Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Laparoskopska kirurgija je izraz, ki se v medicini sodobnega časa pojavlja vse pogosteje. Na eni strani so kirurgi tisti, ki tovrstne operacije raje in pogosteje izvajajo, na drugi pa pacienti, ki prihajajo z željo po laparoskopski oziroma, kot to sami pogosto napačno poimenujejo, "laserski" operaciji. Laparoskopska oziroma minimalno invazivna kirurgija označuje vrsto sodobne kirurgije, pri kateri se operacije v trebušni votlini izvajajo skozi manjše reze na sprednji trebušni steni. Pri klasičnem pristopu se v trebušno votlino vstopa preko dolgih rezov skozi sprednjo trebušno steno. Pri laparoskopskem načinu pa se uporabljajo posebni instrumenti, ki jih v trebušno votlino kirurg uvede skozi 5–12 milimetrov dolge reze; skozi enega od teh rezov se uvede kamera, preko katere ima kirurg pregled nad celotno trebušno votlino, skozi druge pa instrumenti, potrebni za delo. Laparoscopic surgery, a term that is increasingly present in modern medicine, is a type of surgical technique in which a surgery is performed through small incisions in the anterior abdominal wall. The history of laparoscopic surgery dates back to the beginning of the 20th century, but the first laparoscopic operation of the appendix in 1981 marks the beginning of the era of modern endoscopic surgery. It brings numerous benefits to the patient, from less trauma of tissue during surgery, through shorter hospitalization, to fewer complications, and therefore the surgeon`s satisfaction. It is associated with the advancement of technology which leads to the increasing advancement of medicine and the improvement of medical technology. Due to all its advantages today it is imposed as a more efficient and superior surgical method than classical surgery. 4

Laparoskopska kirurgija


Začetki sodobne minimalno invazivne kirurgije segajo v začetek 20. stoletja. Prvo eksperimentalno laparoskopsko operacijo je na psu opravil nemški kirurg Georg Kelling leta 1902 v Dresdnu. Njegova teza je bila, da bi z vpihovanjem zraka v trebušno votlino uspešno zaustavil znotrajtrebušno krvavitev, kot posledico različnih dejavnikov. Njegove raziskave niso požele zanimanja in odobravanja s strani medicinske stroke. Leta 1910 je Christian Jacobeaus, ne da bi vedel za predhodne raziskave Kellinga, izvedel prvo laparoskopijo z namenom pregleda in zdravljenja prsnih in trebušnih organov. Za razliko od Kellinga je instrumente vstavljal v prsno in trebušno votlino direktno, brez predhodnega vpihovanja zraka. Raziskave in poskusi laparoskopije so trajali vse do 80. let prejšnjega stoletja, a so zaradi slabe tehnologije mnogokrat pripeljali do poškodb notranjih organov. Prvo uspešno laparoskopsko apendektomijo (odstranitev slepega črevesa) je opravil Kurt Semm leta 1981 v Kielu, kar označujemo za začetek sodobne endoskopske kirurgije. V sledečih letih je vse več evropskih in ameriških kirurgov endoskopski pristop začelo uporabljati v diagnostične namene pri obolenjih jeter in topih poškodbah trebušne votline. K izrazitemu preskoku in razvoju endoskopske kirurgije je pripomogel nagel razvoj videotehnologije ob koncu prejšnjega in začetku novega tisočletja. Nove kamere in optični instrumenti so pripomogli k jasnejši in večji sliki, kar je posledično prineslo boljšo preglednost in večjo natančnost za kirurga ter manj invaziven pristop za pacienta. Laparoskopija je tako postala eden od glavnih operativnih pristopov in je nadomestila skoraj vse klasične operacije trebušne votline. Razlike v učinkovitosti in končnem rezultatu ob primerjavi laparoskopskega in klasičnega pristopa praktično ni.
Telekirurgija kot kombinacija laparoskopskih tehnik, robotike in virtualne resničnosti je najnovejša revolucija v kirurgiji po razvoju minimalno invazivnega pristopa. Najrazvitejši in najpogosteje uporabljen je denimo robot "Da Vinci", ki je tudi najbolj poznan širši množici. Prva laparoskopska operacija, izvedena preko interneta leta 2001, je bila holecistektomija (odstranitev žolčnika). To je bila prva prekooceanska telekirurška intervencija, poimenovana Lindbergova operacija. Kirurški tim, ki je poseg uspešno opravil, je bil v New Yorku, pacient pa v Strasbourgu v Franciji. Napredovanje tehnologije vodi do vse večjega napredka v medicini in izpopolnjevanja medicinskih tehnik zdravljenja.

IZVEDBA

Laparoskopska operacija se izvaja v splošni anesteziji, pacient pa leži v primernem položaju glede na vrsto operacije. Pacientu se skozi popek uvede tanka igla (Veress), skozi katero se vpihuje plin (najpogosteje ogljikov dioksid), ki dvigne trebušno steno in na ta način ustvari delovni prostor za kirurga. Ko se v trebušni votlini vzpostavi pritisk 12–14 mmHg, se vanjo uvede teleskop oz. laparoskop, ki je združen s kamero in monitorjem, ki prikazuje sliko trebušnih organov. Zatem se uvedejo še preostali troakarji, ki služijo kot vodila za laparoskopske instrumente, potrebne za operacijo. Ob koncu posega se iz trebušne votline odstranijo plin in troakarji, kirurg zašije vstopne rane in anesteziolog pacienta zbudi iz anestezije.
Instrumenti, potrebni za izvedbo laparoskopije, so laparoskop z videokamero, izvor svetlobe in monitor, insuflator ogljikovega dioksida in laparoskopski instrumenti. Laparoskop je rigiden, cevast instrument s sistemom leč in optičnim kanalom za hladno svetlobo. Sodobni laparoskopski sistemi imajo svetlobne generatorje hladne svetlobe, v katerih so ksenonske žarnice, ki so najsvetlejše in tvorijo svetlobo, ki je primerljiva z naravno. Kamera je nameščena na okular laparoskopa oziroma je vanj že vgrajena. Z njo se slika iz okularja preko mikroprocesorskih čipov in kabla posreduje na visokokakovostni prikazovalnik, ki omogoča približevanje in ostrenje slike. Da bi si zagotovili delovni prostor, je trebušno steno treba odmakniti od organov trebušne votline, kar dosežemo z ustvarjanjem pnevmoperitoneja (prisotnost zraka v trebušni votlini) s kontroliranim intraabdominalnim tlakom. Uporabljamo ogljikov dioksid, ker se hitro absorbira in ni eksploziven. Vpihovanje plina poteka s pomočjo Veressove igle, ki je dolga od 8 do 20 cm, s premerom 2 mm. Troakarji so cevasti instrumenti, ki jih uporabljamo za uvajanje laparoskopa in dodatnih instrumentov v trebušno votlino. Sestavljeni so iz rigidne cevi (kanila), zaklopke (valvule), ventila za dovod plina, reduciranega tesnila in mandrena. Lahko so kovinski ali iz umetnih mas, za enkratno ali večkratno uporabo, prosojni ali neprosojni. Med osnovne instrumente štejemo različne tipe prijemalk, škarje, šivalnike, klipe in spenjalnik. Poznamo tudi sisteme za izpiranje in sesanje. Za rezanje in koagulacijo so na voljo različni viri energije, ki temeljijo na pretvorbi ene vrste energije v toplotno, vendar z različnimi biološkimi učinki na tkiva in organe.

PREDNOSTI PRED KLASIČNIM PRISTOPOM

Laparoskopska operacija ima mnogo prednosti pred klasičnim pristopom. Bolečine po laparoskopskem pristopu so mnogo šibkejše in izzvenijo hitreje, najpogosteje v 24 urah. V veliki večini se lahko bolniki premikajo in hodijo že isti večer po operaciji, kar po klasičnem pristopu ni pogosto zaradi bolečin in velikih ran na trebušni steni. Peristaltika pri laparoskopskem pristopu ni prizadeta, zato lahko bolniki že naslednji dan uživajo kašasto in ostalo hrano. Pri klasičnem pristopu lahko upočasnjena ali celo prekinjena peristaltika traja več kot tri dni, kar znatno upočasni okrevanje, saj se pacienti ne morejo normalno hraniti. Čas hospitalizacije se zaradi tega podaljša. Primer so pacienti, operirani zaradi žolčnih kamnov; ti po opravljeni laparoskopiji zapustijo bolnišnico že naslednji dan, pacienti, operirani s klasičnim pristopom, pa v bolnišnici ostanejo v povprečju 5 do 6 dni. Tako se pacienti operirani na laparoskopski način hitreje vrnejo na delo in k vsakodnevnim aktivnostim. Pomembno je poudariti tudi estetski videz; namesto ene dolge brazgotine ostane po laparoskopiji le nekaj manjših brazgotin, ki so skorajda neopazne.
Navkljub vsem prednostim laparoskopske kirurgije, ta ni vedno izvedljiva. Obstajajo kontraindikacije in omejitve, zaradi katerih je potreben klasični pristop k posegu: huda vnetja v trebušni votlini, akutni peritonitis, težka srčna in pljučna obolenja, večkratne predhodne operacije trebušne votline, ki imajo za posledico obilno brazgotinjenje, nereponibilne kile sprednje trebušne stene, anevrizme velikih trebušnih žil, veliko odstopanje faktorjev strjevanja krvi od normalnega in stanja, ki preprečujejo splošno anestezijo.
Tako kot za vsako klasično operacijo je tudi za laparoskopski pristop potrebna in pomembna predoperativna priprava bolnika, ki zajema anamnezo, podatke o redni terapiji, fizikalni pregled, laboratorijsko analizo krvi in urina, rentgenski posnetek pljuč, EKG ter internistični in anesteziološki pregled. V določenih primerih je treba opraviti tudi slikovno diagnostiko trebuha – ultrazvočni pregled, CT in magnetno resonanco trebušne votline in organov.
Laparoskopija je v današnjem času najbolj zastopana kirurška metoda v splošni kirurgiji, ginekologiji in urologiji. Najbolj zastopane ginekološke operacije so: diagnostična laparoskopija, sterilizacija, adneksektomija (odstranitev bolezensko spremenjenih jajčnikov in jajcevodov), tubektomija (odstranitev bolezensko spremenjenega jajcevoda), tubotomija (zarezanje jajcevoda), enukleacija oziroma luščenje različnih cist na jajčnikih, miomektmija (odstranjevanje miomov), adhezioliza (razreševanje zaraslin v trebušni votlini), odstranjevanje endometriotičnih žarišč in histerektomija (odstranitev maternice). Poleg operacij kil, žolčnih kamnov, slepega črevesa in debelega črevesa, ki so najbolj zastopane laparoskopske operacije v splošni kirurgiji, se laparoskopija uporablja še za operacije na požiralniku, želodcu, trebušni slinavki in vranici. Omeniti velja tudi laparoskopske pristope za reševanje in zmanjševanje prekomerne telesne teže. V urologiji se danes lahko skorajda vsi posegi izvajajo laparoskopsko, razen tistih na zunanjem spolovilu. Najpogostejše urološke laparoskopske operacije so: radikalna nefrektomija (LRN), parcialna (nefron sparing) nefrektomija (LPN), pieloplastika, adrenalektomija, retroperitonealna limfadenektomija, operacija varikokele (LV), radikalna prostatektomija in operacija uretralnih kamnov.
Minimalno invazivna kirurgija je pomembna tudi kot diagnostična metoda, saj močno zmanjšuje število nepotrebnih kirurških laparotomij.

ZAPLETI

Komplikacije, ki nastanejo med endoskopskimi posegi, lahko delimo na tiste, ki so nastale kot posledica pridruženega obolenja posameznega organskega sistema, in komplikacije, nastale kot posledica uporabljene endoskopske tehnike. Komplikacije, vezane na endoskopsko tehniko, najpogosteje nastanejo med vpihovanjem plina v trebušno votlino. Uvajanje Veressove igle in prvega troakarja se izvaja brez videokontrole, zato je to eden od najnevarnejših delov postopka. Statistično so poškodbe v tem delu izredno redke.
Med laparoskopskim posegom se operater v primeru nejasne anatomije, slabega napredovanja operacije, poškodbe pomembnih anatomskih in funkcionalnih struktur ali zaradi slabe oskrbe telesa s kisikom, odloči za konverzijo. Konverzija pomeni prehod z laparoskopske na klasično kirurško tehniko. Pomembno je poudariti, da se konverzija ne smatra kot zaplet, ampak kot kirurška ocena, s katero je omogočen uspešen in varen zaključek operacije.
Kljub večdesetletni prisotnosti in uporabi laparoskopske kirurgije se pogosto pojavi vprašanje, če je laparoskopski pristop boljši od klasičnega. Prednosti laparoskopske kirurgije v primerjavi s klasično so številne. Za kirurga so prednosti predvsem manjši kirurški rez, manjše tveganje za nastanek infekcije ter krajše trajanje hospitalizacije in rehabilitacije. Slednje je pomemben dejavnik tudi za pacienta, saj je glavna značilnost minimalno invazivne kirurgije minimalna poškodba tkiv, kar vodi do hitrejšega okrevanja, manjših bolečin in manjše verjetnosti postoperativnih zapletov. Ne smemo zanemariti niti končnega videza ran – brazgotine po laparoskopiji so veliko bolj estetske in sprejemljive. Za zaključek je pomembno poudariti, da za dober potek in končni rezultat ni pomembna samo izbira načina operacije, temveč tudi dobro poznavanje kirurške tehnike, neprestano izobraževanje, tehnično dovršeni pogoji, kvaliteten in motiviran kirurški tim ter navsezadnje veliko uspešno opravljenih kirurških posegov. Laparoskopija vodi do prijetnejše izkušnje, tako za pacienta kot za kirurga, kar je navsezadnje pomemben dejavnik za celoten kirurški tim in omogoči najboljši potek in končni rezultat operacije.

Aleksandar Mitrović, dr.med.