Čeprav je Francoz Raoul Palmer že leta 1954 poročal o 230 laparoskopskih operacijah, to je operacijah brez prerezanja trebušne stene, in so v nekaterih evropskih centrih izvajali laparoskopske operacije na jajcevodih, je laparoskopija še skoraj 30 let ostala predvsem diagnostična metoda in je na laparoskopsko operiranje prevladoval skeptičen pogled: operater je namreč le sam opazoval operativno polje, asistenti so slepo asistirali in inštrumenti niso bili prilagojeni pogojem operiranja. Leta 1985 je bila uvedena videokamera in začel se je bliskovit razvoj laparoskopske kirurgije. Po različnih ocenah je danes mogoče narediti laparoskopsko celo do 80 odstotkov ginekoloških operacij, predvsem pri nerakastih spremembah, laparoskopsko. Poseg naredimo s tremi ali štirimi 0,5 do 1 cm velikimi vbodi, enim skozi popek in dvema ali tremi nad poraščenim delom sramne kosti.
Bolezenske spremembe, ki jih lahko operiramo laparoskopsko: zunajmaternična nosečnost, tumorji oziroma ciste na jajčnikih, tumorji na maternici in endometrioza.
ZUNAJMATERNIČNA NOSEČNOST
Oplojeno jajčece se namesto v maternici ugnezdi zunaj maternične votline, najpogosteje v jajcevodu. Tam so pogoji za razvoj ploda neugodni in če je taka nosečnost prepozno odkrita, jajcevod poči in pride do krvavitve v trebušno votlino, kar zahteva hiter kirurški poseg. Na srečo so danes taki primeri redki saj z nosečnostnim testom (clearblue, beta-HCG) in ultrazvočnim pregledom že zelo zgodaj ugotovimo, da gre za zunajmaternično nosečnost. Na prizadetem jajcevodu sta možna dva posega: odstranitev jajcevoda ali zgolj odstranitev nosečnosti in ohranitev jajcevoda. Za odstranitev jajcevoda se odločimo, kadar je jajcevod močno okvarjen, če je bil na jajcevodu že pred tem narejen kakšen kirurški poseg, če je jajcevod že počil, če je zunajmaternična nosečnost večja od 4 cm oziroma če ženska ne namerava več zanositi. V drugih primerih, zlasti pri ženskah, ki želijo ohraniti plodno sposobnost, odstranimo iz jajcevoda zgolj nosečnost.
TUMORJI JAJČNIKA
Najpogostejše spremembe na jajčnikih so ciste. To so tvorbe, napolnjene z različno vsebino: serozne ciste z bistro tekočino, mucinozne z gosto vlecljivo tekočino, medtem ko dermoidne ciste vsebujejo različna tkiva (maščobo, lase, kosti, zobe) in so najpogostejši tumorji pri mladih ženskah. V 10 odstotkih so obojestranski in lahko dosežejo tudi do 20 cm. Tumorje jajčnika lahko ugotovimo že na ginekološkem pregledu, še pogosteje pa z vaginalno ultrazvočno preiskavo. Pomembno je, da naredimo ultrazvočno preiskavo takoj po menstruaciji, kajti v drugi polovici menstruacijskega cikla pogosto najdemo ciste, ki niso prave in so posledica sprememb v jajčniku, do katerih pride po ovulaciji. Te ciste praviloma izginejo v enem ali dveh ciklih, le v primeru, da ostanejo, je potrebna laparoskopija. Pogosto se pri ženskah s tumorji jajčnika določi tudi tumorski označevalec Ca-125, ki je sicer eden od pokazateljev raka. Ta označevalec je pri ženskah v reproduktivnem obdobju, torej tistih, ki še imajo menstruacijo, zelo neznačilen in povečan pri številnih nerakastih spremembah; mnogo večji pomen ima pri ženskah v pomenopavzi. Pri tumorjih jajčnika sta možna dva laparoskopska posega: konzervativen, ko iz jajčnika odstranimo zgolj cisto in jajčnik ohranimo in radikalen, ko jajčnik odstranimo. Za konzervativen poseg se odločimo predvsem pri mlajših bolnicah, do 40. ali 45. leta, zlasti pri tistih, ki bi rade ohranile plodno sposobnost. Vsebino ciste posrkamo, ovojnico ciste ločimo od jajčnika in jajčnik rekonstruiramo zgolj z zavihanjem robov navznoter ali s šivom. Ovojnico ciste odstranimo skozi enega od vbodov nad sramno kostjo, večje tumorje in tiste z gostejšo vsebino odstranimo iz trebušne votline s posebno vrečko. Po končani operaciji trebušno votlino dobro izperemo in vlijemo vanjo posebno tekočino, ki prepreči nastanek zarastlin in zlepljanje organov. Pri starejših bolnicah in kadar je jajčnik močno prizadet, tako da ni ohranjenega zdravega tkiva, se odločimo za odstranitev jajčnika. Za ta poseg se odločimo tudi pri ženskah v pomenopavzi, ki jim priporočamo odstranitev obeh jajčnikov. Kadar pa so tumorji zelo veliki, je še vedno potrebna klasična operacija skozi prerez trebušne stene.
ENDOMETRIOZA
To je bolezen, pri kateri se taka sluznica, ki je normalno v maternični votlini in se izloči vsak mesec z menstruacijo, pojavlja zunaj maternične votline, predvsem v mali medenici. Vzrok za bolezen kljub številnim teorijam ni znan. Je ena najpogostejših bolezni pri ženskah v reproduktivnem obdobju, pogostejša kot rak, spolno prenosljive bolezni in sladkorna bolezen. Ocenjujejo, da ima endometriozo 15 odstotkov žensk v reproduktivnem obdobju, do 40 odstotkov tistih, ki imajo težave z zanositvijo in do 70 odstotkov žensk z bolečinami v predelu rodil. Endometrioza lahko ne povzroča nobenih težav in jo odkrijemo zgolj slučajno, mnogo pogosteje pa je vzrok za težave, in sicer boleče menstruacije, bolečine pri spolnih odnosih, kronično medenično bolečino ali bolečino, ki je vezana zgolj na menstruacijski cikel, neplodnost ali celo težave s črevesom in mehurjem, kadar prizadene te organe. Težave žensk so pogosto podcenjene, zato je povprečno trajanje od začetka simptomov do diagnoze kar 8 let. Pojavlja se vedno pogosteje pri mladih ženskah in v hujših oblikah. Dokončno diagnozo postavimo z laparoskopijo, ki je obenem tudi operativna metoda. Za zdaj je uspešno zdravljenje endometrioze zgolj kirurško.
Endometrioza se pojavlja v 3 oblikah
- peritonealna (endometrioza potrebušnice),
- endometrioza jajčnika,
- globoka endometrioza.
Peritonealna endometrioza se pojavlja predvsem po potrebušnici male medenice v obliki žarišč, podobnim glavici ugasle vžigalice. Ta žarišča laparoskopsko koaguliramo (požgemo) ali pa izrežemo. Po tem posegu se pomembno zmanjša stopnja bolečin, zanosi pa do 65 odstotkov žensk, ki so pred tem imele težave z zanositvijo.
ENDOMETRIOZA JAJČNIKA
Pojavlja se v obliki cist (endometriomov), ki so napolnjene z gosto rjavo tekočino (stara kri), zato jim laično pravimo tudi čokoladne ciste. So pogost vzrok za neplodnost, bolečine in nepravilne krvavitve iz maternice. Ciste izluščimo iz jajčnika tako kot druge, prej omenjene. Po izluščenju endometriomov zanosi od 55 do 65 odstotkov žensk, ki so imele prej težave z zanositvijo.
GLOBOKA ENDOMETRIOZA
To je oblika, ko endometriotično tkivo v obliki vozlov vrašča globoko pod potrebušnico. Je najhujša oblika endometrioze, pogosto nanjo posumimo že pri ginekološkem pregledu. Pri laparoskopiji jo neizkušeni operaterji pogosto spregledajo, ker na potrebušnici ni videti za endometriozo značilnih sprememb in zadebelitve predvsem otipamo. Ta oblika lahko prizadene tudi črevo, mehur in sečevode. Edini uspešen način zdravljenja je kirurška odstranitev vseh sprememb, tudi odstranitev dela črevesa in mehurja. Vse te posege lahko izkušeni operaterji naredijo laparoskopsko.
TUMORJI MATERNICE
Najpogostejši tumorji maternice so miomi. To so tumorji mišičnih celic maternice, ki so hormonsko odvisni (pojavljajo se v reproduktivnem obdobju, torej dokler deluje jajčnik). Pojavijo se pri 50 do 60 odstotkih žensk v reproduktivnem obdobju. Kirurško zdravljenje je upravičeno le pri približno 30 odstotkih žensk, ki imajo težave, kot so močne in podaljšane krvavitve iz maternice, bolečine, težave z zanositvijo oziroma zaplete v prejšnjih nosečnostih ter miomi, ki hitro rastejo (več kot 2 cm v 6 mesecih). Pri ženskah v pomenopavzi je operacija potrebna le v izjemnih primerih.
Miomi lahko rastejo
- navznoter v maternično votlino (submukozni; odstranimo jih s histeroskopijo),
- v steni maternice (intramuralni),
- navzven proti trebušni votlini (subserozni).
Laparoskopsko operiramo intramuralne in subserozne miome (pri teh je operacija redko potrebna, razen če so veliki in pritiskajo na sosednje organe). Miome lahko odstranimo in maternico ohranimo (miomektomija) ali pa odstranimo maternico (histerektomija)
MIOMEKTOMIJA
Za laparoskopsko odstranitev se odločimo pri mlajših bolnicah, ki bi rade ohranile plodno sposobnost, pri bolnicah, ki sicer ne nameravajo več roditi in zgolj želijo ohraniti maternico, oziroma kadar vodilni miom ni večji od 10 cm in v maternici niso več kot štirje miomi, sicer se moramo odločiti za klasično operacijo. Po izluščenju mioma maternico zašijemo, miom pa odstranimo iz trebušne votline s posebnim električnim drobilnikom.
HISTEREKTOMIJA
Za odstranitev maternice se odločimo, kadar je maternica prevelika za odstranitev skozi nožnico (vaginalna histerektomija) oziroma pri starejših bolnicah, ki ne bodo več rodile in imajo več miomov. Laparoskopsko lahko odstranimo celo maternico (totalna laparoskopska histerektomija) ali delno (laparoskopska supracervikalna histerektomija) – odstranimo telo maternice, maternični vrat pa ohranimo. Slednja se izvaja vse pogosteje, saj ima številne prednosti: ohranjena naj bi bila statika medeničnega dna, prav tako naj ne bi imela vpliva na spolno življenje, manj je med- in pooperativnih zapletov. Maternico lahko odstranimo tudi z laparoskopsko asistirano vaginalno odstranitvijo, vendar se ta način vse manj uporablja.
UKC Ljubljana, Ginekološka klinika
