Opeklina in rekonstrukcijski kirurški posegi

Opeklinske rane so pogosti vzrok za obisk pri domačem zdravniku in tudi v urgentni službi, na splošno pa pogostost v razvitem svetu upada. Po podatkih Inštituta za varovanje zdravja Republike Slovenije, ki vodi evidenco opeklin, je zdravnika na primarni ravni zaradi opeklinskih ran v zadnjih desetih letih letno obiskalo 9.645–17.538 bolnikov (od tega 1.786–3.481 otrok).
Opeklinska rana lahko nastane na različne načine zaradi delovanja toplotne, kemične ali električne energije na tkiva ali pa zaradi sevanja (radiacije). Najpogosteje so opeklinske rane posledica dotika kože in/ali sluznice z vročimi tekočinami (para, vrela voda, olje ipd.) in delovanja toplotne energije v obliki suhe vročine (plamen, razbeljena kovina, vroči zrak). Že kratkotrajna izpostavljenost temperaturi, višji od 49°C, poškoduje celice kože. Pri temperaturi nad 50°C se prične denaturacija proteinov in odmiranje tkiva.
Glede na temperaturo in čas trajanja stika toplotnega vira s kožo se pojavi takojšnja neposredna (koagulacijska nekroza kože) in pozna okvara tkiva, ker sta motena pretok krvi in izmenjava kisika (ishemija). Celični odgovor na vročino ni povsod enak, niti ni statičen. Prekrvljenost tkiv in mesto opeklinske rane vplivata na celični odgovor. Znano je, da se v prizadetem tkivu dogajajo velike spremembe še 24–48 ur po opeklinski poškodbi. Pravilno nudenje prve pomoči takoj po poškodbi lahko v določeni meri vpliva na obseg poškodbe.
Pri opečencu moramo na terenu prepoznati vse nevarnosti, ki spremljajo opeklinsko rano, saj lahko v nekaj urah njegovo stanje poslabša ali celo ogrozi njegovo življenje. Reševalec, ki se sreča z opečencem, mora oceniti nevarnost opeklinske poškodbe in mu znati nuditi pravilno prvo pomoč. S pravilnim ukrepanjem v sklopu prve pomoči in hlajenjem opečenega področja vplivamo na tkivno perfuzijo in skušamo preprečiti nepovratne okvare tkiva in sistemski odgovor organizma.

PRVA KIRURŠKA OSKRBA OPEKLINSKE RANE

Pri sprejemnem postopku kirurg oceni površino in globino opeklinske rane ter posebno pozornost nameni naslednjim vprašanjem:

• kakšna je stopnja opeklinske poškodbe (površina in globina opeklinske rane),
• katere so pridružene poškodbe (zlomi, krvavitve in poškodba hrbtenice),
• kateri predel telesa je poškodovan (obraz, vrat, trup in udi),
• ali so prisotni znaki opekline dihal (opeklina obraza, vratu, ust, hripavost, sajast izpljunek, kašelj, dušenje, težko dihanje, oteklina žrela in grla),
• ali opeklina zajema celotni obseg uda ali prsnega koša in bo potrebna esharotomija/fasciotomija,
• ali je potrebna traheostoma ter
• ali bodo med zdravljenjem opeklinskih ran potrebne kulture keratinocitov?

Zdravnik izpolni sprejemni list z vsemi potrebnimi podatki in v sklopu prve obravnave je opečenec seznanjen z urgentnim posegom. Na osnovi natančnega pregleda zdravnik predstavi načrt kirurškega zdravljenja opeklinskemu timu in oceni napoved izida.

ZDRAVLJENJE OPEČENCA

Zdravljenje opečenca je lahko ambulantno ali bolnišnično. Vsi opečenci, ki potrebujejo bolnišnično zdravljenje, se po evropskih smernicah zdravijo v specializiranih opeklinskih centrih – v Sloveniji sta to Univerzitetni klinični center Ljubljana in Univerzitetni klinični center Maribor, kjer je poleg posebne opreme na voljo tudi optimalna nega in skupinski pristop k zdravljenju.
Ambulantno zdravljenje je primerno za lažje povrhnje opekline, velike do 5 % skupne telesne površine, če so na funkcionalno nepomembnih delih telesa. Ambulantno lahko zdravimo več kot 90 % vseh opeklinskih ran

ZDRAVLJENJE OPEKLINSKIH RAN

Kirurško zdravljenje opeklinskih ran je odvisno zlasti od globine in površine opeklinske rane ter prizadetosti funkcionalnih mest. Več kot 90 % vseh opeklin lahko zdravimo konzervativno ambulantno. Pri velikih opeklinskih ranah pa moramo napraviti racionalen načrt ukrepov in operacij v tesnem sodelovanju z opeklinskim timom.
Optimalno zdravljenje opeklinskih ran pomembno zmanjša obolevnost, pri večjih opeklinah pa tudi smrtnost. Poleg tega skrajša čas celjenja ran in zmanjša potrebo po sekundarnih rekonstrukcijah. Optimalno zdravljenje je potrebno tudi zaradi tega, ker preprečuje nastanek hipertrofičnih brazgotin. Verjetnost njihovega nastanka namreč strmo narašča, ko je čas celjenja daljši od treh tednov. Še posebej pogoste so pri otrocih do petega leta starosti.
Epidermalne opekline se zacelijo spontano v enem tednu z regeneracijo iz nepoškodovanih keratinocitov v kožnih adneksih. Za celjenje, lajšanje bolečin ter tekočinsko podporo zadostuje že primerno okolje (vlažno okolje za preprečevanje okužb). Pri globokih dermalnih opeklinah je število ohranjenih keratinocitov majhno, spontana regeneracija je dolgotrajna in je povezana z izdatnim krčenjem rane. Zato je potrebno kirurško zdravljenje z izrezom mrtvine in kritjem s presadki kože ali kožnimi nadomestki. Pri globokih (subdermalnih) opeklinah so vsi elementi regeneracije kože uničeni, celjenje pa poteka izključno z robov rane ter izrazitim krčenjem rane. Enako kot pri globokih dermalnih opeklinah je potrebno kirurško zdravljenje.

KIRURŠKA TEHNIKA

Odmrlo tkivo lahko odstranimo mehansko z rezili ali vodnim curkom (angl. versajet hydrosurgery). Instrumenti za izrez so lahko prosta rezila (skalpel ali britev), kalibrirani nož ter redkeje električni in pnevmatični dermatom. Rezila izbiramo glede na velikost operativnega predela ter globino izreza. Vodni curek, ki deluje selektivno, saj prej odstrani mehkejša (odmrla) tkiva, ima prednost zlasti na neravnih površinah (npr. na obrazu), zaradi česar je manjša tudi izguba krvi.
Na Kliničnem oddelku za plastično kirurgijo in opekline Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana uporabljamo tehniko tangencialnega izreza, ki ga je prva na svetu že leta 1966 uporabila dr. Zora Jažekovič. Tangencialni izrez pomeni postopno odstranjevanje plasti opeklinske mrtvine, pri katerem ohranimo čim več nepoškodovanega tkiva. Vitalnost tkiva med operacijo ugotavljamo na podlagi enakomerne kapilarne krvavitve. Krvavitev iz večjih žil lahko zalije operativno polje in zato ni pravo merilo vitalnosti. Veliko lažje ugotavljamo vitalnost, če operiramo v bledi stazi, to je pod nadzorom s tako imenovano Esmarchovo prevezo, pri kateri operiramo postopoma in anatomsko določen predel. Napravimo tangencialni izrez odmrle kože, velikosti 3–5 % skupne telesne površine, in natančno hemostazo, ki jo še večkrat preverimo.
V primeru, da ne moremo uporabiti Esmarchove preveze, se odločimo za vbrizganje raztopine z dodatkom adrenalina v področje izreza. Pri odstranitvi 20 % opeklinske rane z uporabo adrenalina je izguba krvi približno 1 % (do 3 %) skupne prostornine krvi na 1 % skupne telesne površine opeklinske rane (v literaturi od 0,3–11,0 %). Obseg izreza pri eni operaciji je različen, vendar uspemo z uporabo Esmarchove preveze na udih izrezati tudi do 30−40 % telesne površine naenkrat in jih pokriti delno z lastnimi in delno s kožnimi nadomestki. Pri bolj obsežnih opeklinah, kjer ne moremo izrezati vse mrtvine naenkrat, preostalo odmrlo kožo zaščitimo s sodobnimi oblogami za opeklinske rane, redko tudi z mazilom srebrovega sulfadiazinata. Ponovno operiramo čim prej, oziroma ko to dovoljuje splošno stanje bolnika. Običajno je to 2–3 dni po prvi operaciji. Čas operacije navadno omejimo na dve uri, pri tem pa mora biti zagotovljena ogreta operacijska dvorana.
Po izrezu mrtvine opeklinske rane pokrijemo s kožnimi presadki ali nadomestki. Najboljši estetski in funkcionalni rezultat dosežemo z uporabo avtolognih (lastnih) presadkov. Prijetje nadomestkov za kožo je 67−92 %. Dajalska mesta prostih presadkov so povezana z dodatno rano, celjenjem in možno estetsko motnjo, zato je potrebna pravilna in racionalna izbira.
Pri opeklinski rani, ki zajema večji del telesne površine, je odločitev preprosta, saj odvzamemo nepoškodovano kožo na vseh možnih dajalskih mestih. V primeru opeklinskih ran manjše površine pri otrocih kožo največkrat odvzamemo iz zadnjice, pri odraslih ali starejših otrocih pa iz stegna. Skalp je dobro dajalsko mesto za operacijo na obrazu in vratu. Najboljše odvzemno mesto predstavlja hrbet, in sicer zaradi površine in debeline kože, ki omogočata večkratno jemanje. Da lahko ponovno odvzamemo kožne presadke na istem mestu, moramo navadno počakati 10–14 dni do popolne zacelitve.

POSLEDICA KIRURŠKEGA ZDRAVLJENJA OPEKLINSKE RANE Z OPERACIJO

Poleg zagotovitve hitrega celjenja, dobrega funkcionalnega in estetskega rezultata pa so posledica kirurškega zdravljenja opeklinske rane brazgotine, in sicer na samem mestu opeklinske rane in na odvzemnih mestih kožnih presadkov (slika 1). Brazgotine so zaradi podaljšane prve faze celjenja (faze vnetja) grše (zaradi povečanega nastajanja kolagena, zlasti pri mladih) in povzročajo tako funkcionalne kot estetske motnje.
Navadno korekcije opravimo, ko so brazgotine zrele, to je 6–12 mesecev po prvi operaciji zaradi funkcionalnih nepravilnosti in za izboljšanje estetskega rezultata. Razlikujemo nujne posege (razgaljena kost, hrustanec, zrklo ipd.) in pogostejše odložene posege.
V primeru hudih funkcionalnih motenj lahko opravimo korekcije v roku šestih mesecev. Velikokrat je potrebno napraviti razrešitev kontraktur s tako imenovano Z-plastiko, lokalnimi režnji, vezanimi in prostimi režnji, uporabimo pa lahko tudi tkivne razširjevalce. Ker je tkivo zaradi brazgotin in opeklin spremenjeno, je izbira režnjev omejena, zato se lahko odločimo tudi za prefabricirane in prelaminirane režnje ali režnje, katerih površino povečamo s pomočjo tkivnih razširjevalcev, ki jih vstavimo s pomočjo endoskopa. Pri razširjanju tkiva z različnimi oblikami razširjevalcev pridobimo tkivo (deltopektoralni ali ingvinalni reženj), ki je bolje prekrvljeno, tanjše in slabše občutljivo. Najpogosteje so kasnejše kirurške korekcije potrebne na obrazu (uhelj, nos, ustnice, lasišče in veke), na vratu, v pazdušnem predelu, na rokah, komolcih, sklepih ter na prsnem košu pri dekletih.