Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Manjkajoče zobe danes v glavnem nadomeščamo protetično z mostički, s snemnimi protetičnimi nadomestki ali pa kirurško – protetično z implantati (zobnimi vsadki), na katerih se izdela protetična nadgradnja s kronami zob. Glede na število zob v ustih se zdi, da imamo dovolj rezervnega materiala za nadomeščanje izgubljenih zob, vendar pride presaditev zob v poštev le v redkih primerih. Nadomeščanje posameznih izgubljenih zob ni življenjskega pomena, zato presaditev zob iz enega osebka v drugega seveda ne pride v poštev, lahko pa se zob v določenih okoliščinah presadi iz enega mesta na drugo mesto v ustni votlini. Govorimo torej o avtotransplantaciji zob. 7

Transplantacija zob se izvaja redko


Odrasel človek ima 32 zob, s katerimi meljemo hrano, v pomoč pa so nam tudi pri izgovorjavi določenih glasov. Ljudje imamo dve vrsti zob: mlečne in stalne. Mlečnih zob je 20, izraščati začnejo pri 6-h mesecih starosti in vsi izrastejo nekje do starosti dveh let in pol. Prvi stalni zob v ustih je največkrat prvi kočnik (šestica), ki izraste okrog šestega leta starosti, navadno še predno izpade mlečni kočnik. Starši ga pogosto zamenjajo za še en mlečni zob, zato mu ne namenjajo velike pozornosti in tudi čistijo ga ne dovolj kvalitetno, zato nastane največ kariesa (zobne gnilobe) ravno na šesticah. Do 14. leta izrastejo vsi zobje, vključno z drugimi kočniki (sedmicami), modrostni zobje (tretji kočniki, osmice) pa izraščajo med 17. in 21. letom, pri velikem številu ljudi pa za izrast modrostnih zob ni dovolj prostora v čeljustih, zato tretji kočniki lahko ostanejo povsem ali pa delno ukleščeni v kost. Nekateri ljudje nimajo zametkov za posamezne ali vse modrostne zobe. Zob je razdeljen na korenino, ki je v kosti, in krono, ki sega preko dlesni v ustno votlino. Nekateri zobje imajo eno korenino, nekateri dve, nekateri pa tri, redko tudi več. Zob je živo tkivo in se prehranjuje največ preko odprtine v vršku korenine, skozi katero vstopajo v koreninski kanal žile in živci. Ko se zob še razvija, je koreninski kanal širok, prav tako tudi odprtina na vršku korenine, z dozorevanjem in rastjo korenin zoba pa se kanal v korenini in odprtina ožata.
Zobje se razvijajo skupaj s kostjo čeljustnic in z rastjo obraznega skeleta. V kosti niso togo zasidrani, ampak so korenine zob na kost pričvrščene preko posebnih vlaken - paradontalnega ligamenta. Zaradi takšne povezave korenin zob in kosti je zob nekoliko opogljiv v kosti, omogočeno pa je tudi premikanje zob, bodisi ob rasti čeljustnic bodisi ob ortodontskem zdravljenju z zobnim ortodontskim aparatom. Implantati ali zobni vsadki, s katerimi pri odraslih največkrat nadomeščamo izgubljene zobe, so togo zrasli s kostjo in jih ni mogoče več premikati. To je tudi glavni razlog, da se zobnih implantatov ne vstavlja, dokler rast čeljustnic ni zaključena.

MANJKAJOČI ZOBJE IN NJIHOVO NADOMEŠČANJE

Karies je najpogostejši vzrok za izgubo zob, pogoste so tudi poškodbe zob in vnetja ob koreninah, velikokrat pa otroci nimajo zametkov za razvoj posameznih zob - največkrat gre za modrostne zobe, po pogostosti pa jim sledijo drugi ličniki in stranski sekalci.
Kdaj se lahko torej odločimo, da bi izgubljen zob nadomestili z drugim zobom iz ustne votline? Ideja o avtotransplataciji ni nova in prvi članki, ki opisujejo uspešnost metode, so se pojavili v 50. letih prejšnjega stoletja. Za to vrsto nadomeščanja manjkajočih zob se največkrat odločimo pri najstnikih, pri katerih rast obraznega skeleta še ni zaključena in zaradi tega nadomeščanje zob z zobnimi vsadki ne pride v poštev. Zobni vsadek bo namreč ostal na mestu, kjer je bil vstavljen, ostali zobje pa se bodo premikali skupaj z rastjo čeljustnic, zato je prehitro vstavljene vsadke največkrat potrebno odstraniti. Študije kažejo, da je, ob upoštevanju vseh pravil in pravilni izbiri pacientov, uspešnost avtotransplantacij vsaj 80 % .
Obstaja še vrsta alternativnih metod zapiranja zobnih vrzeli pri otrocih in najstnikih. Ob pravočasnem izdrtju gnilega zoba lahko pričakujemo, da se bodo ostali zobje razporedili in zaprli vrzel, mogoče pa jo je zapreti tudi z ortodontskim pomikom ostalih zob z ortodontskim zobnim aparatom. Otroku ali najstniku se lahko vrzel zapre tudi s snemljivim protetičnim nadomestkom, ki se ga nosi, dokler ni zaključena skeletna rast, nato pa se na mesto manjkajočega zoba vstavi implantat in na njemu izdela zob. Otroci, ki nimajo zametkov za določene stalne zobe (ličnikov ali stranskih sekalcev, modrostnih zob ne nadomeščamo), lahko imajo na mestu manjkajočega stalnika še mlečni zob, ki jim lahko povsem dobro služi vse do sredine dvajsetih let, ko se ga nadomesti z zobnim vsadkom.

POGOJI ZA USPEŠNO PRESADITEV

Za uspešnost avtotransplantacije zob morajo biti zadoščeni naslednji kriteriji: pomembno je, kateri zob nadomeščamo, torej, kje bo sprejemno mesto. Najbolje je, če se zob, ki ga je potrebno izdreti, nadomesti z drugim zobom iz ustne votline v istem posegu. Če gre za nadomeščanje odsotnega zoba, je potrebno sprejemno mesto ustrezno pripraviti, podobno kot za zobne vsadke, vendar so v tem primeru uspehi že slabši. Zob, ki ga presajamo, mora biti prav tako ustrezen. Po obliki korenin mora ustrezati sprejemnemu mestu. Največkrat se za presajanje uporabi druge ličnike (petice) in tretje kočnike (osmice), z njimi se največkrat nadomešča sekalce in prve kočnike.
Zakaj? Petice, sploh spodnje, imajo eno korenino, ki je po obliki primerna za vstavitev na mesto sekalcev (in seveda ličnikov). Sekalci pri otrocih so najbolj izpostavljeni poškodbam, le-te so najpogostejši vzrok za njihovo izgubo. Vrzel po odstranitvi petic se zapre z ortodontskim zobnim aparatom, krone petic, ki seveda po obliki ne ustrezajo kronam sekalcev, pa se po določenem času, ko je presajeni zob še fiksiran na presajenem mestu, ustrezno pobrusi in prilagodi z dograditvijo ali izdelavo prevlek.
Modrostne zobe, če so izrasli, zlahka pogrešimo, če pa niso izrasli, jih je velikokrat smiselno odstraniti. Z njimi lahko uspešno nadomestimo vrzel po odstranitvi šestic, ki so največkrat prizadete zaradi zobne gnilobe. Tudi presajeni modrostni zobje po obliki niso povsem enaki šesticam, prav tako pa po presaditvi običajno niso pravilno orientirani in je skoraj vedno potrebno še ortodontsko zdravljenje za ureditev pravilnega ugriza. V nekaterih primerih lahko tudi zgornje podočnike, ki včasih ostanejo ukleščeni v kosti zaradi nepravilne lege, odstranimo in jih takoj vstavimo v ustrezno pripravljeno ležišče, kjer bodo vključeni v zobno vrsto.
Oblika zob, ki jih nadomeščamo in tistih, ki jih presajamo, pa seveda ni edini kriterij, ki ga moramo upoštevati. Za uspešno presaditev zoba je pomembno, da se ohrani čimveč periodontalnega ligamenta, tako na zobu, ki ga presajamo, kot na kosti sprejemnega mesta (zato so rezultati slabši, če nadomeščamo odsoten zob, kjer je potrebno sprejemno mesto pripraviti - ko izberemo zob, na kosti še ostane nekaj ligamenta). Zob, ki ga presajamo, moramo predvsem odstraniti izredno previdno, da ne poškodujemo površine, na novo mesto pa ga moramo vstaviti čim hitreje, praviloma prej kot v eni minuti. Ko zob, ki ga presajamo, odstranimo iz kosti, prekinemo njegovo prekrvavitev. Če korenine zoba, ki ga presajamo, še niso povsem razvite in sta kanal in odprtina na vršku korenine še široka, obstaja možnost, da se bo prekrvavitev zoba na novem mestu zopet vzpostavila. V nasprotnem primeru je potrebno zob, ki se ga presaja, zdraviti - očistiti koreninski kanal in zapolniti z zdravilom. Če tega ne storimo, bo zob odmrl in prišlo bo do okužbe koreninskega kanala, okužba pa se bo nato razširila še na kost ob korenini. Zob, ki se ga presadi, se zdravi pred presaditvijo ali pa dva tedna po presaditvi. Izkušnje so pokazale, da je največ možnosti za preživetje, če se presadi zobe, ki imajo do 3/4 razvite korenine in odprtino na vršku korenine širšo od 1 mm. Drug vir okužbe so lahko bakterije, ki vdrejo v kost čeljustnice ob presajenem zobu, zato je potrebno poskrbeti za tesno šivanje dlesni ob zobu, ki ga presadimo. Pacienti, ki se jim presadi zob, prejmejo že pred posegom antibiotik in ga nato jemljejo običajno še 10 dni. Zob, ki se ga presadi, je po presaditvi seveda potrebno fiksirati na novem mestu. Možnosti za fiksacijo zoba je več - lahko se ga obšije z žičnimi šivi, lahko se ga pričvrsti na sosednja zoba, lahko ga na mestu drži ortodontski zobni aparat ali pa se v ta namen izdela posebna zobna opornica. Presajeni zob se vedno postavi dovolj globoko, da pacient z njim ne more gristi, potrebna pa je ustrezna disciplina, da se dva meseca po presaditvi zoba uživa mehkejša hrana.
Za neuspeh po presaditvi zoba je največkrat krivo propadanje periodontalnega ligamenta presajenega zoba. Zob je v tem primeru togo zrasel s kostjo, podobno kot implantat, zato pride do razgradnje korenin/e zoba. Sledijo okužbe ob zobu, redkeje pa neuspehu botrujejo poškodbe presajenega zoba ali karies na njemu.

ZAKLJUČEK

Kdaj je torej presaditev zoba primerna metoda nadomeščanja izgubljenih ali neizraslih zob? Predstavljajmo si, vsaj zame, najbolj idealnega pacienta za takšno zdravljenje: v zgornji čeljusti petica, ki je sicer zdrava, izrašča na nebni strani, štirica in trojka pa se stikata. Korenine napačno izraščene petice še niso povsem razvite, koreninski kanal in odprtina na vršku korenine sta široka. V spodnji čeljusti se je zlomila krona petice in korenino oziroma ostanek zoba je potrebno odstraniti. V tem primeru bi bilo karkoli drugega, razen presaditev, napačno izrasle zgornje petice na mesto spodnje odstranjene petice, nesmiselno. So pa takšni primeri zelo zelo redki. Dosti bolj pogosto se presaja modrostne zobe na mesto odstranjenih šestic. Ni toliko pomembno, kako bo tak zob po presaditvi videti. Tudi če estetsko in funkcionalno ne bo najbolj ugoden, bo v času rasti čeljustnic ohranjal obliko kosti. Ko bo rast zaključena, bo presajen zob še vedno mogoče odstraniti in ga nadomestiti z zobnim vsadkom. Potrebno je namreč vedeti, da kost čeljustnice na mestu odstranjenega zoba nezadržno propada, presajeni zobje pa bolje ohranjajo obliko kosti kot pa zobni vsadki. To je še posebej pomembno v zgornji čeljusti pri sekalcih (v tako imenovanem estetskem področju). Če otrok izgubi srednja sekalca, je ugodno, če se ju nadomesti s presajenima zoboma. Če ima otrok premajhno zgornjo čeljust, je morda že iz ortodontskega stališča primerno odstraniti zgornji petici, ki se ju lahko uporabi za presaditev. Ampak spet gre za idealnega pacienta …

David Dovšak, maksilofacialni kirurg
Dentalno kirurški center, Ljubljana