Zavod za zdravstveno zavarovanje slovenije, novosti in sistemski izzivi

1. marca 1992 je bil na podlagi zakona ustanovljen Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju: ZZZS). Po zamenjavi družbenopolitičnega reda smo takrat ponovno uvedli tudi model socialnega zdravstvenega zavarovanja. ZZZS je na temeljih večstoletne slovenske tradicije in evropskih izkušenj postal izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki na podlagi solidarnosti, socialne pravičnosti in neprofitnosti zavarovanim osebam zagotavlja zdravstveno in socialno varnost v času bolezni ali poškodbe.

ZZZS je od ustanovitve dalje organiziran tako, da izvaja dejavnost na celotnem območju Republike Slovenije na decentraliziran način. Posluje na 10 območnih enotah s 45 izpostavami, direkciji ter samostojni področni enoti za informacijski sistem. Generalni direktor ZZZS je poslovodni organ, odgovoren Skupščini. Izvršilni organ Skupščine je Upravni odbor. Prvi generalni direktor ZZZS je postal Franc Košir. 45-člansko Skupščino sestavljajo izvoljeni predstavniki zavarovancev (25) in predstavniki delodajalcev (20), ki kot taki zastopajo vse plačnike prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje. Leto 1992 sta zaznamovali uvedba obveznega in prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja ter uvedba partnerskega dogovarjanja med deležniki v zdravstvu (izvajalci zdravstvenih storitev, ZZZS in Ministrstvo za zdravje) za opredelitev letnega programa zdravstvenih storitev.
V letih 1993–1994 je ZZZS vzpostavil računalniško podprte temeljne zbirke podatkov oz. evidence o zavarovanih osebah, zavezancih za prijavo in plačilo prispevka ter izvajalcih zdravstvenih storitev, s čimer je že takoj po ustanovitvi odločno stopil na pot informatizacije zdravstvenega zavarovanja in zdravstvenega varstva. V letu 1955 so se uveljavila Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja ter uvedli obrazci in listine za uresničevanje pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so se dobro desetletje pozneje postopoma pričeli digitalizirati (e-recept, e-napotnica, e-bolniški list …). Leta 1997 je ZZZS sprejel prvi strateški razvojni program. Od svoje ustanovitve dalje je ZZZS sprejel več razvojnih dokumentov, v katerih so bile predstavljene strategije za graditev učinkovitega in uspešnega sistema zdravstvenega zavarovanja, in sicer leta 1994, 1997, 2002, 2006, 2008, 2014 in nazadnje leta 2019 z veljavnostjo do konca leta 2025. Leta 2000 je ZZZS kot prvi na svetu uvedel nacionalno elektronsko kartico zdravstvenega zavarovanja, ob vstopu v Evropsko unijo leta 2004 pa je ZZZS pričel izdajati tudi evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja.
ZZZS je danes nosilec in izvajalec obveznega zdravstvenega zavarovanja ter obveznega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo v Republiki Sloveniji in ima status javnega zavoda. V svoje poslanstvo je ZZZS zapisal, da po načelih solidarnosti, socialne pravičnosti in nepridobitnosti omogoča zavarovanim osebam enake možnosti dostopanja do kakovostnih zdravstvenih storitev in drugih pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. V imenu in za račun zavarovancev kupuje programe zdravstvenih storitev, zdravila in medicinske pripomočke, ki omogočajo učinkovito in kakovostno oskrbo zavarovanih oseb. V svoji razvojni viziji je ZZZS opredelil, da je sodobna strokovna ustanova, ki v interesu zavarovanih oseb učinkovito in pregledno izvaja svoja pooblastila na področju zdravstvenega varstva ter da je proaktivni udeleženec v slovenskem zdravstvu in pospeševalec razvoja nacionalnih informacijskih rešitev.

OBSEG OPRAVLJENIH STORITEV V LETU 2023

Z izvajanjem obveznega zdravstvenega zavarovanja je ZZZS v letu 2023 zavarovanim osebam omogočil več kot 54,6 milijona različnih dogodkov, povezanih z uresničevanjem njihovih pravic in zavarovanjem. Tako je bilo predpisanih 19.523.344 receptov za zdravila za izdajo 40,6 milijona pakiranj (škatlic ...) v lekarnah, vsaj en recept pa je prejelo 1.573.683 (74 %) zavarovanih oseb. V osnovni zdravstveni dejavnosti je bilo opravljenih 19 milijonov obravnav zavarovanih oseb (obiski osebnega družinskega zdravnika, otroškega ter šolskega zdravnika, osebnega ginekologa, patronažne službe, fizioterapije ...). V specialistično ambulantni dejavnosti je bilo opravljenih 7,3 milijona obravnav. V zobozdravstveni dejavnosti je bilo opravljenih 2,8 milijona obravnav zavarovanih oseb. Izdanih je bilo 540.512 naročilnic za medicinske pripomočke, ki se izdajajo v lekarnah in specializiranih prodajalnah, najmanj en pripomoček pa je v breme ZZZS prejelo 300.594 (14 %) zavarovanih oseb. Opravljenih je bilo 396.450 hospitalizacij (sprejemov in odpustov bolnikov iz bolnišnice). Na zdraviliško zdravljenje v naravna zdravilišča je bilo napotenih 38.710 oseb. V zdravstveni negi v domovih za starejše in v drugih socialnih zavodih je bilo obravnavanih 24.013 varovancev. Imenovani zdravniki ZZZS so izdali 312.037 odločb o začasni nezmožnosti za delo (bolniški stalež). 92.274 slovenskih zavarovanih oseb je v tujini uveljavljalo zdravstvene storitve med začasnim in stalnim bivanjem v tujini, nekatere pa so bile napotene na zdravljenje v tujino. ZZZS je izdal slovenskim zavarovanim osebam 642.738 evropskih kartic zdravstvenega zavarovanja. Poleg tega je ZZZS v sklopu urejanja zavarovanj zavarovanih oseb (zaradi sprememb v statusih oseb) v letu 2023 izvedel 1.222.152 prijav, odjav in sprememb v zavarovanju, ki so jih uredili zaposleni v prijavno-odjavnih službah ZZZS, 2.598.272 t. i. M-obrazcev pa je bilo urejenih avtomatsko (elektronsko) na podlagi računalniške podpore.

IZDATKI ZA ZDRAVSTVO

Preračun po metodi primerljive kupne moči kaže, da so v 27 državah Evropske unije (zadnji razpoložljivi podatki za leto 2021) namenili za zdravstvo povprečno 3.028 evrov na prebivalca, medtem ko smo v Sloveniji namenili za zdravstvo 2.668 evrov na prebivalca, od tega iz javnih sredstev 1.969 evrov (povprečje EU27: 2.374 evrov), iz zasebnih sredstev pa 700 evrov (povprečje EU27: 653 evrov). Po izdatkih za zdravstvo na prebivalca je Slovenija najbolj primerljiva s Portugalsko.

V letu 2024 bodo odhodki ZZZS za zdravstvene storitve (brez odhodkov zaradi preoblikovanja dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja) večji za 920 milijonov evrov v primerjavi z letom 2019. Tako povečanje je v največji meri posledica širitve mreže javne zdravstvene službe z dodatnimi ambulantami in povečanim obsegom opravljenih storitev, dviga plač v zdravstvu ter boljšega vrednotenja obstoječih programov (rast življenjskih stroškov …), pa tudi zaradi večje porabe zdravil in uvajanja novih, dražjih, učinkovitejših zdravil in medicinskih pripomočkov ter zaradi stalne rasti izdatkov za bolniška nadomestila (problematika zdravstvenega absentizma). Čeprav se je število zdravnikov v zadnjih 18 letih (2005/2023) po podatkih NIJZ povečalo za 55 % oz. za skoraj 3.000 zdravnikov in čeprav so bili v preteklosti sprejeti številni finančni ukrepi, še vedno nismo dosegli ustrezne dostopnosti zdravstvenih storitev za zavarovane osebe. Indeks rasti zdravstvenih obravnav je bistveno nižji kot indeks rasti kadrovskih kapacitet. Število čakajočih nad dopustno čakalno dobo raste. Vedno več zdravstvenih programov, kjer je dovoljeno količinsko neomejeno plačevanje zdravstvenih storitev (po realizaciji), ne kaže indeksu rasti kadrov primerljivega trenda rasti produktivnosti. Vse to po oceni ZZZS kaže na to, da organizacijski sistemi v zdravstvu niso strokovno ustrezno upravljani in vodeni, da se v zdravstvenem sistemu vrsto let izvajajo pretežno oz. izključno finančni ukrepi, ne pa tudi organizacijski in sistemski ukrepi ter da se veča obseg t. i. defenzivne medicine ob odsotnosti nacionalnih kliničnih smernic in medicinskih kriterijev za uvrščanje pacientov na čakalne sezname ter ob odsotnosti nacionalnih kazalnikov kakovosti in varnosti obravnave pacientov.
S ciljem krepiti javno zdravstveno mrežo in univerzalen dostop prebivalcev do kakovostnih zdravstvenih storitev zato ZZZS spodbuja in opozarja javnost in odločevalce tudi na nujnost sprejemanja nabora nefinančnih, organizacijskih in sistemskih ukrepov. Potrebni so ukrepi za optimizacijo izrabe obstoječih kadrovskih, opremskih in prostorskih virov v zdravstvu, zlasti pri javnih zdravstvenih zavodih. Dogovoriti je treba klinične protokole znotraj medicinske stroke ter vzpostaviti register nacionalnih kliničnih smernic. Vodstva javnih zdravstvenih zavodov naj pripravijo posnetek stanja obremenitev po posameznih nosilcih dejavnosti in postavijo lastne delovne obremenitve po nosilcih dejavnosti. Oblikovati je treba obseg sredstev za variabilno nagrajevanje opravljenega dela, ki presega redno delovno obveznost in postavljene kazalnike kakovosti ter določiti pogoje za pridobitev soglasja za delo izven matičnega delodajalca. Postaviti je treba kazalnike kakovosti, s katerimi bomo merili izide zdravljenja v korist pacientov. Delovni proces mora biti tudi v javnih zdravstvenih zavodih tekoč, brez časovnih vrzeli, ko se ne izvajajo delovne aktivnosti ali se kadrovske in opremske kapacitete neoptimalno vključujejo v delovni proces.

Kljub vsem navedenim sistemskim pomanjkljivostim in izzivom je ZZZS v zadnjem letu dni dosegel različne spodbudne razvojne rezultate zlasti na področju:

• sistemskih sprememb z ukinitvijo dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, uvedbo obveznega zdravstvenega prispevka in izvedbo prvih večjih aktivnosti na področju obveznega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo;
• sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, ki so prinesle določene širitve pravic in poenostavitev postopkov dela pri izvajalcih zdravstvenih storitev;
• dodatnega financiranja prednostnih programov zdravstvenih storitev,
• odpravljanja administrativnih ovir pri delu izvajalcev zdravstvenih storitev in delodajalcev ter pri uresničevanju pravic zavarovanih oseb,
• spremljanja in obveznosti poročanja izvajalcev o opravljenih zdravstvenih storitvah po zdravstvenih delavcih, kar predstavlja orodje zlasti menedžmentu v zdravstvu in zdravstveni politiki,
• nadaljnje digitalizacije različnih postopkov v sistemu obveznega zdravstvenega zavarovanja, s pomembnim povezovanjem z drugimi podsistemi in deležniki v zdravstvenem sistemu.

POMEMBNE INFORMACIJE ZA ZAVAROVANE OSEBE

ZZZS v okviru izvajanja obveznega zdravstvenega zavarovanja zavarovanim osebam zagotavlja več pomembnih informacij in storitev:

• preko enotnega kontaktnega centra ZZZS na telefonski številki 01 / 30 77 300 se lahko pogovorite z informatorjem o vseh pravicah in storitvah, ki jih zagotavlja z izvajanjem obveznega zdravstvenega zavarovanja;
• preverite urejenost vašega obveznega zdravstvenega zavarovanja preko spleta (www.zzzs.si) ali SMS sporočila;
• v primeru izgubljene, uničene ali ukradene slovenske kartice zdravstvenega zavarovanja lahko preprosto preko spleta naročite novo;
• v primeru začasnega bivanja v drugi državi članici EU vam priporočamo, da preko spleta brezplačno naročite evropsko kartico zdravstvenega zavarovanja;
• preko spleta lahko oddate eVlogo za povračilo stroškov ali za načrtovano zdravljenje v tujini, za katero ne potrebujete digitalnega potrdila;
• z uporabo digitalnega potrdila lahko preko spleta dostopate do lastnih podatkov, ki jih o vas v svojih zbirkah hrani ZZZS, dostopate do svojih bolniških listov, podatka o svojem osebnem zdravniku ipd.; preko spletne strani lahko tudi preverite, katere zdravstvene storitve, zdravila in medicinski pripomočki so bili v vašem imenu (na vašo kartico zdravstvenega zavarovanja) plačani iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, v kakšnem znesku, kdaj in kateremu izvajalcu zdravstvenih storitev; kdaj se izteče trajnostna doba vašemu medicinskemu pripomočku (in lahko zaprosite za novega), morebitni sum goljufije lahko preko spletnega obrazca prijavite ZZZS;
• preko spletne strani preverite veljavnost potrdila A1 v primeru napotitve na delo v tujino;
• preko spletne strani preverite seznam prostih osebnih zdravnikov (splošnih zdravnikov, otroških in šolskih zdravnikov, zobozdravnikov in ginekologov);
• preko spletne strani preverite seznam vseh izvajalcev zdravstvenih storitev, ki imajo pogodbo z ZZZS, ter prosto izbirate svojega zdravnika in zdravstveni zavod;
• preko spletne strani preverite seznam dobaviteljev medicinskih pripomočkov, ki imajo pogodbo z ZZZS, in preverite medicinske pripomočke, ki jih zagotavljajo, ter prosto izbirate svojega dobavitelja in njegovo izdajno mesto po Sloveniji;
• preko spletne strani www.cbz.si dostopate do Centralne baze zdravil, v kateri lahko preverite, katera zdravila iz obveznega zdravstvenega zavarovanja so vam dostopna brez doplačila;
• na spletni strani so podrobno opisane vse pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja s seznamom najpogostejših vprašanj in odgovorov; dostopna je posodobljena brošura »Pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja«, temeljna predstavitvena publikacija za zavarovane osebe, ki na enem mestu združuje vse ključne informacije o pravicah iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Za več informacij preverite spletno stran www.zzzs.si, pokličite Kontaktni center na telefonsko številko 01 30 77 300, spremljajte nas preko omrežja Linkedin. Pacientom priporočamo, da uporabljajo tudi spletni portal ali mobilno aplikacijo zVem, ki jo upravlja NIJZ, saj poleg elektronskega naročanja na zdravstvene storitve in preverjanja čakalnih dob pri posameznih izvajalcih pacientom omogoča tudi dostop do ambulantnih izvidov, odpustnih pisem iz bolnišnic, elektronskih receptov, pa tudi bolniških listov.