Kirurško zdravljenje ven spodnjih okončin

Obolenje ven spodnjih udov ali kronično vensko popuščanje (KVP) spodnjih udov je eno najpogostejših bolezenskih stanj med odraslimi v razvitem svetu. Prizadene kar vsako četrto žensko in vsakega petega moškega.
Obolenja ven so posledica zvišanega pritiska v venah spodnjih udov, ki se niti pri hoji ali drugačnem gibanju nog ne zniža. Ta trajno zvišan tlak je posledica nepopolnega in nezadostnega delovanja venskih zaklopk v globokih in/ali povrhnjih venah . Zaradi tega kri, ki bi se morala po venah spodnjih udov gibati le proti srcu, zastaja v venah in se giblje tudi v nasprotni smeri. To povečanje nasprotnega pretoka venske krvi in zastoja krvi v spodnjih udih povzroči razširitev ven. Zaradi obilice krvi se zlasti povrhnje vene tudi podaljšajo, zvijejo in vrečasto razširijo . Te spremembe so lahko v povrhnjih ali globokih venah. Lahko pa so prizadete vene, ki ta dva venska sistema povezujejo (perforantne vene). Če se to dogaja v povrhnjih venah, se spremembe pokažejo kot krčne žile. Krčna žila je vsaka razširjena, zvita in podaljšana vena , ne glede na njeno velikost.
Želja, da bi krčne žile zdravili z operacijo je precej stara. O tem so razmišljali že antični Grki. Vendar je nepoznavanje narave obolenja privedlo do slabih učinkov. Zato je že Hipokrat svaril pred prehitro odločitvijo za operiranje. Stari Rimljani so že operirali krčne žile. Moderni način operiranja krčnih žil pa je star približno sto let. V zadnjih letih se je tehnika operiranja razvila do te mere, da so posegi čim manj obsežni in posledice čim manjše. Zato se je tudi število operacij krčnih žil v zadnjih letih povečalo, odvisno pa je od različnih dejavnikov. Najpomembnejši je bolnikovo dojemanje težav in povezovanje teh težav s krčnimi žilami. Nadalje je pomembno, koliko osebni zdravnik pozna obolenje ven in kakšno je njegovo razumevanje možnosti kirurgije. Ne nazadnje je število operacij odvisno tudi od zmogljivosti zdravstvene službe in finančnih sredstev, zato še dolgo ne bomo dosegli razmer na Danskem, kjer na leto operirajo 200 bolnikov na 100.000 prebivalcev.

KDAJ OPERATIVNO ZDRAVLJENJE KRČNIH ŽIL?

Bolnice s krčnimi žilami se za operativno zdravljenje krčnih žil običajno odločijo po več kot desetih letih od pojava prvih krčnih žil. Moški, ki niso tako občutljivi na videz, se odločijo za operacijo še kasneje, ko imajo že več težav. Preden pa se eni ali drugi odločijo za operacijo, poizkusijo vse druge oblike zdravljenja , a težave ne odpravijo trajno.
Operacijo svetujemo tistim , ki imajo težave s krčnimi žilami bodisi zaradi videza ali bolečin, vnetij, strdkov v povrhnjih venah itd. Operacija ni nujen poseg, saj krčne žile ne ogrožajo življenja in zdravja, precej pa vplivajo na kakovost življenja.
Operacijo svetujemo vsem bolnikom, ki so zanjo sposobni in smo pri njih ugotovili obratni tok krvi v deblu velike ali male vene safene , zlasti če smo ga ugotovili na samem ustju ven v dimljah ali golenski kotanji.
Cilj operacije je, da se na najvišji točki prekine nasprotni pretok krvi in odstrani čim več razširjenih ven, ki svoje vloge več ne opravljajo in povzročajo estetske in druge motnje.
To je treba doseči na čim manj boleč in neprijeten način in brez posledic za zdravje. Po možnosti morata biti bivanje v bolnišnici in nesposobnost za delo čim krajša.

MOŽNE OPERACIJE SO

Na voljo je več tipov operacije, vendar se je v zadnjih letih izkazala za najuspešnejšo odstranitev debla velike vene safene na stegnu oziroma male vene safene na mečih. V medicinskem žargonu se ta operacija imenuje tudi operacija »stripping«. Hkrati med operacijo skozi posamezne nekaj milimetrske zareze odstranimo vse večje krčne žile. Vlogo odstranjenih ven po operaciji prevzamejo preostale povrhnje in globoke vene.
Operacijo opravimo običajno v spinalni blokadi (injekcija v hrbtenjačni kanal) ali v splošni narkozi. Največjo povrhnjo veno na spodnji okončini ( velika vena safena) odstranimo skozi približno tri do pet centimetrov velik rez v območju dimelj in podobno velik rez v območju gležnja ali na goleni. V veno vstavimo kovinsko ali plastično sondo (stripper), s pomočjo katere odstranimo razširjeno deblo velike vene safene (stripping). Pri zelo zavitem poteku varic, po predhodnih vnetjih, po sklerozacijah ali vnetjih, vene ne moremo odstraniti v enem kosu, zato je treba napraviti več zarez.
Malo veno safeno, ki poteka od kolenske kotanje do zunanjega gležnja, odstranimo enako, le da je kožni rez v kolenski kotanji in ob zunanjem gležnju. Stranske veje in manjše varice odstranjujemo s posebnim kaveljčki skozi manjše kožne reze, včasih dolge le nekaj milimetrov. Kadar je koža na notranji strani goleni spremenjena, zatrdela, temnejše obarvana ali je bila celo odprta (golenska razjeda), so tudi zaklopke v venah, ki povezujejo povrhnje in globoke vene (perforantne vene), okvarjene in ne tesnijo. Zato jih je treba na različne načine podvezati. Pri močno spremenjeni koži uporabljamo včasih posebne instrumente in kamero, ki nam omogoči, da napravimo kožni rez daleč od obolelega območja kože. Taka endoskopska operacija, s kratico se imenuje SEPS, je tehnično zahtevnejša in zato podaljša trajanje operacije. Izvajajo jo le v specializiranih bolnišnicah.
Obstajajo še tako imenovane delne operacije. Z njimi odstranimo manjše ali krajše varice, ki niso v območju glavnega debla. Njihova prednost je, da jih lahko napravimo v lokalni omrtvičenosti (podobno kot injekcija pri zobozdravniku) in se pacient po operaciji lahko takoj vrne domov. Tudi odsotnost z dela ni potrebna. Vendar te operacije ne ozdravijo nasprotnega toka krvi v deblu velike vene safene, zato se krčne žile pogosto ponovijo. V zadnjem času je pri nas mogoča ambulantna operacija z obšitjem začetnega dela velike vene safene s sintetično manšeto. Taka operacija je po podatkih iz tujine uspešna le v približno tretjini primerov, pri nekaterih bolnikih pa povzroči celo nastanek strdkov. Zato ni priporočljiva. Ne glede na tip operacije pa je nošenje medicinskih nogavic oziroma povijanje z elastičnimi povoji neizbežno. Noge je treba povijati najmanj tri mesece, če je le mogoče, pa priporočamo povijanje šest mesecev po operaciji.

STRANSKI UČINKI IN KOMPLIKACIJE

Modrice na koži, manjše otekline in občutek napetosti oziroma bolečine so običajni in v nekaj dneh izginejo. Okvare arterij ( žil, ki utripajo) v območju dimelj ali kolena so izjemno redke. Pri odstranitvi ven se lahko poškodujejo kožni živci, ki potekajo na nekaterih mestih tesno ob veni. V tem primeru je koža lahko neobčutljiva na dotik (»gluha«) ali pa dotik tega dela kože povzroča neprijetno zbadanje oziroma. preobčutljivost. Taki predeli kože so običajno ob notranjem gležnju ali na notranji strani stegna. To se dogodi dokaj pogosto (okoli 20 do 30 odstotkov bolnikov), če odstranimo veno tudi na goleni, kar pa se opušča. Sčasoma postane ta okvara za bolnika nemoteča. Močne krvavitve, ki bi zahtevale ponovno operacijo so zelo redke. Motnje celjenja, vnetja, tvorba krvnih strdkov (tromboza) in posledične zapore ene od žil (embolija) so tudi zelo redke. Prehodna oteklina na operirani okončini je posledica poškodbe ene od večjih limfnih žil, ki teče ob veni. Oteklino lahko zmanjšamo z nošenjem medicinskih kompresijskih nogavic. Kronični (trajni) limfedem lahko olajšamo z zdravili in/ali fizioterapijo ( npr. limfno drenažo). Majhni kožni rezi se zacelijo brez večjih brazgotin. Pri posebni nagnjenosti pa se lahko pojavijo moteče in boleče brazgotine (keloidi). Možne so tudi zatrdline, vozliči in/ali obarvanost kože, ki večinoma po določenem času izginejo. Če pri operacijo uporabimo stisnjeno manšeto, da bi zmanjšali krvavitev, se lahko, sicer redko, pojavijo motnje prekrvavitve in okvare živcev, ki se vedno ne dajo ozdraviti. Vse te nevarnosti so predvsem pogostejše pri tistih, ki imajo še druga obolenja (npr. sladkorno bolezen), pri ponovnih operacijah in pri tistih, ki so zanemarili pravočasno zdravljenje krčnih žil. Velika večina bolnikov je s kozmetičnim učinkom operacije zadovoljna. Tudi simptomi, ki so jih bolniki imeli pred operacijo, se po operaciji popravijo. V študiji kakovosti življenja pred operacijo krčnih žil in po njej , ki jo je avtor opravil pri 112 operiranih bolnikih, se je kakovost življenja statistično značilno izboljšala. Z operacijo odpravimo večino težav, ki so posledica nasprotnega toka krvi v povrhnjih venah.. Morebitne preostale manjše varice lahko odstranimo s sklerozacijo ali operacijo v lokalni anesteziji.
Krčne žile se razvijejo zaradi slabosti vezivnega tkiva v venah, česar pa z operacijo ne moremo popraviti. Zato ni izključeno, da se bodo čez nekaj let spet pojavile krčne žile. Takih bolnikov je v 20 letih približno 20 odstotkov. Pri večini teh bo potrebno le zdravljenje z injekcijami, včasih pa ponovno operativno zdravljenje. Pri ponovitvi krčnih žil so potrebne še dodatne preiskave.

Kdaj svetujemo kirurško zdravljenje varic:

• Zunanji videz
• Bolečine
• Težke noge
• Hitra utrujenost nog
• Povrhnji tromboflebitis (vnetja povrhnjih ven)
• Krvavitev iz varic
• Obarvanost (hiperpigmentacija) goleni
• Spremembe podkožja
• Venska razjeda

Kirurški posegi, ki jih uporabljamo za zdravljenje varic

• Odstranitev velike vene safene (VSM) od dimelj do gležnja (celotni stripping)
• Delna odstranitev velike vene safene
• Podveza velike vene safene (visoka ali nizka ali oboje)
• Podveza velike vene safene s sklerozacijami
• Podveza velike vene safene in lokalna odstranitev varic (phlebectomia)
• Samo lokalna odstranitev varic

PONOVITEV KRČNIH ŽIL

Za kirurge, ki se ukvarjajo s krčnimi žilami, sta ponovitev simptomov in pojav novih večjih krčnih žil, veliko razočaranje. Pri nepravilnem tipu operacije je ponovitev tudi do 20 odstotkov. Za to obstajata dve skupini vzrokov: pri prvi je povezava med povrhnjimi in globokimi venam v dimljah ostala neodstranjena ali pa se je ponovno vzpostavila prek pritokov velike vene safene, pri drugi skupini pa je vzpostavljena povezava med preostalim delom velike vene safene ali podkožnimi venami in globokim venskim sistemom prek srednje stegenskege perforantne vene ali Hunterjevega perforatorja. V drugem primeru revizija v območju dimelj ni potrebna. V dveh tretjinah ponovitve krčnih žil so ugotovili, da deblo velike vene safene na stegnu ni bilo odstranjeno.

NOVE TEHNIKE 

V zadnjih letih sta se pojavili dve novosti v kirurgiji varic. Prva poskuša ohraniti velike vene safene in skuša preprečiti refluks v safenofemoralnem ustju z namestitvijo sintetične objemke okoli zaklopke v začetnem delu velike vene safene tik pred vtočiščem. Metoda je uspešna le začasno in je ne priporočam.
Druga metoda poskuša zapreti ali zožiti razširjeno velike vene safene. To naredijo tako, da s posebno sondo v notranjost vene dovedejo energijo, ki povzroči stalno skrčenje veziva in s tem zaprtje svetline velike vene safene. Obstajata dve metodi za dosego tega cilja:

• Radiofrekvenčna venska ablacija (VNUS) dovede prek sonde, ki deluje kot radijska antena, radiofrekvenčno energijo, ki povzroči skrčitev kolagena . Sondo lahko uvedemo v velike vene safene pod kolenom in s kontrolo ultrazvoka (UZ). Nato z UZ kontroliramo položaj sonde v safenofemoralnem ustju, sonda mora biti tik pod ustjem. Med vlečenjem sonde navzdol se dovaja radiofrekvenčna energija, ki segreje notranjost vene na 80 stopinj Celzija. To povzroči skrčitev kolagena. V 96 odstotkih so dosegli takojšnje zaprtje velike vene safene. Bolniki, ki so jih kontrolirali šest mesecev po posegu, so imeli pomembno izboljšan stadij venskega popuščanja.
• Druga metoda poskuša doseči zaprtje velike vene safene na podoben način, le da za to uporabljajo laser (endovenska laserska obliteracija ali EVLT).

Prednosti obeh metod sta v tem, da ju lahko opravimo v lokalni anesteziji in lahko bolnik odkoraka z operacijske mize. Za poseg ne potrebujemo operacijske dvorane, dovolj je že malo boljša ordinacija. Tudi odsotnost z dela traja le nekaj dni. Glede nošenja povojev ali nogavic pa ni razlik. Operacija krčnih žil, ki jo opravita izkušen operater in tim, je dandanes relativno varen in skoraj neboleč poseg.