V Sloveniji zbiramo številne mednarodne kazalnike kakovosti, vendar med njimi prevladujejo tisti, ki so osredotočeni na opremljenost in stanje bolnišnic, manj pa je takšnih, s katerimi merimo procese in izide zdravstvene obravnave. A pacientke in paciente ob vstopu v zdravstveni sistem zanima ravno to – ali se bo njihovo zdravstveno stanje po obravnavi izboljšalo, in če da, v kolikšni meri. Zanima jih, kaj si lahko obetajo in kaj pričakujejo glede na rezultate zdravljenja pacientov, ki so imeli enako zdravstveno stanje.
MERJENJE IZIDOV ZDRAVSTVENE OBRAVNAVE
Merjenje izidov zdravstvenih stanj mora vključevati paciente, saj lahko le oni sami povedo, kakšno je bilo njihovo zdravstveno stanje pred obravnavo in po njej. Pričakovanja in cilje, ki jih imajo pacienti, podpiramo in skušamo uresničiti oziroma doseči vsi ostali v zdravstvenem sistemu: zdravnik, medicinska sestra, negovalka, fizioterapevt, farmacevt, zaposleni na Ministrstvu za zdravje, ZZZS, NIJZ, JAZMP, navsezadnje tudi vlada – vsak od nas v svoji funkciji. Vsi smo tukaj zato, da delamo v dobro pacienta. Prepoznava, da je merjenje rezultatov zdravljenja v sodobni zdravstveni obravnavi ključno, je velikega pomena. In čeprav se to sliši kot izjemno preprost in logičen korak, v resnici pomeni velike premike v zdravstvenem sistemu. Zdravstvena obravnava, ki dosega boljše rezultate ali pa bolj vredne rezultate glede na razpoložljiva sredstva, ni nujno tudi dražja. Kako se je lotiti? Koncept merjenja rezultatov zdravljenja in na vrednosti temelječe zdravstvene obravnave je predstavil Michael E. Porter leta 2006 v knjigi Redefining Health Care. Na vrednosti temelječa zdravstvena obravnava (NaVTeZ) je pristop, ki se osredotoča na doseganje najboljših možnih rezultatov za paciente z optimalno uporabo razpoložljivih virov. Koncept, ki ga na nekaterih terapevtskih področjih uvajamo tudi v Sloveniji, paciente postavlja v središče zdravstvene obravnave in daje poudarek na izboljševanje zdravstvenih izidov. To vključuje tako klinične izide kot tudi kakovost življenja, poročano s strani pacientov, ter pacientovo zadovoljstvo z zdravstveno oskrbo. NaVTeZ si prizadeva tudi za učinkovito in trajnostno uporabo zdravstvenih virov z zmanjševanjem nepotrebnih stroškov in izboljševanjem kakovosti oskrbe ter za povečevanje enakosti oskrbe za vse, glede na potrebe. Izkušnje iz držav, ki so NaVTeZ vsaj na določenih bolezenskih področjih uvedle že pred nami, kažejo, da dodatne informacije o rezultatih ali izidih posamezne zdravstvene obravnave pogosto vplivajo na odločitve pacientov. Na primer, veliko pacientov je po pridobitvi teh informacij svojo odločitev spremenilo, zdravstveno obravnavo odpovedalo, zamenjalo izvajalca zdravstvenih storitev ali pa izbralo drugo vrsto zdravstvene oziroma nezdravstvene obravnave za svoje stanje.
KAZALNIKI KAKOVOSTI IN VZPOSTAVITEV INFORMACIJSKEGA SISTEMA
Če želimo meriti rezultate zdravljenja, je zelo pomembno, da najprej definiramo kazalnike, ki dejansko merijo rezultate zdravljenja, ki so za pacienta pomembni. To ne more biti samo kazalnik umrljivosti, ki je seveda nujen, vendar povsem nezadosten. Kot paciente nas namreč zanima tudi, ali bodo po zdravljenju odpravljene naše druge težave, ki smo jih imeli in zaradi katerih smo se odločili za zdravljenje oziroma poseg. Na primer: bomo po operaciji nosnega pretina lažje dihali, kakšen delež pacientov je po operaciji imel glavobole in bolečine? Se bomo po operaciji prostate spopadali z inkontinenco? Kakšna je verjetnost, da bomo po operaciji kolena hodili brez težav in brez bolečin? Kakšen je povprečni čas rehabilitacije, kakšna je funkcionalnost po posegu, kakšna je izraženost simptomov? Vse to so informacije, na podlagi katerih se vsak od nas lažje odloči, ali se bo odločil za zdravljenje, za kakšno zdravljenje in kje.
Priprava instrumentov, s katerimi merimo izide zdravljenja, zahteva njihov prevod in validacijo v slovenski jezik, kar zahteva finančno in kadrovsko podporo, prav tako pa terja določen čas. Na Ministrstvu za zdravje smo skupaj s stroko že definirali nabor kazalnikov kakovosti za štiri področja: kardiologijo, onkologijo, ortopedijo in oftalmologijo. Lotili smo se tudi prevodov vprašalnikov in razvoja informacijske podpore tistih instrumentov, ki so že pripravljeni za uporabo. Pacienti bodo svoje zdravstveno stanje tako lahko opisali s pomočjo vprašalnika, kar bo omogočalo zbiranje podatkov o pacientu in njegovem zdravstvenem stanju na enem mestu. Na ta način bo mogoče zagotoviti bolj kakovostno in v pacienta usmerjeno zdravstveno obravnavo.
Vpeljava instrumentov za merjenje izidov seveda ni smiselna brez ustrezne informacijske podpore, ki mora poleg kliničnih kazalnikov in kazalnikov izidov, ki jih poročajo pacienti, podpirati tudi zbiranje oz. razpoložljivost ostalih podatkov, kot sta starost in spol pacienta, ter omogočati povezavo z obračunskimi podatki. Skladno z ambicijami vzpostavitve sistema NaVTeZ v Sloveniji je tako treba zgraditi tudi nacionalni informacijski sistem za zbiranje, pregled in analizo podatkov. Tega bi bilo smiselno vzpostaviti v okviru obstoječe infrastrukture na platformi eZdravje, in to na način, da se modularno vključi v obstoječe informacijske rešitve na vseh ravneh zdravstvene dejavnosti. Zbiranje podatkov o izidih nikakor ne sme dodatno obremeniti izvajalcev zdravstvene dejavnosti, pač pa jim mora nuditi osnovo za lažje in še boljše sprejemanje odločitev o zdravljenju, pacientom pa mora omogočiti več informacij, jim zagotoviti večjo vključenost v procese in s tem lažje sprejemanje odločitev o lastnem zdravju.
PRIMERI DOBRIH PRAKS
Podatki o izidih, ki se zbirajo, nam v nadaljevanju omogočajo izboljšanje procesov, kar vodi do boljše zdravstvene obravnave in boljših izidov zdravljenja. Dober primer iz prakse je skupina nizozemskih bolnišnic Santeon, kjer so pri operacijah raka dojke opazili veliko razliko v izidih med bolnišnicami. Izide so merili z 19 instrumenti. Multidisciplinarne ekipe posameznih bolnišnic so podrobno pregledale postopek celotnega posega po posameznih bolnišnicah, da bi ugotovile, ali so odstopanja posledica razlike pri zbiranju podatkov, značilnosti pacientov ali izbire zdravstvene obravnave. Čeprav je bil delež revizij operacij zaradi zapletov v vseh bolnišnicah Santeon nizek (manj kot 4 %), je bila razlika med bolnišnicama z najvišjo in najnižjo oceno 400 %. Po preučitvi podatkov so ugotovili, da zdravnik z najnižjo stopnjo zapletov uporablja intenzivnejše izpiranje ran. Dobro prakso so delili z drugimi kirurgi. Z uvedbo nove metodologije je v 18 mesecih v vseh bolnišnicah skupine Santeon število ponovnih operacij zaradi zapletov padlo v povprečju za 27 %, v bolnišnici, ki je bila pred uvedbo spremembe najslabša, pa so dosegli kar 2,6-kratno zmanjšanje (EIT Health, 2020). Že samo ta primer kaže na izboljšanje stanja in ureditev razmer, kar istočasno vodi do pomembnega znižanja stroškov zaradi nižjega deleža ponovnih operacij ter boljše kakovosti zdravstvene obravnave, boljših izidov (manj zapletov) in višje kakovosti življenja. Podobnih primerov v bolnišnicah, ki so uvedle merjenje izidov, lahko najdemo veliko. Merjenje zdravstvenih izidov z različnimi instrumenti, tako generičnimi kot tudi bolezensko specifičnimi, je sicer v Sloveniji precej razširjeno; izvaja se v okviru raziskovalnih projektov, na ravni posamezne bolnišnice, organizacije ali zainteresiranega zaposlenega, za določeno obdobje in brez povezave s sistemom plačevanja storitev. Čeprav so vse te pobude izjemno dobrodošle, ne morejo prinesti vseh prednosti oz. vsega napredka, kot je opisan v zgornjem primeru. Tak preskok v procesih, zdravstveni obravnavi in dvigu kakovosti ter učinkovitosti lahko prinesejo le sistemska uvedba, zbiranje in analiza kazalnikov na posameznih specifičnih bolezenskih področjih. Samo sistemski pristop nam omogoča presečne primerjave in primerjave v času, med izvajalci ali mednarodno, izmenjavo dobrih praks in izboljševanje izidov zdravljenja. To pa je tudi cilj pripravljenega osnutka Zakona o kakovosti v zdravstvu.
ZAKON O KAKOVOSTI V ZDRAVSTVU
Zakon o kakovosti v zdravstvu postavlja osnovno strukturo in procese, ki bodo omogočali upravljanje kakovosti in varnosti zdravstvenih storitev, ki jih prejmejo pacienti. Zakon bo določal pogoje za zagotovitev sistema vodenja in upravljanja kakovosti v zdravstvenih organizacijah v Republiki Sloveniji, odgovornosti izvajalcev zdravstvene dejavnosti in ostalih deležnikov v zdravstvu, nadzor kakovosti pri izvajalcih zdravstvene dejavnosti, koordinacijo in postopke sistema vrednotenja zdravstvenih tehnologij ter strukturo za izvajanje koordinacije sistema zagotavljanja kakovosti in varnosti. Za ta namen zakon predvideva javno agencijo za kakovost v zdravstvu, ki jo ustanovi Republika Slovenija kot osebo javnega prava.
Zakon bo veljal za vse izvajalce zdravstvene dejavnosti, tako javne zdravstvene zavode kot tudi druge pravne ali fizične osebe, ki opravljajo zdravstveno dejavnost v skladu z zakonom, ki ureja zdravstveno dejavnost. Veljal bo tudi za zasebne zdravstvene delavce in sodelavce, zasebne zdravnike oziroma zobozdravnike, ki so pridobili dovoljenje Ministrstva za zdravje za opravljanje zdravstvene dejavnosti in so torej vpisani v register zasebnih zdravstvenih delavcev.
Cilj zakona na področju upravljanja kakovosti je zagotoviti merjenje kakovosti pri vseh izvajalcih zdravstvenih storitev z enotnimi in primerljivimi kazalniki kakovosti, vzpostaviti informatizirano zbiranje podatkov na podlagi postavljenih kazalnikov, vzpostaviti analizo zbranih podatkov in na podlagi primerjalne analize rezultatov ter v sodelovanju z izvajalci pripraviti ukrepe za zagotavljanje bolj učinkovite in kakovostne ter varne zdravstvene obravnave za paciente. Na področju varnosti zakon opredeljuje osnovne pojme, to so varnostni incidenti, škodljivi dogodki, opozorilni nevarni dogodki ter za vsakega od njih vzpostavlja poti poročanja in ukrepanja. Na obeh področjih je pomembno poudariti, da zakon vzpostavlja aktivno vlogo agencije, ki spodbuja izvajalce k zajetju in poročanju podatkov o kakovosti opravljenih storitev – namen tega je dejansko izboljšana in varnejša obravnava pacientov, nadaljnji učinek pa tudi bolj optimalna poraba virov v zdravstvu. Ob tem zasleduje čim manjšo administrativno obremenitev izvajalcev, ki jim morajo ostati le tiste obveznosti, ki jih zaradi njihove narave ni mogoče prenesti na agencijo. Zakon ravno zato predvideva, da se podatki za izračun kazalnikov kakovosti v največji možni meri zajemajo iz informacijskih sistemov in so informacijsko podprti. Vloga agencije je zelo pomembna tudi pri obdelavi podatkov: kot smo prikazali na zgornjem primeru, se optimalna vrednost zbranih podatkov prikaže šele v primerjalni analizi na nacionalni ravni. Zato je na agenciji treba vzpostaviti statistično obdelavo in analizo zbranih podatkov, ki bo omogočala primerjavo rezultatov, identifikacijo dobrih praks ter njihov prenos med izvajalci zdravstvene dejavnosti.
Področje kakovosti je za zdravstveni sistem izjemno pomembno – vsaka storitev, ki se izvede v zdravstvenem sistemu, mora biti kakovostna, plačnik kot aktivni kupec pa mora poskrbeti za to, da za prebivalke in prebivalce Slovenije kupuje le kakovostne storitve. Na Ministrstvu za zdravje moramo zato poskrbeti za vzpostavitev osnove, ki bo z merjenjem kakovosti omogočila identifikacijo kakovostnih in varnih storitev. Zagotavljanje kakovostnih in varnih storitev na učinkovit in varen način vodi do boljšega zdravja za vse, zmanjšuje stroške obstoječih storitev in s tem dopušča hitrejšo vpeljavo sodobnih tehnologij v zdravstveni sistem.
