Bolečina v križu je zelo pogosta težava sodobnega človeka. Prizadene ljudi najrazličnejših starosti, konstitucije, poklica, ekonomskega in socialnega statusa. Vzroki za bolečine v križu so zelo številni in različni, prav tako načini njihovega ugotavljanja in zdravljenja. V nevrokirurški praksi so najpogostejši vzrok bolečine v križu degenerativne bolezni hrbtenice in obolenja medvretenčnih ploščic. Navadno ne gre za prizadetost ene same strukture, ampak za motnjo uravnoteženega delovanja več struktur hrbtenice, vezi, sklepov, mišic in seveda živcev, ki izhajajo iz hrbtenjače. Vedno poizkušamo najprej ugotoviti vzrok težav in z zdravili proti bolečinam ter fizioterapijo zmanjšati te težave. Šele, če je ta začetna faza zdravljenja neuspešna, pomislimo na operacijo.
GLAVNI VZROK
Ugotoviti, kaj je glavni vzrok za bolnikove težave je še vedno relativno težko, kljub natančnemu pogovoru, kliničnemu pregledu, modernim slikovnim preiskovalnim metodam (RTG, CT, MRI) in nevrofiziološki funkcionalni diagnostiki (EMG, SEP, MEP). Prirojeno ozkega hrbteničnega kanala, asimetrije vretenc in manjših anomalij hrbtenice lahko v mladosti sploh ne opazimo in nam ne povzročajo težav. Kasneje pa degenerativne spremembe hitreje napredujejo prav pri takih bolnikih in povzročijo hude težave, ki jih moramo zdraviti operativno. Tumorje v hrbtenici, benigne, maligne, primarne in sekundarne, zdravimo pretežno z operacijo, čeprav proti bolečinam, ki jih povzročajo, pomagajo tudi radioterapija, kemoterapija in imunoterapija. Pogosto zahteva operativno terapijo poškodba hrbtenice z zlomi in izpahi. Vse več pa je tudi metaboličnih obolenj, kot je osteoporoza. Zmanjša se gostota kosti zaradi napake v vgrajevanju kalcija ali zaradi nepopolne sinteze beljakovin, ki gradijo matriks kosti. Nastanejo bolečine, ki se ponavljajo. Včasih se vretence celo zlomi že ob običajnih sunkovitih gibih in telovadbi. Redko so potrebni operativni posegi na hrbtenici tudi zaradi revmatoidnega artritisa ali zaradi drugih bolezni veziva. Akutna gnojna vnetja v hrbtenici so v zadnjih letih vse pogostejša: discitisi pa tudi tuberkolozni in drugi abscesi ter ostemielitisi včasih zahtevajo operativno terapijo - odstranitev gnoja in stabilizacijo hrbtenice.
OPERATIVNO ZDRAVLJENJE
Operativno zdravljenje je za nekatere od zgoraj navedenih bolezni hrbtenice (tumorje) nujno, tudi če povzročajo le bolečine. Za degenerativne spremembe in zdrs medvretenčnih ploščic pa skoraj vedno poizkušamo pomagati najprej s počitkom, z zdravili proti bolečinami in nato s fizioterapijo. Stanje se navadno izboljša. Če pa tako zdravljenje ni učinkovito niti po nekaj tednih, se je smiselno odločiti za operativno terapijo.
Hitreje se odločimo za operacijo, če je nevrološki izpad jasen in če napreduje. Dlje lahko odlašamo, če gre le za draženje živcev in za bolečino, čeprav je bolečina za bolnika eden najbolj neprijetnih simptomov.
Z operacijo želimo predvsem sprostiti hrbtenjačo in živčne korenine. To lahko dosežemo pri običajnem zdrsu hrustančne ploščice med vretenci že skozi drobno odprtino v hrbteničnem kanalu tik pod živčno korenino. Pri obsežnih degenerativnih spremembah hrbtenice pa je včasih smiselno odpreti hrbtenični kanal celo v več višinah in sprostiti obojestransko v foramne tudi do deset živčnih korenin.
Nadomeščanje medvretenčnih ploščic z umetnimi naj bi zmanjšalo verjetnost za razvoj izrazitejših izrastkov na sosednjih vretencih hrbtenice, nekaj let po odstranitvi počene ploščice in razširilo ozke odprtine, skozi katere iz hrbteničnega kanala izstopajo živčne korenine. Ohranjalo naj bi tudi naravno gibljivost hrbtenice. Žal gre za zapleten umeten sklep v hrbtenici in izkušnje tujih strokovnjakov kažejo, da sta celo v idealnem operativnem primeru (brez vseh zapletov) uspeh in delovanje takega umetnega diska relativno kratkotrajna.
Podoben smisel imajo zatrditve hrbtenice s kovinskimi ploščicami, vijaki, kletkami in naravnimi kostnimi transplantati, kar predstavlja še vedno zlati standard stabilizacije hrbtenice. Če je le mogoče, se nevrokirurgi takim obsežnim posegom v fino funkcijo hrbtenice izogibamo.
Balonska cementna plastika telesa osteoporotično sesedenega vretenca zmanjša bolečino in poveča statično trdnost enega vretenca, na žalost pa ne more vplivati na sosednja, ki se zaradi sistemskega obolenja še naprej sesedajo. Odločitev za operativno terapijo hrbteničnih težav je včasih težka. Kljub napredku diagnostičnih metod, anasteziološke znanosti in operativne tehnike se tudi pri teh operacijah ni mogoče povsem izogniti zapletom. Ti pa lahko poslabšajo stanje in preprečijo popoln uspeh operacije na hrbtenici.
Bistveno je tudi aktivno sodelovanje bolnika s težavami v hrbtenici in operaterja. Skoraj vedno lahko z operacijo odpravimo le del težav bolnika. Do popolne ozdravitve in popolne funkcije vseh struktur hrbtenice, živcev, mišic in vezi okrog nje si mora bolnik pomagati sam z veliko volje, z vztrajno in pravilno fizioterapevtsko aktivnostjo (telovadba, plavanje, hoja, kolo) pa tudi z relativno previdnostjo pri preobremenitvah in s pravilno prehrano (telesna teža).
Že pred skoraj 25 leti mi je znan švedski nevrokirurg povedal zanimivo misel, ki je takrat nisem razumel. Prepričan je bil, da se še nikoli ni proslavil tisti, ki se ukvarja z operacijami hrbtenice. 85 odstotkov bolnikov po taki operaciji, ki so zadovoljni in skoraj brez težav, na srečo pozabijo na hude bolečine in ohromitve, ki so jih imeli pred operacijo, in svoje izboljšanje, bolj ali manj upravičeno, pripisujejo svoji aktivnosti oziroma pravilnemu ukrepanju. 15 odstotkov nezadovoljnih hrbteničnih bolnikov pa se nenehno vrača v naše ambulante z objektivnimi in subjektivnimi težavami in prav ti bolniki so najtrši problem, ki je včasih nerešljiv celo ob optimalnem skupnem zdravljenju skupine specialistov - nevrologa, nevrokirurga, ortopeda, anasteziologa, fiziatra, psihiatra in psihologa.
Klinični oddelek za nevrokirurgijo
Klinični center Ljubljana
