Strokovna zdravstveno vzgojna revija

peklina zaznamuje posameznika tako telesno kot psihično. Da bi po poškodbi človek čim hitreje okreval, mu je potrebno nuditi podporo celotnega rehabilitacijskega tima. Rehabilitacija opečenca je kompleksen in dolgotrajen proces, ki se začne z opeklino sámo, vključuje različne postopke obravnave ter timsko sodelovanje različnih strokovnjakov. Cilj rehabilitacije je doseči optimalno stopnjo funkcioniranja ter vrnitev v domače okolje. V prispevku bomo obravnavali rehabilitacijo opečenca z vidika fizioterapije in delovne terapije. 5

Fizioterapevtska in delovnoterapevtska obravnava opeklin in brazgotin


Opeklinska rehabilitacija se začne že v akutni zgodnji fazi oziroma kmalu po sprejemu opečenega v bolnišnično ustanovo, bodisi da gre za operativno ali konzervativno zdravljenje. V primeru težjih opeklin se fizioterapevtska in delovnoterapevtska obravnava začne že v intenzivni sobi, ko opečenca nameščamo v terapevtske položaje. S pravilnimi položaji se izboljša krvni pretok ter zmanjša oteklina, kar dosežemo z dvignjenimi udi. V tej fazi so pomembni tudi antikontrakturni položaji, s katerimi funkcionalne dele telesa namestimo v nasprotno smer, v kateri bi se razvijala potencialna kontraktura oziroma skrajšanje mišic in otrdelost sklepov. Nameščanje izvajamo z različnimi legami telesa in opornicami. Opornice prilagodi in izdela delovni terapevt za vsakega posameznika individualno, kar omogoča čim bolj optimalen začetni položaj telesa in možnost nadaljnje rehabilitacije.
V zgodnji fazi pri kritičnih opeklinah in opeklinah dihal vključujemo tudi postopke respiratorne fizioterapije, ki v prvi fazi zagotavljajo izboljšanje pljučne funkcije, zmanjšanje oteženega dihanja ter čiščenje dihalnih poti.
Takoj ko stanje opečenca dopušča, začnemo z vajami (pasivnimi, aktivno asistiranimi in aktivnimi). Vaje preprečujejo kontrakture, izboljšajo obseg gibljivosti sklepov in mišično moč. Najprej začnemo s pasivnimi vajami, nato z aktivno asistiranimi, kar pomeni, da bolnik aktivno izvede gib do skrajne lege, ki jo zmore, nato fizioterapevt do popolnega obsega izvede asistiran gib. Ko je opečenec sposoben bolj sodelovati, začnemo z aktivnimi vajami. Posebnost rehabilitacije opečenca pa je izvajanje fizioterapije s pomočjo hidroterapije: vodno okolje primerno vlaži in mehča kožo ker s tem zmanjšuje bolečino. Zaradi pomirjajočega vpliva tople vode na organizem, je tudi izvajanje vaj lažje.
Naš cilj v času rehabilitacije je čimprejšnje aktiviranje opečenca, saj ta ohranja njegovo splošno gibljivost, vzdržuje njegovo ravnotežje in ga vzpodbuja k osamosvajanju. Zato zelo hitro začnemo s posedanjem opečenca in kasneje z vstajanjem in hojo ob pomoči terapevtov in pripomočkov za hojo (hodulja, bergle). Če na začetku to ni izvedljivo se opečenca nauči presedanja na voziček in vožnjo z njim. Vse zgoraj naštete postopke izvajamo 2 - 4 krat na dan. Opečenec je z obsežnimi okvarami zmožen izvajati vaje le kratek čas, težko tudi sodeluje dalj časa, zato vaje izvajamo pogosteje. Ves čas ga vzpodbujamo pri samostojnem hranjenju in ostalih dnevnih aktivnostih. Kadar je prisotna zmanjšana gibljivost rok in prstov ter zmanjšana mišična moč, mu delovni terapevt izdela pripomočke za lažje hranjenje in izvajanje osebne higiene.
V obravnavo vključimo tudi svojce. Skupaj določimo cilje in prilagodimo rehabilitacijo predvsem na popoldanski čas v bolnišnici. Prav tako jim podamo tudi vsa navodila in nasvete ob odpustu opečenca iz bolnišnice. Lahko rečemo, da so zdravstvene vzgoje deležni tako opečenci kot tudi njihovi svojci.

REHABILITACIJA PO ODPUSTU IZ BOLNIŠNICE

Ko je zdravljenje in celjenje ran zaključeno, se opečenec začne pripravljati na odpust iz bolnišnice. To je ponavadi vesel dogodek tako za pacienta kot za svojce. Velikokrat se tudi zgodi, da je pot iz bolnišnice veliko težja kot jo je opečenec pričakoval. Sledi mu stalno prilagajanje, ki pa ni brez strahu in stresa. Takšni občutki so lahko zelo pogosti. Trenutno frustracijo ali pa daljša obdobja depresije lahko povzroča tudi skrb za zunanji videz. Enako lahko to doživljajo tudi svojci in prijatelji. Pomembno je, da se opečenec čim prej vključi v vsakodnevno življenje. V nadaljevanju rehabilitacije mora opečenec skrbeti za ohranjanje splošne gibljivosti in na pridobivanju fizične kondicije. Čim prej mora samostojno izvajati dnevne aktivnosti, pri tem mu lahko pomagajo svojci ali terapevti v rehabilitacijski ustanovi. Prevelika pomoč mu lahko bolj škodi kot koristi. Pomembno je, da znova prične s prejšnjimi aktivnostmi ne glede na to, ali jih je že zmožen opravljati enako dobro kot prej.

ZDRAVLJENJE BRAZGOTIN

Skrb za prizadeto kožo se nadaljuje tudi po odpustu iz bolnišnice. Videz kože in brazgotine lahko izboljšamo s pravilno obravnavo in nasveti.
Vidnost brazgotine je odvisna od globine opeklin, morebitnih komplikacij pri celjenju ran, pigmentacije kože, starosti in dedne predispozicije. Debelejše in trdovratne brazgotine imenujemo keloid. Za vse pa je značilna rdeča barva, trdota in dvig nad podlago.
Opečencu z brazgotinami delovni terapevt izdela individualno prilagojeno kompresijsko oblačilo. To je oblačilo narejeno iz elastičnega materiala. Omogoča optimalen pritisk na razvijajočo se brazgotino. Posledično naj bi kompresija vplivala na prekrvavitev in v brazgotini povzročila hipoksičen efekt, ki vpliva na kolagenska vlakna tako, da se vlakna le - teh poravnajo vzporedno in tako nastane gladka brazgotina.
Največji razrast brazgotine je v prvih 6-ih mesecih, zato je hitra aplikacija kompresijskih oblačil zelo pomembna. Predvsem je potrebna posebna pozornost pri otrocih, katerim pri rasti brazgotin pomagajo tudi rastni hormoni. Oblačila se namestijo takoj, ko je rana zaceljena oz. se kožni presadki vrastejo, ali ko je obseg rane manjši od 1cm. Nosijo se 24 ur dnevno (snamejo se le v primeru problemov, pri osebni higieni, nanašanju kreme, masaži …) 6 - 18 mesecev ali več, dokler brazgotina ne dozori, torej do takrat, ko so brazgotine mehke, ploske, bledo rožnate in ne ovirajo gibanja. Kompresijsko oblačilo poleg vpliva na brazgotino omogoča normalno gibanje, zmanjšuje preobčutljivost in srbenje, varuje kožo pred poškodbami sonca, zmanjšuje oteklino in sušenje kože, omogoča lažje premagovanje temperaturnih sprememb ter lažje prijemanje predmetov. Pri aplikaciji kompresijskega oblačila delovni terapevt bolnika dodatno seznani z navodili. Kadar je kompresijsko oblačilo na predelu telesa konkavne oblike (dlan, obraz, ušesa ...), se na ta predel namestijo silikonske ploščice in trde podložne ploščice konkavne oblike, ki izvajajo še dodaten pritisk na ta predel. Opečenca se oskrbi še z dodatnimi pripomočki, ki zmanjšujejo brazgotino (opornice, podložne silikonske ploščice).
Z masažo zmanjšujemo preobčutljivost brazgotin in jih mehčamo. Zaradi ponavljajočega se mehaničnega pritiska tkivo postane mehkejše in bolj premakljivo. Masažo začnemo z rahlim dotikom, pritisk potem postopoma povečujemo do meje, ki jo oseba dopušča. Izvajamo krožne gibe po poteku brazgotin, največkrat s palci in v kombinaciji s kremo, ki vsebuje sestavine za vlaženje ali mehčanje brazgotin. Masažo je potrebno izvajati večkrat na dan oziroma vsakič, ko so brazgotine in koža ob njej suhi, ter ko začnejo vleči skupaj. Opečenca naučimo kako naj sam pravilno izvaja smer pritiska, da brazgotino ne razvleče oziroma je ne razširi.
Ultrazvok (UZ) deluje na brazgotino po principu mikromasaže in ima toplotni učinek. Za kontaktni medij uporabljamo gel ali vodno kopel (odvisno od občutljivosti in dostopnosti brazgotine). Učinek se običajno pokaže po 4 - 5 ultrazvočnih aplikacijah, ko brazgotina postaja mehkejša. V takem primeru postopek po treh tednih ponovimo.
Nizkoenergijski laser uporabljamo v primeru zelo občutljivih brazgotin, za hitrejše celjenje nezaceljenih brazgotin in ran, ter za lajšanje bolečine. V primeru bolečine ga uporabljamo, ko je le ta omejena na manjše območje. Brazgotine so po laserskem obsevanju manj obsežne, svetlejše barve in manj prirasle na podlago.
Kinesio taping je metoda, kjer s pomočjo elastičnega traku izboljšamo pretok limfe in krvi, zmanjšujemo vnetje in bolečino ter daje oporo mišicam. Kinesio trakovi omogočajo nemoteno gibanje in delovanje funkcije kože. Za omenjeno metodo se odločimo, ko želimo zmehčati brazgotine, zmanjšati oteklino in bolečino oziroma v času, ko opečenec ni deležen druge terapije.
Ročna limfna drenaža temelji na fizioloških principih, ki regulirajo limfni tok in vplivajo na splošno limfno pretočnost. Izvajanje limfne drenaže na področju svežih brazgotin spodbuja regeneracijo prekinjenih limfnih žil, zmanjšuje mikroedem ob brazgotini ter zmanjšuje pojavnost keloidnih brazgotin.
Vsakemu človeku koža dá svojstven videz in zato ta ob opeklini zelo vpliva na psihično stanje opečenca, predvsem kadar so opekline na rokah in obrazu. V primeru opeklin na obrazu med drugim izvajamo tudi t. i. kamuflažno tehniko. S pomočjo različnih tekočih podlag za obraz izravnavamo barvne nepravilnosti. To omogoča, da opečenec z videzom ne izstopa in je tako lažje socialno aktiven.

SVOJCI PRI REHABILITACIJI

Vključitev svojcev se pri rehabilitaciji opečenca začne že v bolnišnici. Lahko so v veliko moralno oporo in spodbudo opečencu tekom rehabilitacije. Pomagajo mu pri dnevnih aktivnostih, izvajanju vaj, hoji, masaži brazgotin oziroma pri vseh aktivnostih, pri katerih opečenec ni samostojen. Pomoč svojcev mora biti dozirana ter v sodelovanju z ostalimi člani rehabilitacijskega tima. Najpomembnejše je, da opečenca spodbujajo k samostojnosti.

NAVODILA

Odziv celjenja kože pri opeklinah je različen. Koža lahko reagira rdeče, rožnato, svetlo ali s sivimi odtenki. Normalna barva kože se lahko povrne šele po več mesecih. Pri globljih opeklinah pa lahko postane sprememba barve kože tudi stalna. Prav tako je tudi brazgotinjenje močnejše. Pri opekliniah na rokah in nogah se pokaže sprememba barve pri hoji ali pri spremembi temperature v prostoru. To pomeni cirkulatorno motnjo, ki pa se sama popravi po nekaj mesecih. Problem se omili, če se pri sedenju večkrat spremeni položaj telesa, predvsem okončin. Problem je manjši ob gibanju kot ob stanju na mestu, saj le to lahko povzroči tudi zatekanje nog. Težave se zmanjšujejo z redno telovadbo, povijanjem nog ali s kompresijskimi oblačili. Če nastopi bolečina in hujše zatekanje ekstremitet, je potreben posvet z zdravnikom. Suha, luskava koža je posledica poškodovanih ali uničenih lojnih žlez. Nekatere žleze lojnice začnejo postopno ponovno delovati. Do takrat pa jih je potrebno nadomestiti v obliki krem in silikonskih ploščic. Izogibati se je potrebno krem, ki vsebujejo snovi, ki sušijo kožo.
Novo zaceljeno kožo pogosto spremlja srbenje. Praskanje lahko poškoduje nežno novo kožo in ponovno odpre rano. Srbenje lahko povzroči tudi uporaba nepravilnih krem in losjona, zmanjša pa se z masažo in stalnem nošenju kompresijskih oblačil.
Povsem običajno je, da je sloj kože, ki se je pravkar zacelil, tanek in zato bolj občutljiv. S trki ob predmete (z udarci) se hitro poškoduje. Pri delu je dobro uporabljati zaščitne rokavice, kadar so opekline na rokah. Izogibati se je potrebno nepravilni obutvi.
Na novo zaceljeni koži in kožnih presadkih se pogosto pojavljajo manjši mehurčki, ki pa niso znak za preplah. Pojavijo se, če je koža izpostavljena nepravilnim pritiskom, poškodbam, trkom ali drgnjenju kože. Čez mehur se v tem primeru položi sterilna gaza namazana s kremo, za zmanjšanje ran, čez gazo se obleče še kompresijsko oblačilo. 2 leti je lahko koža dodatno bolj občutljiva, zato se je potrebno zaščititi tako pred soncem kot pred mrazom. Pravilna obleka in zaščitna krema zavaruje kožo pred negativnimi vplivi. Ves čas se je potrebno izogibati direktni izpostavljenosti soncu. Telo je potrebno poleti zavarovati z lahkimi oblačili, glavo in vrat pa s klobukom. Ob hladnem vremenu se lahko pojavi mravljinčenje in otrdelost rok in nog. Zato je potrebno nositi topla oblačila.
Zmanjšanje brazgotin tako vpliva na estetski videz posameznika, boljše funkcionalno stanje in omogoča lažjo socializacijo. Za izboljšanje kvalitete življenja je potrebno skrbeti za splošno telesno kondicijo in gibčnost. Opečenec se mora zavedati, da je potrebna nujna redna vadba in skrb za prizadeto kožo celo življenje. Šele ko se opečenec vrne v domače okolje ter zaživi in deluje samostojno v družini, šoli, službi oziroma ožjem in širšem okolju pomeni, da je rehabilitacija uspela.

Mojca Kobal Petrišič, dipl. del. ter.
Meliha Muratović, dipl. fiziot.
UKC Ljubljana, Inštitut za medicinsko rehabilitacijo