Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Mikrobi so okoli nas, na telesnih površinah, na koži in sluznicah. Kadar pridejo v področja, kjer jih normalno ni, lahko povzroče okužbo, ki se lahko razširi v sepso. Telo ima varovala, ki preprečujejo širjenje okužb, zlasti je učinkovit imunski sistem, ki mikrobe zajame in uniči ter ustvarja zaščitne snovi in protitelesa, ki pomagajo pri omejitvi širjenja mikrobne okužbe. 1

Bakterije zunaj telesa in v njem


Bakterije so drobna, s prostim očesom nevidna živa bitja, ki so vsepovsod okoli nas in v telesih živih bitij, tudi človeka. Bakterije potrebujejo za razvoj vodo, hraniva in toploto. Nekatere lahko žive – se hranijo in razmnožujejo – v vlažni zemlji in vodi, za druge pa je pravo okolje tako, ki omogoča bolj stalne življenjske okoliščine; npr. okolje na sluznici v ustih, kjer je vedno toplo in vlažno. V takih naravnih okoljih žive mikrobne vrste v medsebojnem ravnotežju in v nekakem sožitju z gostiteljem, npr. s človekom in z njegovimi varovali, ki ga branijo pred okužbo.

OKUŽBA

Kdaj torej izbruhne okužba? Kadar se podre ravnotežje sobivanja mikroba in gostitelja. Kako mikrob vpliva na ravnotežje z gostiteljem ali zakaj mikrob povzroči okužbo? Mikrob mora vstopiti v gostiteljevo telo. Kako? Vstopi lahko – kot v hišo:
če so vrata odprta – rana na koži ali sluznici – lahko različni mikrobi vstopijo iz okolja ali iz področja, kjer so normalno prisotni, npr. iz črevesja, dihal, kože; če je hiša odprta in prazna – normalna mikrobna flora se še ni dokončno oblikovala ali pa so mnoge bakterijske vrste odmrle – v prazen prostor se lahko naselijo patogeni mikrobi, ki se ne bi mogli, če ravnotežje med mikrobi ne bi bilo porušeno;
kadar mikrob vstopi po naravni poti (npr. skozi prebavila), se na določenem delu namnoži, ustvarja strupene snovi in človek ima prebavne težave.
Kakšno vlogo ima človek kot gostitelj? Pomembno. Kadar ima gostitelj nepoškodovano kožo in sluznice, ne preboleva kakšne okužbe in nima nobene kronične bolezni, se zdravo hrani, prebiva in dela v zdravem okolju in je zaščiten s cepivi proti kužnim mikrobom, ki so doma na določenem geografskem področju, je relativno varen pred okužbo. Zakaj relativno? Zato, ker je še dosti povzročiteljev okužb, pred katerimi nas naše vzorno zdravje in cepiva ne morejo zaščititi.
S čim se še lahko zaščitimo? S tehtnim ravnanjem v okolju, s pravilnim odnosom do okoliščin in z nabiranjem ustreznih informacij.

IMUNSKI SISTEM

Imunski sistem je tisti mehanizem telesa, ki skrbi za obrambo pred mikrobi, ki so vstopili v telo. V večini organov imamo celice, ki lahko pogoltnejo mikrobe (fagocitirajo). S tem orodjem lahko telo povsod odstrani manjšo množino mikrobov. Glavne celice, ki omogočajo protimikrobno delovanje so dvoje vrst belih krvničk: makrofagi in limfociti. Te so v krvi, limfatičnem tkivu in v bezgavkah. Celotno število limfocitov pri človeku je veliko (2 x 1012) in celotna masa imunskega sistema je primerljiva velikosti jeter. Večina limfocitov neprestano kroži po krvi in limfi ter nadzira telo iz svojih baznih mest v limfatičnih organih. S tem pridejo v stik s tujimi delci in mikrobi, ki bi lahko povzročili vnetja. Limfociti in celice v limfnem vozlu so pomembni za imunski odgovor. Tujek se v limfnem vozlu ujame in limfociti sprožijo imunski odgovor. To sproži pomnoževanje celic B in njihovo preoblikovanje v plazmatke, ki tvorijo veliko množino specifičnih protiteles IgM, IgA in IgG.
Anatomske ovire, ki preprečujejo prehod določenim snovem in imunskim celicam (npr. placenta), slabo agresivnim bakterijam (npr. mišične ovojnice preprečujejo vdor bakterij v mišice; mukociliarni epitel v dihalnem vejevju ne dovoli pripenjanje nekaterim bakterijam), različnim mikrobom (npr. nepoškodovana koža) in ne dovoli mikrobom pritrditev na notranje nezaščitene celice in širjenje povzročiteljev in vnetja.

BAKTERIJE NA POTOVANJIH

Na potovanje se odpravimo zato, da bi doživeli marsikaj novega. Želimo si lepih in zanimivih doživetij. Vendar pa je na poti vedno nekoliko drugače, kot si lahko vnaprej zamislimo. V drugih klimatskih in civilizacijskih območjih živijo ljudje navadno drugače kot pri nas in v Evropi. Popotovanja so lahko kratka, dolga, potnik potuje sam ali v organizirani skupini. Od okoliščin in popotnika je odvisno ali je večja oz. manjša verjetnost, da se okuži. Tako doma, kot na potovanju je pomembna osebna higiena in človekov odnos do hrane, pitne vode in okolice. Radoživi ljudje, ki nimajo strahu pred »vse poskusiti« in »če domačini lahko, zakaj ne bi jaz«, se bodo z več verjetnosti srečali s tamkajšnimi mikrobi – vsaj tistimi, ki so v njihovi pitni vodi in jim ne škodujejo, tujcu pa zagotovo bodo. Poti, kako se mikrobi lahko prenesejo v človeka, je več, odvisno od vira. Prihajajo iz:
a) neživega okolja;
vstopno mesto so prebavila ali dihala: okužena voda, ne sveže prekuhana hrana in neprekuhana ali premalo prekuhana živila – npr. premalo pečena ali kuhana jajca, mleko, školjke in meso. Kadar so prašni delci dovolj majhni, da lahko vstopijo v dihala in nosijo kužne mikrobe, vstopijo mikrobi skozi dihala;
b) ljudi v okolju:

  • kapljični prenos – kihanje, kašljanje v območju dveh metrov je lahko vir okužbe,
  • prenos s stikom: prenos povzročiteljev okužb v ranah z neumitimi rokami, prenos spolnih bolezni – spolni odnosi, anogenitalne in druge prakse,
  • o fekalnooralnem prenosu govorimo, kadar različno – z neumitimi rokami, z mešanjem odpadne vode s pitno in vnosom mikrobov iz iztrebkov človeka ali živali na sveža živila – pride do prenosa povzročiteljev okužb iz bolnikov ali bacilonoscev na nove gostitelje;

c) predmeti so malokrat vir okužb. Mogoče je, da mikrobi prežive tudi na površinah predmetov, ki so v okolici okužene osebe; z dotikanjem teh območij se lahko prenese okužba.

POSLEDICE VNOSA V TELO

1. Bakterijske okužbe
O bakterijski okužbi govorimo takrat, kadar se bakterije na določenem delu gostiteljevega telesa razmnožujejo in neugodno vplivajo na gostitelja. Na “mestu vnetja” nastanejo praviloma lokalni znaki vnetja – rdečina, bolečina, oteklina, gnojni izcedek in kasneje, ko mikrobi vstopijo po limfnih poteh v območne bezgavke, se gostitelj imunsko odzove.
Bakterijske okužbe prepoznamo tako, da odvzamemo značilne vzorce kužnin, npr. gnoj iz rane, izkašljano gnojno maso iz dihal, urin in druge ter jih pošljemo v medicinski bakteriološki laboraorij na pregled (tabela 1). Kužnine jemljemo tako, da v najkrajšem možnem času prenesemo na brisu ali v sterilni posodici ali epruveti zadostno količino kužnine v laboratorij, kjer jo pregledajo in dokažejo verjetnega povzročitelja. Zato kužnino pregledujejo mikroskopsko, jo nasadijo na različna gojišča in vzgojijo posamezne bakterije »v čisti kulturi«. Z identifikacijskimi postopki prepoznajo povzročitelja in mu določijo občutljivost za antibiotike. Kadar kultivacija ni mogoča, ali je dolgotrajna, lahko dokažejo le določen delček mikroba v kužnini z modernimi molekularnimi metodami.

2. Bakteriemija
Kadar mikrobi vstopijo v krvni obtok, govorimo o bakteriemiji. To se dogodi lahko takrat, ko nam pri čiščenju zob zakrvavi občutljiva sluznica dlesni, pri čemer vstopijo normalno prisotne bakterije iz sline in zobnega žlebička v krvni obtok. Teh mikrobov je navadno malo in jih hitro zajamejo bele krvne in druge celice, ki lahko fagocitirajo tujke. Taka bakteriemija je prehodna in ne pusti posledic.

3. Biofilm in endokarditis
Kadar fagociti niso mogli počistiti mikrobov iz krvotoka dovolj hitro, se ti lahko pripno na kako tujo površino, ki je umetno vstavljena v telo, ali pa se zapletejo v vrtince krvi, nastale zaradi oblog v steni krvnih žil, ali drobne izrastke, nastale ob revmatični vročici. Pri okužbi vstavljenega tujka, to je lahko kakšen kateter, umetni sklep, kovinski predmet, ki so jih vstavili kirurgi, ko so pričvrstili poškodovane kosti, nastane na tujkovi površini tanka mikrobna plast – biofilm. Mikrobi so stisnjeni v gruče in zaščiteni s polisaharidnim plaščem, ki jih varuje pred snovmi v krvi. Take zaščitene mikrobne obloge so vzrok za razrahljanje umetnih kolkov in vir občasnih paketov bakterij, ki se sprostijo v kri in če se okužba razšiti tudi na notranjo srčno ovojnico, nastane tam vnetje – endokarditis.

4. Absces
O abscesu govorimo, kadar je vnetno dogajanje omejeno ali pa se zelo počasi širi. V njem je gnoj in mikrobi, ki nimajo encimov, ki bi jim omogočili hitro širjenje. Zato je gostiteljevo tkivo naredilo obrambni zid – ovojnico, ki zelo otežuje širjenje tega vnetnega procesa v okolico. Tako omejeno vnetje lahko nastane v trebušni votlini, pod kožo (tur) ali kjerkoli drugje, kamor zanese kri mikrobe iz območja z normalno mikrobno floro.

5. Sepsa
Prehodna bakteriemija navadno traja 5-15 minut in se pojavi tudi pri nekaterih posegih: npr. pri puljenju zob, pri endoskopiji, uroloških posegih in vstavljanju katetrov. Kadar se bakterije v krvnem obtoku množe, lahko povzroče toksične učinke (toksemija), razsoj mikrobov po organih in s tem nova vnetna žarišča po telesu (septična disseminacija). Večina mikrobov ima sposobnost povzročiti prehodno bakteriemijo, pri tem mnoge bakterije lahko povzroče tudi sepso, zlasti pri imunsko oslabljenih gostiteljih. Mikrobi, ki ne tvorijo toksinov, povzročajo bakteriemijo, ki le redko preide v sepso. Sepsa je klinično stanje z znaki hude infekcije in s sistemskim odzivom na okužbo. Pri tem sodelujejo vazoaktivne snovi in faktorji vnetja. Med značilne znake sepse sodijo spremenjena telesna temperatura, ki je višja kot 38 stopinj Celzija ali nižja kot 36 stopinj Celzija, mrzlica, pospešeno bitje srca, zvišano število belih krvničk (več kot 12.000 v mm3 krvi) in zmanjšano izločanje urina. Povzročitelja sepse navadno ugotovimo s hemokulturo. Le uspešno zdravljenje prepreči septični šok in smrt. Sepsa lahko nastane tudi zaradi okužb z glivami (npr. Candida albicans), s paraziti (npr. Plasmodium falciparum) in z virusi (npr. adenovirusi). Septični šok pomeni znižan krvni tlak in zmanjšan pretok v organih zaradi sepse. Navadno ga sprožijo bakterijski produkti, npr. lipopolisaharid, ki povzroče sproščanje citokinov iz makrofagov. To sproži značilne hemodinamske motnje in oslabljeno delovanje organov, zato tako stanje lahko imenujemo tudi septični sindrom.
Sindrom sistemskega vnetnega odziva je izraz, ki so ga predlagali internisti leta 1991 in obsega vsa tista huda bolezenska stanja, pri katerih navadno ne moremo dokazati nobene bakterije v krvi, čeprav je klinična slika povsem podobna sepsi. To je odgovor organizma pri vnetju trebušne slinavke, slabi prekrvljenosti, obsežni poškodbi tkiv, obsežnih krvavitvah in različnih notranjih dejavnikih. Hemokultura, gojenje bolnikove krvi v bakteriološkem gojišču, je pri septičnem bolniku praviloma pozitivna. To pomeni, da na gojišču zrastejo mikrobi, ki so verjetno povzročili sepso. Zgodnja in natančna klinična diagnoza sepse je ključnega pomena za bolnikovo preživetje, za potrditev sepse pa je hemokultura naj pomembnejša laboratorijska preiskava. Na uspešnost izolacije bakterij iz vzorca krvi vpliva mnogo dejavnikov. Ker navadno v laboratoriju nimajo vseh podatkov, ki so pri celostni oceni diagnoze sepse potrebni, prepuščajo končno oceno o izoliranem mikrobu zdravniku, ki bolnika zdravi. On bo lahko ocenil, ali je verjetno, da je izoliran mikrob povzročil septično stanje in kje je mikrob verjetno vstopil v obtok. Zdravnik, ki lahko celostno preceni rezultate vseh preiskav in pozna okoliščine, v katerih se bolnik zdravi, bo na osnovi mikrobiološkega izvida lahko odločil, ali je mikrob morda kontaminant ali je verjeten povzročitelj bolezenskega zapleta pri bolniku.
V večini primerov nastane sepsa zaradi lokalnega žarišča. To so lahko lokalizirane okužbe v raznih organih, okuženi tujki (npr. urinski kateter) ali kadar je prekinjena zaščitna sluznična meja, pri čemer bakterije iz normalne flore vstopijo v krvni obtok. Pri nastanku sepse je pomembno več dejavnikov. Množina bakterij v krvi – teh mora biti dovolj, da oslabe gostitelja.Sposobnost stimulacije. Nekateri mikrobi pogosteje povzročajo sepso kot drugi. To si razlagajo s tem, da so bakterijski produkti nekaterih bakterij sposobni stimulirati sproščanje gostiteljevih citokinov. Možnost razsoja. Mogoč mora biti razsoj mikrobov iz vira okužbe (npr. v ledvicah) v druge organe. V mnogih primerih nastane sepsa zaradi okužbe z bolnikovo normalno bakterijsko floro. Še pred desetletji je sepso najpogosteje povzročal hemolitični streptokok. Kasneje je bil na prvem mestu zlati stafilokok. V večini primerov so bile sepse, ki sta jih povzročali ti bakteriji, posledice okužbe ran, poporodnih okužb in splavov. Pri sepsi, ki nastaja pri intraabdominalni okužbi, gre praviloma za mešano bakterijsko združbo. Vse te okužbe še vedno obstajajo, zlasti stafilokokna sepsa in sepsa, ki se razvije zaradi stopnjevanja vnetja v sečilih: urosepsa. V zadnjih desetletjih, ko je življenjska doba vse daljša in je vse več kroničnih bolnikov, imunsko oslabelih in ljudi, se zdravijo v bolnišnicah, je tudi kar nekaj okužb, povezanih z bivanjem v bolnišnici. Bolniki, ki jih zdravijo v bolnišnicah, imajo vstavljene cevke in katetre in so priključeni na različne aparate, lahko dobe «bolnišnične« mikrobe, ki so praviloma odporni za številne antibiotike. Tako sepso imenujemo »bolnišnična sepsa«. Za zaščito pred nevarnim razširjanjem odpornih mikrobov je treba upoštevati stroga navodila o razkuževanju rok in varnem delu, kdaj se sme uporabljati določene antibiotike in kako je treba izvajati zaščitne ukrepe, da se prepreči nastanek in širjenje odpornih bakterij in s tem hudih okužb.

BOJ ALI SOŽITJE Z MIKROBI

Mikrobi so del narave, tako kot vsa živa bitja. Normalno so v svojem življenjskem krogu omejena na sobivanje z drugimi mikrobi in nekako sožitje z gostitelji. Vendar pa nastanejo okoliščine, ko dobe nekateri mikrobi prednost, prerastejo svoje okolje, se razširijo in povzročajo vnetne zaplete pri gostitelju. Taka dogajanja potekajo že od davnine in pri gostiteljih je nastal imunski sistem z izjemno učinkovitim mehanizmom, ki z raznimi telesnimi ovirami, privzgojenim odnosom do higiene in z razvojem medicine varuje človeka. Vseskozi pa je od človeka odvisno, kaj bo od ponujenih prilik, ki se mu vabljivo smehljajo, izbral: izziv, da bo premagal mikrobe, ali da bo varoval zdravje in pustil mikrobom njihov svet.

Prof. dr. Marija Gubina, dr. med.,
Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo
Medicinska fakulteta v Ljubljani