terapevta – bodisi v zobozdravniško ambulanto bodisi do oralnega ali maksilofacialnega kirurga. Vstavljeni zob je treba imobilizirati za 3 tedne z začasno fiksacijo na sosednje zobe. Reponiramo samo izbite stalne zobe, ne pa tudi mlečnih, saj lahko ti ankilozirajo v kosti in nato povzročajo težave pri izraščanju stalnikov.
Zlome zobnega odrastka največkrat zdravimo podobno, s pomočjo fiksacije omajanih zob na čvrste zobe levo in desno. Če to ni mogoče, naredimo osteosintezo s pomočjo mikro ploščic in vijakov.
Pri enostavnih zlomih zobne krone zobna pulpa ni eksponirana, oskrba takšne poškodbe pa je zelo enostavna, saj je potrebno samo restavrirati krono. Če je eksponirana zobna pulpa, je treba zob zdraviti tudi endodontsko, se pravi odstraniti vso zobno pulpo in koreninske kanale ustrezno napolniti s polnilom. Zobna pulpa sicer odmre in povzroča kronično periapikalno vnetje (granulom). Opraviti moramo tudi rentgensko diagnostiko (ortopantomogram in lokalni rentgenski posnetki), ki pokaže morebitne zlome korenin in kostnine zobnega odrastka. Po drugi strani rentgenska diagnostika po posegu prikaže ustreznost repozicije zoba ali zobnega odrastka, oziroma ustreznost endodontske polnitve.
Pri hujših poškodbah pacienti pogosto ostanejo brez večjega števila zob. V zadnjem času tako nastalo travmatsko brezzobost čedalje pogosteje nadomeščamo z implantati oziroma zobnimi vsadki. V zaceljeno kost vstavimo namesto zobne korenine titanijev vijak, ki ga po vsaditvi pustimo neobremenjenega 2 do 3 mesece, da pride do osteointegracije (kostnega vraščanja). Kasneje implantat dogradimo s protetično krono.
Pacienta, pri katerem sumimo na možnost zloma obraznega skeleta, je treba temeljito klinično pregledati, nato pa opraviti še potrebna rentgenska slikanja, bodisi klasična bodisi z računalniško tomografijo (CT).
Klinični pregled naj obsega temeljito anamnezo, pri kateri se osredotočimo predvsem na nastanek zloma, ter status, ki naj vključi temeljito inspekcijo in palpacijo, saj so kosti tik pod kožo oziroma sluznico in so palpatorno razmeroma lahko dostopne. Preveriti je treba tudi griz oziroma okluzijo, ki je pri dislociranih zlomih v področju čeljustnic porušena. Zato nikoli ne smemo preskočiti intraoralnega pregleda, ob katerem odkrijemo tudi morebitne raztrganine sluznic in poškodbe zob. Prav tako je treba vedno pregledati nosnici in sluhovoda, kjer sta sveža ali zasušena kri in pa izcedek likvorja znaka, ki ju ne smemo spregledati!
Klasična rentgenska slikanja je dandanes skoraj v celoti nadomestil mnogo natančnejši CT. Zato so klasični rentgeni zadostni samo v primeru enostavnih zlomov, sicer pa nam služijo le kot pregledne slike. Pri diagnostiki zlomov obraza moramo CT posnetke obvezno narediti v dveh ravninah, aksialni in koronarni, saj le na ta način dobimo informacije o kostnih dislokacijah v vseh treh dimenzijah. Zelo koristne so tudi tridimenzionalne (3D) rekonstrukcije, ki plastično prikažejo sliko lobanje in so kirurgu v pomoč zaradi boljše prostorske predstave.
Poudariti je treba, da je šele razvoj CT-ja omogočil popolno slikovno diagnostiko zlomov skeleta, kar je za kirurga nepogrešljivo, saj lahko ob natančnem poznavanju vseh poškodb skeleta bolje načrtuje potek operacije. Da bi obraz spet dobil obliko, kot jo je imel pred poškodbo, je treba obrazni skelet, ki služi za podlago mehkim tkivom, nujno namestiti v prvotni položaj in ga v tem položaju tudi učvrstiti. Samo in edino tako bomo dosegli dobre rezultate. Logika razmišljanja je tu pravzaprav preprosta in je povsem enaka razmišljanju, kako popraviti od potresa poškodovano hišo. Vsakomur je jasno, da samo z novim ometom pri napol podrti hiši ne bomo naredil nič dobrega. Treba je predvsem ponovno postaviti in učvrstiti podporne stene, šele nato se osredotočimo na fasado. Enako velja za obraz – najprej skelet, šele nato bolj povrhna mehka tkiva.
Ob tem se kar samo od sebe ponuja vprašanje, kako sploh pridemo do obraznih kosti. Seveda, priti do njih ni težko – samo potem bo imel že tako ali tako poškodovani pacient še dodatne brazgotine po obrazu! Torej lepo sestavljen obrazni skelet za ceno dodatnih brazgotin po obrazu? To pa ne bo v redu ... Tako je še nedavno razmišljala večina zdravnikov. Žal tudi večina tistih zdravnikov, ki so se ukvarjali s poškodbami obraznega skeleta. Metode, ki so jih uporabljali pri poskusih nastavitve skeleta v položaj pred poškodbo, so bile odsev tega razmišljanja – drobni kožni rezi, vstavitve suspenzijskih žic, ki naj bi učvrstile zlomljeno in premično zgornjo čeljust, ter seveda kambe, tj. na zgornje in spodnje zobe navezane kovinske opornice, ki so jih med seboj povezali z žično intermaksilarno fiksacijo. Pacienti z zlomi zgornje (maksile) ali spodnje čeljusti (mandibule) so imeli tako za šest tednov zvezane zobe, kar je spravilo zobe in čeljustne kosti v približno pravilen položaj in jih imobiliziralo. Najbrž si težko predstavljate občutke ob šest tednov trajajoči intermaksilarni fiksaciji, še težje, kaj vse je tem revežem zraslo na jeziku ... Žal so bili tudi končni rezultati tega izredno mučnega zdravljenja pogosto nezadovoljivi, saj so se kosti zacelile v napačnih položajih.

KIRURŠKI PRISTOPI DO ZLOMOV

Zaradi vsega tega so se začele čedalje bolj razvijati in uveljavljati metode, pri katerih si zlom neposredno prikažemo, ga pod kontrolo očesa sestavimo in odlomka kosti čvrsto fiksiramo. Iznajdljivi kirurgi so se domislili pristopov, pri katerih kožne reze bodisi skrijemo (v usta, v lasišče, v gube okoli ušesa, v gube vratu, v očesno veznico, v nosnici) bodisi kožo prerežemo tam, kjer se zaceli s komaj vidnimi brazgotinami (kožne gube vek). Tako lahko slečemo ves obrazni skelet, ga reponiramo in fiksiramo, ne da bi se kasneje sploh videle kakšne brazgotine.
Seveda pa niso samo brazgotine na koži tisto, kar na poti do kosti skrbi kirurga. Treba je dobro poznati anatomijo obraza in vratu, da se izognemo neželenim poškodbam predvsem žil in živcev pa tudi drugih pomembnih struktur. Ko si zlome prikažemo, jih moramo reponirati v položaj pred poškodbo in jih v tem položaju trdno fiksirati. Udarci pridejo od spredaj in s strani, zato je skelet pogosto polomljen na več mestih in udrt. Udrti in polomljeni skelet moramo izvleči na svoje mesto, da dobi obraz pravilno projekcijo oziroma izbočenje. Sestavljati ga začnemo na mestih, kjer meji na čvrste in nepoškodovane kosti. Ko fiksiramo na teh mestih, se pomaknemo naprej in na ta, sedaj učvrščeni skelet, fiksiramo bolj spredaj ležeče odlomke kosti. To imenujemo princip Lego kock – obraz sestavimo od zadaj naprej, podobno kot otroci sestavijo hišico iz Lego kock od spodaj navzgor.
Za fiksacijo oziroma osteosintezo poškodovanega skeleta uporabljamo drobne in tanke mini ploščice z vijaki, s pomočjo katerih zlome premostimo. Ploščice in vijaki so iz titanijevih zlitin in ne potrebujejo rutinskega odstranjevanja, saj v tkivu ne povzročajo reakcij.
Odstranjujejo se samo v primeru težav. V zadnjem času so raziskave usmerjene v razvoj resorbilnih ploščic, ki se v tkivu po določenem času razgradijo, vendar še niso dovolj izpopolnjene za rutinsko uporabo.
Edino pri spodnji čeljusti, ki mora ob žvečenju vzdržati dovolj velike sile, je treba uporabiti nekoliko debelejše mini ploščice. V primeru multifragmentarnih (kominutivnih) zlomov spodnje čeljusti pa moramo zlome najprej sestaviti z mini ploščicami, nato pa tako sestavljen zlom v celoti premostiti z večjo rekonstrukcijsko ploščo, ki mora segati od nepoškodovane kostnine na eni do nepoškodovane kostnine na drugi strani. Le tako dosežemo dobro učvrstitev, kar je pogoj za dobro kostno celjenje. Rekonstrukcijsko ploščo je treba po kostni zacelitvi (navadno čez 6 mesecev) odstraniti, saj je dokaj debela in pacienta moti.
Pri kirurškem zdravljenju lahko pacienti odpirajo usta že takoj po operaciji ali pa čez nekaj dni. Daljša intermaksilarna fiksacija ni potrebna, kar je za paciente mnogo ugodneje. Vendar pa morajo pacienti 6 tednov uživati pasirano in mehko hrano, da se osteosinteze ne bi razmajale in da se kost lepo zaceli.
Če so obrazne kosti preveč zdrobljene oziroma so koščki premajhni, da bi se jih dalo sestaviti, jih odstranimo in nadomestimo s kostnimi presadki (transplantati). Te je najlažje odvzeti z zunanje plasti kalvarije (svoda lobanje), do katere pristopimo skozi lasišče. Kalvarija je namreč že tako ali tako v operacijskem področju, brazgotina v lasišču pa ostane skrita.

UPORABA KOSTNIH NADOMESTKOV

Pogosto so ob zlomih v srednji tretjini obraza prizadete tanke notranje stene orbite (očesne votline). Pri oskrbi je treba orbiti vrniti prvotno obliko, saj bo zrklo le v tem primeru na istem mestu kot pred poškodbo, kar je nujno za pravilen globinski vid. Če zrklo ni na istem mestu, se lahko pojavijo trajne dvojne slike in/ali estetsko zelo moteč enoftalmos (udrtost zrkla). Kostnina notranjih orbitalnih sten je seveda pretanka, da bi na njej lahko delali osteosinteze, zato je treba te stene rekonstruirati drugače: bodisi s prostimi presadki kostnine bodisi z nadomestki iz umetnih materialov. Pri nas pogosteje uporabljamo umetne materiale, ker ne potrebujejo odvzemnega mesta in jih je lažje oblikovati, poleg tega pa pacientom ne povzročajo težav. V preteklosti smo večinoma uporabljali titanijeve mrežilce, v zadnjem času pa raje uporabljamo tanke pole iz poroznega polietilena, ki je termoplastičen in ga je še lažje oblikovati.
Če zlom obraznega skeleta spregledamo, se bo kost zacelila v napačnem položaju. To se še vedno razmeroma pogosto zgodi, največkrat pri zlomih ličnic in nosu, saj oteklina pogosto zamaskira nepravilnost kostnih kontur, ki bi se sicer videle in tipale.
Zdravljenje zastaranih, napačno zaraščenih zlomov je veliko težje, poleg tega pa tudi manj uspešno kot zdravljenje svežih zlomov. Napačno zaceljene kosti je treba razžagati, nato pa reponirati v (približno) pravilen položaj ter jih učvrstiti z mini ploščicami in vijaki. Natančna repozicija je v teh primerih močno otežena, ker že nastopi brazgotinsko skrčenje mehkih tkiv, ki se prilagodijo novemu položaju.
Spregledanju zloma obraza se lahko izognemo, če se držimo zlatega pravila: Vsako oteklino in bolečnost v predelu obraza moramo šteti za zlom, dokler s temeljitim kliničnim in rentgenskim pregledom tega ne ovržemo.

RAZVOJ NOVIH POSEGOV

Ob napredovanju kirurških tehnik je v obrazni travmatologiji tudi čedalje manj sivih področij oziroma zlomov, ki bi jim kirurška oskrba sicer koristila, a se jih zaradi prevelike rizičnosti posega raje pusti pri miru, da se zacelijo, kot pač se. Primer takega zdravljenja je kirurška oskrba zlomljenega sklepnega odrastka (kondila) spodnje čeljusti, kjer je na poti do kosti treba najti in odmakniti vejice obraznega živca, ki oživčuje mimično mišičje. Še do nedavnega so se ti zlomi pri nas zdravili izključno konzervativno, s tritedensko imobilizacijo (kambe in IMF) in kasnejšim razmigavanjem. Kondil se je tako zacelil v nepravilnem položaju, kar pacientom večinoma resda ni povzročalo večjih težav, vendar sila griza nikoli ni bila več enaka kot pred poškodbo, zaradi nesorazmerne obremenjenosti obeh čeljustnih sklepov pa so se kasneje pogosto zgodaj pojavljale okvare sklepnega hrustanca. Pri oskrbi obraznih poškodb se vse pogosteje uporabljajo endoskopske tehnike, kjer so kožni rezi minimalni, preglednost v globini pa si omogočimo s pomočjo posebnih optičnih inštrumentov. Ta kirurška tehnika pa zahteva dodatno usposabljanje in tudi povsem drugačne kirurške inštrumente.

ZAPLETI

Najpogostejši zaplet kirurške oskrbe zloma obraznega skeleta je neustrezna repozicija in fiksacija v nepravilnem položaju. V tem primeru moramo poseg čim prej ponoviti, sprostiti osteosintezo, zlom ponovno reponirati in fiksirati v novem položaju.
Infekcijskih zapletov je v področju obraza zelo malo, saj je obraz zaradi dobre prekrvavitve, verjetno pa tudi zaradi še neraziskanih intrinzičnih dejavnikov dobro zaščiten pred infekcijo. Ste že kdaj pomislili, da pride ob navadnem izpuljenju zoba kostnina čeljusti v neposreden stik z ustno votlino, polno bakterij? In vendar je infekcij po puljenju zob izjemno malo. Povsem enako je z osteosintezami obraznega skeleta.
Do razmajanja osteosintez lahko pride predvsem v spodnji čeljusti, največkrat pri nediscipliniranih pacientih, ki jim zlom fiksiramo z mini ploščicami, ne upoštevajo pa nasvetov o nujnosti uživanja mehke prehrane za dober mesec dni. Pacientom, pri katerih sumimo na nesodelovanje, je zato zlom varneje fiksirati z močnejšo ploščo, da se izognemo morebitnim težavam.
Poškodbe žil, živcev in drugih tkiv so sicer možne, vendar se jim je z dobro kirurško tehniko možno v celoti izogniti. Rezultati, doseženi s pravilnim in pravočasnim zdravljenjem poškodb obraza, so se v zadnjem času močno izboljšali. Največji napredek je bil dosežen pri kirurškem zdravljenju zlomov obraznega skeleta, kjer so rezultati neprimerno boljši kot pri konzervativni oskrbi, bolj zadovoljni pa so tako pacienti kot terapevti. Hkrati je kljub dokaj visoki ceni same operacije in osteosintetskega materiala kirurško zdravljenje, gledano kot celota, cenejše od konzervativnega, saj pomeni krajše bolniške staleže, pa tudi dosti nižji odstotek trajnih invalidnosti. Zaradi vseh teh razlogov je postalo kirurško zdravljenje zlomov obraznega skeleta povsod v razvitem svetu zdravljenje prvega izbora.

Slika 1: Tridimenzionalna CT rekonstrukcija hude poškodbe srednje tretjine obraznega skeleta, ki je v celoti vdrta, zlomi zajemajo obe orbiti, nos, zgornjo čeljust in lična mostiča

Slika 2: Oskrba kompleksnega zloma srednje tretjine obraza z mini ploščicami in vijaki na modelu.

Slika 3: Rekonstrukcija vdrtega orbitalnega dna s pomočjo titanijeve mrežice na modelu.