Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Vsako leto milijarda ljudi potuje z letalom, dobrih 50 milijonov pa iz razvitega sveta v (sub)tropske dežele. Popotniki so tako izpostavljeni okužbam in poškodbam, ki so v njihovem okolju redke. Popotniki, ki so pred odhodom deležni zdravstvenih nasvetov, zbolijo redkeje kot tisti, ki se odpravijo na pot brez posvetovanja z zdravnikom. Popotnikom za zmanjšanje tveganja, da na potovanju zbolijo ali se poškodujejo, svetujemo glede cepljenj, zaščite pred malarijo, preprečevanja in zdravljenja potovalne driske, glede splošnih preventivnih ukrepov, potovalne lekarne in zavarovanja v tujini. 3

Potovalna torba in imunoprofilaksa


S turizmom se je razvijala tudi potovalna medicina, ki je med specialnostmi medicine enkratna, saj ni določena ne s prizadetim organom telesa, ne bolnikovo starostjo, ne s povzročiteljem, ampak z delom sveta, kjer je bila bolezen pridobljena. Na potovanjih po podatkih različnih študij zboli 50-75 % popotnikov. Večina težav je nepomembna, v 5 % je potrebna zdravniška pomoč in le v 1 % je potreben sprejem v bolnišnico. Najpogostejši vzroki smrti na potovanju so bolezni srca in ožilja (49%), nesreče oz. poškodbe (22 %), samomor oziroma umor (3%). Čeprav so okužbe pomemben dejavnik obolevnosti pri popotnikih, te v nasprotju s splošnim prepričanjem povzročajo le približno 1 % smrti. Pogosto omenjene nevarnosti daljnih krajev, kot so hemoragične mrzlice, kolera, piki kač, so za popotnika le majhno tveganje. Med infekcijskimi vzroki za smrt popotnikov je na prvem mestu malarija, glavni vzrok obolevnosti med popotniki pa je driska. Ob vsem tem je treba upoštevati, da so oboleli med potovanjem ali po vrnitvi dovzetni za vse »običajne« bolezni, kot so prehlad, gripa, vnetje žrela, vnetja sečil in pljučnica.

PRED ODHODOM

Tveganje na potovanju je povezano s starostjo in z osnovnimi popotnikovimi boleznimi, območjem potovanja, trajanjem in načinom potovanja, bivanja in prehranjevanja, s preventivnimi ukrepi (cepljenja, kemoprofilaksa, osnovni higienski in zaščitni ukrepi). Raziskave kažejo, da je obolevnost največja na potovanjih, daljših od treh tednov, predvsem po podeželju in z nahrbtnikom. Popotniki, ki so bili pred odhodom deležni zdravstvenih nasvetov, zbolijo redkeje kot tisti, ki so se odpravili na pot brez posvetovanja z zdravnikom.
Da lahko popotnik opravi cepljenja, pravočasno začne s kemosupresijo malarije in se pripravi na potovanje, priporočamo svetovanje vsaj 4 do 6 tednov pred predvidenim odhodom.
Najpogostejše bolezni pri popotnikih, se prenašajo predvsem z okuženo hrano in vodo. Preprečimo jih lahko z upoštevanjem dietnih priporočil. Žal ta priporočila na potovanju upoštevata le dva odstotka popotnikov. Popotnikom svetujemo, da se izogibajo uživanju hrane, ki ni kuhana ali ni sveže pripravljena – solate, surova zelenjava, neolupljeno sadje (pravilo “Cook it, boil it, peel it or leave it”).

DRISKA

Potovalna driska je najpogostejša zdravstvena tegoba popotnikov, ki potujejo v manj razvite dele sveta. Približno tretjina (20-50 %) popotnikov v tropskih krajih zboli z nekajdnevno drisko. Tveganje je višje v deževni kot v sušni dobi. Bolj tvegano je avanturistično potovanje po več državah. Če zbolimo za drisko je nujna zadostna rehidracija (oralna, parenteralna). Tekočino lahko nadomeščamo s pitjem vode, elektrolite pa z uživanjem juh, krekerjev,...
V lekarni lahko kupimo oralno rehidracijsko raztopino Nelit (pri driski, močnem znojenju, hujših naporih; piti pogosto, po požirkih); pripravimo pa si jo lahko tudi sami:1 l prekuhane vode + 5 jedilnih žlic belega sladkorja + 1 čajno žlico kuhinjske soli + sok dveh grenivk ali pomaranč. Drisko na popotovanju zdravimo z antibiotiki le redko. Medicinsko oglje je pri preprečevanju in zdravljenju akutnih infekcijskih drisk neučinkovito, zato ga ne svetujemo.

MALARIJA

Malarija je najpomembnejša in najpogostejša tropska bolezen, povzroča visoko obolevnost in umrljivost na endemskih območjih. Široko je razširjena v (sub)tropskem pasu. Več milijonov popotnikov na leto iz neendemičnih območij potuje v dežele z visoko pojavnostjo malarije in tako tveganju za okužbo. Komarjev, ki prenašajo povzročitelja malarije praviloma ni nad 2000 m nadmorske višine, vendar se s spremembami v okolju in s svetovnimi klimatskimi spremembami širi tudi višje. Večkrat smo na potovanju nekaj dni tudi na nižjih nadmorskih višinah (na primer izhodišče za vzpon na Kilimanjaro), saj ne priletimo vedno nad 2000 m. Nujno je, da pred odhodom dobimo natančne epidemiološke podatke, saj so v različnih delih, različna tveganja. Malarija je ena redkih bolezni, ki se lahko v nekaj urah konča smrtno. Malarijo pri človeku povzročajo štiri vrste zajedavca, vse pripadajo rodu Plasmodium. Bolezen prenašajo na človeka komarji iz rodu Anopheles. Malarijo preprečujemo z zaščito pred piki komarjev (ekspozicijska profilaksa) in zaščito z zdravili (kemosupresija) – tabela 2. Za zaščito pred piki komarjev svetujemo izogibanje zunanjim dejavnostim od mraka do zore, svetlo obleko (dolge hlače, dolgi rokavi), repelente (nanašamo jih na kožo in na obleko), zaščitne mreže in insekticide (s katerimi lahko impregniramo oblačila in mreže). Pri kemosupresiji pridejo v poštev različna zdravila- odvisno od rezistence. Popotnike opozorimo, da morajo začeti s kemosupresijo pred vstopom (običajno en teden prej) in nadaljevati ves čas bivanja na endemičnem območju, končati pa šele po vrnitvi domov (običajno 4 tedne po vrnitvi).

PRAVILO 4F + 4S

Za zmanjšanje izpostavljenosti poškodbam in boleznim, se na potovanju držimo pravila »4 F (food, fluids, flies, flirt) + 4S (sun, swimming, safety belts, stress)«.
Priporočila glede hrane in pijače (food, fluids) so podana v tabeli 1. V tropskem podnebju obstaja zaradi višjih temperatur nevarnost dehidracije. Potrebno je uživati dovolj tekočine, tudi če nismo žejni. Beseda flies se nanaša na ukrepe za zmanjšanje izpostavljenosti pikom komarejv, ki prenašajo malarijo, dengo, vbodom klopov,... (tabela 2). Vsaj 5 % popotnikov ima na potovanju priložnostne spolne odnose (flirt), kondome pri tem uporablja slaba polovica. Glede na visoko stopnjo prekuženosti s HIV in drugimi spolno prenosljivimi boleznimi v tropskih krajih, je nevarnost okužbe večja kot doma. Opozorimo tudi na možnost prenosa virusa HIV in hepatitisa B z okuženo krvjo (tetoviranje, pearcing, transfuzije, injekcijske igle). Potrebna je primerna zaščita pred soncem (sun) z visokim zaščitnim faktorjem (> 15), klobukom ali kapo, ter ustreznimi sončnimi očali. Neposredno pred kopanjem (swimming) odsvetujemo uživanje zdravil, alkohola in drugih opojnih sredstev. Kopanje v sladkih vodah v področjih Srednje in Južne Amerike, Afrike in Azije predstavlja nevarnost okužbe s shistosomo in leptospiro. Pomembna je tudi primerna obutev, saj pri hoji z bosimi nogami obstaja v tropskih krajih možnost okužbe z različnimi zajedavci oziroma njihovimi ličinkami. Poškodbe (prometne nezgode, športne poškodbe, ugrizi živali, nasilje) so pogosta težava in poglavitni vzrok smrti na potovanju. Ne smemo pozabiti na uporabo varnostnih pasov (safety belts), čelade pri vožnji z motorjem ter izogibanje nočnim vožnjam. Vsekakor je potrebno opozoriti na prevažanje na zadnjem delu odprtih tovornih vozil (v tropskih krajih pogost način prevoza).
Vzeti si moramo dovolj časa za prilagoditev na drugačno podnebje, dnevni čas, prehrano, kulturo in način življenja (stress). Pri prečkanju več časovnih pasov, se zaradi disociacije med časom v določeni državi in notranjo biološko uro pojavijo simptomi jet laga. Preprečujemo in zdravimo jih z zadostnim spanjem in izpostavljenostjo dnevni svetlobi.. Poskusimo lahko tudi s kratko delujočim uspavalom ali hormonom češarike (melatoninom). Med daljšim poletom lahko pride do različnih zdravstvenih težav. Zaradi dolgotrajnega sedenja, dehidracije in pomanjkanja gibanja med poletom, obstaja pri potnikih z dejavniki tveganja nevarnost nastanka globoke venske tromboze in pljučne trombembolije, ki ju preprečujemo z gibanjem in zadostno hidracijo ter pri ogroženih bolnikih z elastičnimi nogavicami in antikoagulacijsko zaščito.
Popotniki, ki potujejo v visokogorje, si morajo zavedati nevarnosti akutne višinske bolezni. Preprečujemo jo s počasnejšim vzpenjanjem. Izpostavljeni so predvsem popotniki, ki potujejo v Ande in v Himalajo.

CEPLJENJE

Cepljenje proti rumeni mrzlici je edino uradno obvezno cepljenje v potovalni medicini po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO). Potrdilo o cepljenju (rumena knjižica) je treba predložiti ob vstopu v nekatere države. Od priporočljivih cepljenj popotnikom glede na cilj in način potovanja svetujemo cepljenje proti hepatitisom A in B, meningokoknemu meningitisu, trebušnemu tifusu, steklini, japonskemu encefalitisu in gripi. Pregledati je treba že opravljena rutinska cepljenja (tetanus, davica, otroška paraliza, ošpice, oslovski kašelj, mumps, rdečke); glede na to naj popotnik dobi poživitvene odmerke. Kemoprofilaksa proti malariji je nujna za osebe, ki odhajajo v države ali območja, v katerih je tveganje za okužbo z malarijo. Daje se ustrezen odmerek izbranega antimalarika, odvisno od območja, na katerega potnik potuje, trajanja in namena potovanja.Manjše vreznine in odrgnine, otiščanci, manjši tujki idr. so na potovanjih dokaj pogosti. Vsaka rana (tudi površinska) se lahko okuži. V tropskih delih so razmere za razvoj okužbe zelo ugodne (vlažno, vroče podnebje, prah, slaba higiena), zato je zelo pomembno, da ima popotnik s seboj osnovni pribor za prvo pomoč in da tudi ranice, opraskanine in otiščance pravilno oskrbi in prepreči okužbo.
V primeru že obstoječih zdravstvenih težav (astma, angina pektoris, sladkorna bolezen, hemofilija, epilepsija, idr.), je treba vzeti na potovanje vsa zdravila, ki jih popotnik redno jemlje doma. Količina zdravil naj zadostuje za celotno potovanje. Popotnik naj ima pri sebi tudi zdravnikovo pismo s kratkim opisom bolezni (diagnoza naj bo v latinščini) in seznamom zdravil, ki jih redno jemlje (poleg tovarniškega imena naj bo navedeno tudi generično ime zdravila in odmerki). Če med potovanjem pride do zapletov osnovne bolezni, bodo te informacije neprecenljive. Številni insekti prenašajo infekcijske bolezni, še pogosteje pa pride do reakcije na mestu pika.
Pomembno je, da se mesto pika ne draži (izogibati se je treba praskanja srbečih sprememb na mestu pika), ker to poveča tveganje za okužbo. Svetujemo, da popotnik mesto pika namaže z mazili za blažitev srbeža, pri hujših reakcijah pa lahko uporabi antihistaminik, del naj hladi z mrzlimi obkladki. Potniki s sistemsko preobčutljivostjo na pike insektov naj s seboj nosijo poseben pribor za samozdravljenje alergičnih reakcij (antihistaminik, kortikosteroid, adrenalin).
Antibiotike bolniku predpišemo za samozdravljenje le, če potuje v odročne kraje, stran od mest in daleč od medicinske oskrbe in če smo prepričani, da jih bo znal pravilno uporabiti.
V osebno prtljago sodijo še dokumenti:
Zdravnikovo pismo s kratkim opisom bolezni in seznam zdravil, ki jih redno jemljete (poleg tovarniškega imena naj bo navedeno generično ime zdravila in odmerki). Zdravnikovo pismo/potrdilo iz katerega bo razvidno, da so zdravila in sanitetni material, morebitne igle in brizgalke, namenjene za osebno uporabo.
Mednarodni certifikat o cepljenjih (rumena knjižica)– marsikatera država zahteva za vstop v državo potrdilo o opravljenih cepljenjih. To še zlasti velja za rumeno mrzlico. Ob kontraindikacijah za cepljenje je potrebno dobiti uradno odklonilno pismo z žigom cepitvenega centra. Potrdilo o zdravstvenem zavarovanju z asistenco v tujini.

POPOTNIKU V KORIST

Potniki, ki potujejo v urbana območja (mesta) razvitih držav, bodo potrebovali le splošen zdravnikov nasvet glede zdravstvenih težav, povezanih s potovanjem. V njihovi potovalni lekarni bo le malo naštetih stvari. Popotnik, ki načrtuje potovanje po podeželju, zlasti v tropih, bo potreboval bolj temeljite priprave. Glede na večje tveganje, da zboli in manjšo dostopnost primerne in varne zdravstvene oskrbe, bo tudi količina stvari za samopomoč temu primerno večja. Zdravnik, ki svetuje popotniku mora previdno loviti ravnotežje med previdnostjo ter nujnimi pripomočki in čezmerno obremenitvijo popotnikove prtljage. Nasvet mora biti prilagojen osebnosti popotnika, njegovemu znanju in izkušnjam in pričakovanim tveganjem potovanja. Potovalna lekarna mora biti popotniku v korist in ne nadležno preobremenitev že tako težke prtljage.



Tabela 1: NASVETI GLEDE UŽIVANJA HRANE IN PIJAČE

Varne jedi:

olupljeno sadje in zelenjava

sveže pripravljeni sokovi

kuhana hrana (>59°C)

zelo sladka hrana

suha hrana (npr. kruh)

dobro oprana hrana

Nevarne jedi:

neolupljeno sadje

solate in druga surova neolupljena  

        zelenjava

mleko, sveži siri

sladoled, sladice

omake, prelivi, nadevi

hrana, postrežena hladna ali surova

Varne pijače:

ustekleničena (kupljena) voda

gazirane pijače (pH 4-5)

vroča kava, čaj (vodovodna voda z vonjem po kloru)

prevreta in počasi ohlajena voda

mleko (pred pitjem ga moramo prevreti)

razkuževanje vode - jodiranje, kloriranje (ne uniči vseh virusov in parazitov)

Manj varna pijača:

voda iz pip, vodnjakov

voda iz jezer, rek

ledene kocke (nevarne)

alkoholne pijače (nezadostno baktericidne)

 


Tabela 2: ZAŠČITA PRED MALARIJO

zaščita pred piki komarjev:

svetla obleka (dolge hlače, dolgi rokavi)

repelenti

zaščitna mreža

insekticidi

izogibanje dejavnostim od mraka do zore

kemosupresija (kemoprofilaksa)

 klorokvin (Resochin)

 klorokvin + progvanil

 meflokvin (Lariam)

 atovakon + progvanil (Malarone)

 doksiciklin (Vibramycin)


V tabeli so predlogi za vsebino popotnikove lekarne. Priporočena vsebina se razlikuje glede na območje, način in trajanje potovanja. Popotnikova lekarna

Zdravila, ki jih redno jemljete doma, zdravnikovo pismo

 

 

Pribor za oskrbo ran

obliži različnih velikosti, sterilna gaza, povoj, mikropor, razkužilo

oskrba odrgnin, žuljev,

površinskih ran

Analgetik in antipiretik

Lekadol

ob vročini, bolečinah

Oralna rehidracijska raztopina

Nelit

 

pri driski, močnem znojenju, hujših naporih; piti pogosto, po požirkih

Antiseptično mazilo

Betadine

za vreznine, odrgnine

Krema za blažitev alergijskih kožnih reakcij

Lergin, Kamagel

ob pikih žuželk, preobčutljivosti na sonce, alergija na rastline

Krema za zaščito pred soncem (>faktor 15), losion za po sončenju, pokrivalo, sončna očala

 

 

Termometer (ne živo srebrni), škarje

 

 



Dodatna zdravila, ki pridejo v poštev pri popotnikih, ki potujejo po odročnih delih, s slabšo zdravstveno oskrbo (glede na dolžino in tip potovanja, starost in medicinsko znanje).

Antimalariki

za profilakso

jemanje po shemi

Nesteroidni antirevmatik

Ketonal, Naklofen,…

ob bolečini (zvini, zlomi, padci)

Spazmolitik

Buscopan, Spazmex

krči v trebuhu, tudi pri popotniški driski, blažitev menstrualnih težav

Antihistaminik

Claritine/Flonidan S

ob alergiji , zmanjšanje srbenja ob hujših reakcijah na pike mrčesa,

Loperamid (le odrasli) Kontraindiciran je pri driski z visoko vročino in/ali ob prisotnosti krvi v blatu.

Seldiar

ob driski, pred daljšimi potovanji

natančno upoštevati navodila!.

Antibiotično mazilo za oko

 

vnetja oči

Zaščita pred mrčesom

 

primerna oblačila, zaščitna mreža za spanje, repelent -vsebuje naj DEET, insekticidi – razpršila za zrak, tleče spirale proti komarjem

 

 

Pripomočki za razkuževanje vode

jodove tablete / klorove tablete / filtri

 

 



Priloga 1 - v celoti podano kot v uradnem listu !!!

V uradnem listu je določen program imunoprofilakse in kemoprofilakse za potnike v mednarodnem prometu (tabela 3 – priporočila za leto 2003):

Cepljenje proti rumeni mrzlici je obvezno:
– za osebe, ki potujejo v državo, v kateri je ta bolezen;
– za osebe, ki potujejo v državo, ki zahteva cepljenje proti tej bolezni.

Cepljenje proti davici je obvezno za potnike, ki potujejo na območja, kjer je epidemija davice, če potniki še niso bili cepljeni ali so bili cepljeni nepopolno ali je od zadnjega odmerka popolnega cepljenja ali revakcinacije minilo več kot 10 let.

Cepljenje proti tetanusu je priporočljivo za potnike, ki še niso bili cepljeni ali so bili cepljeni nepopolno ali, če je od zadnjega odmerka popolnega cepljenja ali revakcinacije minilo več kot 10 let, še zlasti, če obstaja tveganje za poškodbe (alpinizem, treking).

Cepljenje proti gripi priporočljivo za potnike, ki potujejo v sezoni, značilni za gripo in sicer za potnike, ki potujejo v sezoni april-september na južno zemeljsko poloblo ter v mesecih od novembra do februarja po severni polobli.

Cepljenje proti hepatitisu A je priporočljivo za osebe, ki potujejo na območja, kjer obstaja tveganje za okužbo s hepatitisom A.

Cepljenje proti hepatitisu B je priporočljivo za potnike, ki potujejo v območja z visoko stopnjo endemije ali bodo zaradi načina potovanja in bivanja izpostavljeni večjemu tveganju za okužbo s hepatitisom B.

Cepljenje proti meningoencefalitisu, ki ga prenašajo klopi ali komarji je priporočljivo za potnike v dežele, kjer je tveganje za okužbo.
Za različna geografska področja obstajajo specifična cepiva proti meningoencefalitisu, ki ga prenašajo klopi ali komarji.

Cepljenje proti meningokoknemu meningitisu je priporočljivo za potnike, ki potujejo na območje, kjer je epidemija meningokoknega meningitisa ali se meningokokni meningitis občasno pojavlja.
Cepljenje je priporočljivo tudi za osebe, ki so na potovanjih izpostavljene tesnemu kontaktu z domačini ali množico ljudi (npr. shodi).

Cepljenje proti otroški paralizi je priporočljivo za potnike, ki potujejo v dežele, kjer obstaja tveganje za okužbo z otroško paralizo.

Cepljenje proti steklini je priporočljivo za potnike, ki potujejo v dežele, kjer je tveganje za okužbo s steklino, zlasti, če zaradi načina potovanja obstaja tveganje za ugriz ali poškodbo stekle živali.

Cepljenje proti tifusu je priporočljivo za osebe, ki potujejo v območja, kjer je zaradi epidemiološke situacije tveganje za okužbo s tifusom.

Cepljenje proti koleri je priporočljivo za osebe, ki potujejo v območja, kjer je zaradi epidemiološke situacije tveganje za okužbo.

KEMOPROFILAKSA PROTI MALARIJI
Daje se ustrezen odmerek izbranega antimalarika, odvisno od območja, na katerega potnik potuje, trajanja in namena potovanja.
Kemoprofilaksa proti malariji je obvezna za osebe, ki odhajajo v države ali območja, v katerih je tveganje za okužbo z malarijo.

Tadeja Kotar, dr. med.,
Sekcija za tropsko medicino
Infekcijska klinika, Ljubljana