Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Na homeostazo glukoze in druge presnovne procese vplivajo hormoni, kot so insulin, glukagon, adrenalin, glukokortikoidi in rastni hormon. Glukokortikoidi imajo med zdravili najmočnejši vpliv na presnovo glukoze. Zmanjšujejo občutljivost za insulin v perifernih tkivih in jetrih. Posledica je čezmerna tvorba glukoze v jetrih in njena zmanjšana poraba v perifernih tkivih.< Učinek je odvisen od odmerka. Sočasna genetična nagnjenost k moteni toleranci za glukozo olajša pojav iatrogene steroidne sladkorne bolezni. 3

Uporaba glukokortikoidov in sladkorna bolezen


Po definiciji sladkorna bolezen zajema več presnovnih bolezni. Skupna točka vseh je hiperglikemija, ki je posledica:

  • pomanjkljivega izločanja insulina ali
  • pomanjkljivega delovanja insulina ali
  • kombinacije obojega.

Vse to je le suhoparna definicija o bolezni, ki pa ima z realnostjo življenja kaj malo skupnega. Nič nam ne pove o tem, kaj sploh je sladkorna bolezen, o zdravjenju in vodenju bolezni in o kroničnih okvarah različnih organov in organskih sistemov, ki jih povzroči dolgoletna povišana raven krvnega sladkorja.
Ravnovesje (homeostaza) presnove in glukoze je natančno uravnavan proces. Presnovo sestavljajo razgradni (katabolni) in izgradni (anabolni) procesi, ki so medsebojno uravnoteženi tako, da ostaja telesna teža stalna in so tkiva zadostno oskrbljena z gorivom. Vir energije so ogljikovi hidrati, maščobe in beljakovine. Ker oskrba z glukozo ni enakomerna (prekinjena je v obdobjih med obroki, daljšimi obdobji stradanja) ali pa se poraba glukoze občasno poveča za druge namene (telesno delo…), morajo obstajati mehanizmi, ki vzdržujejo stalno raven glukoze v krvi. Imenujemo jih glukostatični mehanizmi. Raven glukoze v krvi dvignejo, kadar pade pod kritično mejo, oziroma jo znižajo, kadar se dvigne. Glukostatično uravnavanje je stalno in sprotno, isti mehanizmi skrbijo tudi za energijsko ravnovesje v organizmu. V obdobju čezmernega energijskega vnosa (po obroku) energijo skladiščijo kot glikogen ali maščobo; kadar je začne primanjkovati, pa črpajo iz skladišč. Ključno vlogo pri teh presnovnih procesih imajo hormoni, ki so po zgradbi največkrat beljakovinske in lipidne (maščobne) strukture, glede na funkcijo pa so kemični glasniki s specifično nalogo. Na homeostazo glukoze in druge presnovne procese vplivajo hormoni, kot so insulin, glukagon, adrenalin, glukokortikoidi in rastni hormon.

DELOVANJE INSULINA

Najpomembnejši je insulin, ker omogoča skladiščenje energije in preprečuje praznjenje skladišč energije, kadar ni treba. Nastaja v celicah B Langerhansovih otočkov v trebušni slinavki, njegovo izločanje je stalno. Dvig koncentracije glukoze v krvi zaznajo posebni receptorji v otočkih in začnejo pospešeno izločati insulin. Po vstopu glukoze v skladišča njena raven v krvi počasi pada. Dve do tri ure po obroku je spet normalna. Vzporedno se zmanjšuje tudi izločanje insulina. Brez te pozitivne povratne zveze bi se z nadaljnjim zmanjševanjem raven glukoze v krvi lahko preveč znižala - hipoglikemija. Pred njo, za organizem je lahko usodna, jo varuje zasčitni mehanizem s štirimi skupinami hormonov ( glukagon, adrenalin, glukokortikoidi in rastni hormon), ki na raven glukoze učinkujejo nasprotno insulinu. V normalnih razmerah se presnova ureja predvsem s spreminjanjem razmerja koncentracij insulina in glukagona v krvi.
Med stradanjem je zaradi ravnovesja med insulinom in njegovimi antagonisti sinteza in mobilizacija energijskih skladišč usklajena s porabo. Pri nezdravljeni sladkorni bolezni pa je to ravnovesje popolnoma porušeno, v ospredju so predvsem katatabolni procesi, ki so slabo uravnavani in s presežkom določenih metabolitov povzročajo življenjsko nevarna stanja.

DELITEV SLADKORNE BOLEZNI

Sladkorno bolezen glede na življenjska obdobja in stanja delimo na :

  • tip I ( imunsko povzročena , idiopatična)
  • tipII
  • nosečnostno (gestacijsko)
  • druge tipe sladkorne bolezni (genetična okvara, zdravila, eksokrine bolezni trebušne slinavke, bolezni drugih endokrinih žlez ...)

Med druge tipe sladkorne bolezni sodi tudi oblika, ki nastane pri povečanem izločanju insulinu nasprotnih hormonov (adrenalina, tiroksina, rastnega hormona in glukokortikoidov). Nastanek teh hormonov je endogen(notranji) ali pa jih vnesemo v telo ali nanj v obliki različnih zdravil.
Glukokortikoidi imajo med zdravili najmočnejši vpliv na presnovo glukoze. Zmanjšujejo občutljivost za insulin v perifernih tkivih in jetrih. Posledica je čezmerna tvorba glukoze v jetrih in njena zmanjšana poraba v perifernih tkivih. Učinek je odvisen od odmerka. Sočasna genetična nagnjenost k moteni toleranci za glukozo olajša pojav iatrogene steroidne sladkorne bolezni. Ugotavljamo jo pri približno polovici bolnikov, ki se dalj časa zdravijo s sistemskimi glukokortikoidi. V zadnjih 30 letih, ko je napredek znanosti z razvojem tehnologije omogočil umetno sintezo različnih glukokortikoidov, je uporaba teh zdravil pri zdravljenju različnih bolezni skokovito narastla. Obravnavani so bili kot »čudežno« zdravilo s skoraj neomejeno uporabo pri različnih boleznih in stanjih. Z leti nekontrolirane uporabe je prišlo do različnih spoznanj o nevarni škodljivosti in stranskih učinkih, ki jih ta zdravila povzročajo, med drugim tudi steroidno sladkorna bolezen. Danes se glukokortikoidi uprabljajo kot protivnetna zdravila pri različnih imunsko odvisnih boleznih v povezavi z nepravilnim ali »bolezenskim« odgovorom organizmu lastnega obrambnega sistema, največkrat na neznanega povzročitelja ali sprožitelja obrambnega sistema, ki je nepotreben ali premočno intenziven. V to skupino bolezni ali bolezenskih stanj sodijo astma, kronično obstruktivna pljučna bolezen, kronične vnetne črevesne bolezni, revmatične bolezni, sistemske bolezni veziva in druge. Zaradi spoznanj, ki sem jih opisal, glukokortikoide uporabljajo tudi pri zaviranju imunskega odgovora po transplantaciji različnih organov. Kljub «čudežnosti« imajo ta zdravila lahko nevarne stranske učinke, največkrat so sistemski z nepovratnimi spremembami na organih ali organskih sistemih, zato je uporaba teh zdravil strogo namenska.

UPORABA SISTEMSKIH GLUKOKORTIKOIDOV

Ob uporabi sistemskih glukokortikoidov ob znani sladkorni bolezni in nanovo ugotovljeni, se raven sladkorja v krvi dvigne v prvih 48 urah po vnosu odmerka zdravila. Dvig ravni sladkorja v krvi je odvisen od velikosti odmerka zdravila. Najizrazitejši je dvig v poznih popoldanskih urah, zato je potrebna redna samokontrola krvnega sladkorja pred glavnimi obroki z ustreznim dodajanjem antidiabetičnih zdravil. Prva bolnikova naloga je optimalizacija prehrane in zdravega življenja, kajti eden številnih stranskih učinkov zdravljenja je debelost, ki še poslabša občutljivost za insulin v mišičnem in maščobnem tkivu ter jetrih.
Bolnik, ki se zdravi z insulinom mora med zdravljenjem z glukokortikoidi dodati ali povečati odmerek kratkodelujočega insulina pred zajtrkom in kosilom, seveda z ustrezno kontrolo ravni sladkorja v krvi pred glavnimi obroki.
Bolnik, ki se zdravi s tabletami in ima sladkorno bolezen dobro urejeno z odmerkom, ki je manjši od največjega priporočenega, lahko z dodatkom tablete pred kosilom prepreči izrazitejšo povečanje ravni glukoze v krvi. Bolnikom, zdravljenim z največjim dnevnim odmerkom zdravil, je ob zdravljenju s glukokortikoidom vedno treba dodati kratkodelujoči insulin, navadno pred zajtrkom, kosilom pa tudi pred večerjo. Lahko jim tudi tablete za čas zdravljenja ukinemo, in sladkor urejamo s kratkodelujočim insulinom. Sočasno je možen tudi kratkotrajen sprejem v bolnišnico.
Inhalacijski glukokokortikoidi in glukokortikoidi v mazilih imajo bistveno boljše farmakokinetične značilnosti in lastnosti. Njihova lokalna absorbcija je počasna, sistemski učinki pa skoraj zanemarljivi. Že ob prvem prehodu prek jeter, se tam metabolizirajo v inaktivne metabolite. Vse to velja za običajno predpisane odmerke, pri katerih ne zasledimo sistemskih učinkov.
Zdravstvena vzgoja in vodenje pri kronični bolezni, kakršna je sladkorna bolezen, je trajen proces . Zato je življenje s sladkorno včasih zelo naporno in je breme bolezni, ki ne povzroča bolečin, težko razumeti. Vendar z dobro voljo, razumevanjem in vedenjem o osnovnih patofizioloških mehanizmih postane življenje s kronično boleznijo »normalno«.

Marjan Kristanc dr. med., spec. interne medicine
Bolnišnica Golnik – KOPA