Kronična bolezen – sprejemanje bolezni in pristopi k oskrbi

Svetovna zdravstvena organizacija je že leta 1984 opredelila pojem zdravja ne le kot slabotnost ali odsotnost bolezni, temveč kot popolno telesno, duševno in socialno blagostanje posameznika. Uživanje najvišje dosegljive ravni zdravja je ena od temeljnih človeških pravic, ne glede na raso, veroizpoved, politična prepričanja ter ekonomske in socialne okoliščine. Bolezen po definiciji predstavlja škodljiv odmik od normalno delujočega organizma in je običajno povezana z določenimi, za bolezen značilnimi simptomi in znaki. Kronične bolezni so v osnovi opredeljene kot že vsaj eno leto trajajoča zdravstvena stanja, ki zahtevajo neprestano zdravstveno oskrbo in/ali omejujejo posameznikovo vsakodnevno življenje. Najpogostejše kronične bolezni, ki so vzrok prezgodnje smrti in invalidnosti, so bolezni srca in ožilja, maligne bolezni, kronične pljučne bolezni, nevrodegenerativne bolezni, sladkorna bolezen in kronična bolezen ledvic. V zadnjih desetletjih spremljamo izrazito naraščanje pojavnosti zgoraj omenjenih bolezni zaradi nenadzorovane urbanizacije, nezdravega življenjskega sloga in staranja prebivalstva. Vzrok obolevnosti za kronične bolezni je večplasten in obsega genetske, okoljske in vedenjske dejavnike. Med najpomembnejše vedenjske dejavnike uvrščamo kajenje (vključno s pasivnim kajenjem), nezdravo prehrano, telesno neaktivnost in prekomerno pitje alkohola.

FAZE SPREJEMANJA KRONIČNE BOLEZNI

Ob postavitvi diagnoze se za bolnika prične dolgotrajen proces, v katerem se mora soočiti z boleznijo in ji tudi prilagoditi svoje življenje. Gre za proces, v katerem običajno potrebuje podporo svojcev in zdravstvenega osebja. Slednjega pogosto primerjamo s procesom žalovanja ob drugih izgubah (npr. smrti svojca) in ga tako razdelimo v pet faz. Ni nujno, da vsi bolniki prehajajo skozi vse faze, izraženost določene faze pa je praviloma različno intenzivna.
Prvo fazo (fazo zanikanja), ki sledi šoku ob postavitvi diagnoze, praviloma intenzivneje doživljajo bolniki, za katere je informacija o bolezni, načinu zdravljenja ali pričakovanem poteku bolezni prehuda. Pogoste misli, ki obhajajo pacienta, so »to se ne dogaja meni« ali »ni mogoče, da bi bil bolan; zdravnik se zagotovo moti«. V tej fazi gre za obrambni mehanizem, zdravstveno osebje in svojci pa naj bi bolniku nudili podporo in ga, v njemu osebno prilagojenem ritmu, postopno seznanjali z diagnozo, zdravljenjem in vplivom na njegovo nadaljnje življenje.
V drugi fazi (fazi depresije) bolnik začne spoznavati in doživljati bolezenske težave ter se pouči o poteku bolezni in vplivu na njegovo življenje. Bolnik žaluje za svojim zdravjem in ga doživlja kot izgubo. Pojavijo se lahko simptomi tesnobnosti ali žalosti, nespečnost, izguba apetita itd. Lahko se izolira ali usvoji nezdrave vedenjske vzorce (npr. neredno jemanje zdravil, opuščanje zdravniških pregledov ipd.). V kolikor je ta faza zelo izrazita, svetujemo pregled pri zdravniku, ki bo stanje ustrezno obravnaval (pacientu nudil psihološko podporo in v primeru potrebe tudi zdravljenje z zdravili).
V tretji fazi (fazi jeze) se bolnik sprašuje, zakaj je za določeno kronično boleznijo zbolel prav on. Gre za izraz hude stiske in občutka krivde. Bolnik lahko krivca za bolezen išče v lastnih vedenjih iz preteklosti, včasih pa tudi zunaj sebe. V kolikor sta jeza in agresivnost usmerjeni v bolnikove svojce, se lahko slednji znajdejo v konfliktu. Pomembno je, da v tej fazi prejme pomoč tako bolnik (spodbujamo ga k sprejemanju pomoči in odgovornosti za svoje odločitve) kot tudi svojci (seznanimo jih z načinom izražanja stiske pacienta in jim nudimo podporo).
V četrti fazi (fazi pogajanja) bolniki iščejo načine, kako bi se izognili svoji bolezni. Lahko se pogajajo sami s seboj ali pa z višjo silo. V zadnji, peti fazi (fazi sprejetja) bolnik spozna, da lahko, kljub temu da ni zdravila za njegovo bolezen, slednji prilagodi svoje življenje. A občutki izgube, tesnoba in depresivno razpoloženje v večini primerov ne izginejo popolnoma. Z bolnikom, ki je sprejel svojo bolezen, lahko načrtujemo dolgotrajni terapevtski proces, določimo cilje in še mogoče aktivnosti. Bolnika spodbujamo, da govori o svojih stiskah, in se vedno znova pogovarjamo o njegovih pričakovanjih ter pričakovanjih svojcev.

PREVENTIVA KRONIČNIH BOLEZNI

Preventiva kroničnih bolezni je širok pojem, ki obsega skrb za populacijo oz. posameznika od zdravja preko bolezni do smrti. Obsega štiri koncepte, ki so predstavljeni v nadaljevanju. Primarna preventiva obsega ukrepe, ki so namenjeni dovzetni (še zdravi) populaciji ali posamezniku. Namen je preprečiti, da bi se določena kronična bolezen sploh pojavila. Obsega dejavnosti, ki omejujejo izpostavljenost tveganju ali pa povečujejo odpornost ogroženih posameznikov. Primera takšnega delovanja sta spodbujanje zdravega življenjskega sloga (prenehanje kajenja, spodbujanje zdravih prehranskih vzorcev, redna telesna dejavnost in omejitev pitja alkoholnih pijač) ter cepljenje (npr. cepljenje proti klopnem meningoencefalitisu pri posameznikih, ki opravljajo delo na terenu, ali cepljenje nosečnic proti oslovskemu kašlju).
Sekundarna preventiva obsega ukrepe, ki omogočajo zgodnje odkrivanje bolezni pri na videz zdravih posameznikih s klinično še neizraženimi simptomi in znaki bolezni. Pogosto se izvaja v obliki presejalnih programov. V Sloveniji že dlje časa učinkovito delujejo presejalni programi kroničnih nenalezljivih bolezni (arterijske hipertenzije, sladkorne bolezni tipa 2, koronarne bolezni, astme, kronične obstruktivne pljučne bolezni, osteoporoze, depresije in benigne hiperplazije prostate) v ambulantah družinske medicine ter nacionalni presejalni programi (SVIT, DORA in ZORA).
Terciarna preventiva se izvaja pri simptomatskih posameznikih s kronično boleznijo, njen cilj pa je zmanjšati učinke bolezni in morebitnih posledic oz. zapletov. Med te dejavnosti spadajo zlasti rehabilitacijska prizadevanja. V Sloveniji se terciarna preventiva kroničnih bolezni izvaja individualno med zdravstveno obravnavo (vključno z edukacijo); poleg tega pa se strukturirana obravnava določenih kroničnih bolezni (arterijska hipertenzija, sladkorna bolezen tipa 2, koronarna bolezen, astma, kronična obstruktivna pljučna bolezen, osteoporoza, depresija in benigna hiperplazija prostate) vključno s terciarno preventivo v strukturirani obliki s pomočjo kliničnih protokolov izvaja tudi v ambulantah družinske medicine.
Kvartarna preventiva je novejši konstrukt, ki vključuje ukrepe, ki so sprejeti za zaščito posameznikov s kronično boleznijo pred medicinskimi posegi, ki bi lahko povzročili več škode kot koristi. Med slednje sodi tudi opuščanje zdravil, kadar njihove škodljive posledice pretehtajo koristi za bolnika.

SODOBNI PRISTOPI K OBRAVNAVI BOLNIKA S KRONIČNO BOLEZNIJO

V zadnjih letih se kot odgovor na v bolezen usmerjene obravnave uveljavlja termin »integrirana obravnava«. Zaradi raznovrstnih perspektiv in konceptov takšne obravnave poenotene definicije še ni na voljo. V sodobnem (integriranem) pristopu k obravnavi bolnika s kronično boleznijo se prepleta integracija na več nivojih – organizacijski (povezovanje različnih organizacij v sistem), funkcionalni (povezovanje s podpornimi funkcijami, npr. enotni elektronski karton), timski (povezovanje različnih strokovnjakov v time) in klinični (poenotenje kliničnega procesa obravnave pacientov s kroničnimi boleznimi na temelju smernic in protokolov).
Individualni modeli integrirane oskrbe se osredotočajo na spodbujanje celostne in preprečevanje razdrobljenosti zdravstvene oskrbe. Takšna oskrba vključuje tako koordinacijo različnih izvajalcev zdravstvenih storitev kot tudi oskrbo, ki sledi pacientu v različnih življenjskih obdobjih. Primeri takšnih modelov so: vodenje primerov (angl. case management), individualni načrti oskrbe itd. Skupinski in za bolezen specifični modeli vključujejo modele, ki predvidevajo oskrbo za točno določene skupine (npr. starejše ali za bolnike s točno določenimi boleznimi). Populacijski modeli predvidevajo, da zaradi globalne povečane pojavnosti kroničnih nenalezljivih bolezni in staranja prebivalstva vsi ljudje v prihodnosti ne bodo mogli biti več individualno obravnavani s strani zdravnika, temveč bo treba obravnavo enostavnejših primerov prenesti na nižji nivo, hkrati pa opolnomočiti ne-medicinsko osebje in laično javnost, da bosta do določene mere sposobna samostojno skrbeti za (svojo) kronično bolezen.

ZAKLJUČEK

S staranjem prebivalstva in daljšanjem pričakovane življenjske dobe se pojavnost kroničnih nenalezljivih bolezni po svetu nevzdržno povečuje, z napredkom medicinske znanosti in terapevtskih postopkov pa obravnava postaja vse kompleksnejša. Z dosedanjimi koncepti obravnave pacientov v prihodnosti najverjetneje ne bomo mogli zagotoviti primerne oskrbe vsem pomoči potrebnim posameznikom. Kot odgovor na te izzive se po svetu že pojavljajo različni modeli integrirane oskrbe, vsak s svojimi prednostmi in pomanjkljivostmi. Tudi v Sloveniji bomo morali v prihodnosti svoj pristop obravnave kroničnih bolezni posodobiti s sodobnimi modeli, pri čemer se bomo morali ozirati tudi na značilnosti trenutnega zdravstvenega sistema in okolja.