V otroštvu nalogo opravlja dvajset mlečnih zob. Nato jih nadomesti osemindvajset do dvaintrideset stalnikov: v vsaki čeljusti štirje sekalci, dva podočnika, štirje ličniki in štirje do šest kočnikov. Ne da bi to opazili, se z izraščanjem zob oblikujejo tudi dlesni, zobnični odrastki, čeljusti v celoti, s tem pa v veliki meri tudi oblika in izgled ustnic, nosu, lic, brade, obraza v celoti. Skozi življenjski tok se dopolnjuje in razčlenjuje tudi vloga popolnih zobnih vrst: lep in harmoničen nasmeh, rdečina ustnic, ki obroblja niz belih zob, je nedvoumen element estetike človeškega obraza in izraz telesnega zdravja. Nobenega neizogibnega razloga ni, da vseh zob in vseh njihovih funkcij ne bi ohranili do visoke starosti, a do popolnosti nam včasih malo (z)manjka. Takrat moramo poiskati druge rešitve.
RAZLOGI ZA IZGUBO ZOB
Vidni del zoba se imenuje zobna krona, ki preko zobnega vratu, na katerega se prirašča dlesen, prehaja v korenino. V notranjosti zoba, ki je pretežno zgrajen iz trdih tkiv (sklenine, dentina), je preplet žil in živcev, ki ga imenujemo zobna pulpa. Korenina s čeljustno kostjo ni povsem negibno zraščena, ampak je z njo povezana preko elastične vezi, ki jo strokovno imenujemo parodontalni ligament. V njem se nahaja preplet žil in živcev, ki poleg prehrane zoba in okolnih tkiv omogoča zelo natančno zaznavanje dotika, s tem pa sodeluje pri uravnavanju sile grizenja in določa vzorce žvečenja. Zgradba zoba in okolnih tkiv je lahko že zaradi same zapletenosti podvržena motnjam ali napakam – to opažamo pri prirojenih ali dednih motnjah: manjkajo lahko zasnove za enega ali več zob ali pa se zobje razvijejo nepravilno in na neustreznem mestu. A celovitost in trajnost »zobnega organa« najresneje ogroža neposredno okolje. Ustna votlina je od rojstva naprej poseljena z milijardami več sto različnih vrst bakterij in drugih mikroorganizmov. V glavnem živijo v sožitju s človekom. Posamezne vrste le - teh ali njihove posebne kombinacije pa so lahko v zanje ugodnih pogojih (neustrezna ustna higiena, neprimerna prehrana, zmanjšana odpornost) grožnja za trda zobna tkiva ali pa za dlesni, parodontalni ligament in okolno kost.
Če pod pritiskom neugodnega prepleta dejavnikov popustita sklenina in dentin, govorimo o zobni gnilobi ali o kariesu. Če ta napreduje do zobne pulpe in vzdolž korenine v globino čeljustne kosti, lahko tam povzroči kronično vnetje oziroma »granulom«, ki ob neuspešnem ali prepoznem zdravljenju privede do izgube zoba. Delež zaradi zobne gnilobe izgubljenih zob je večji pri mlajših ljudeh in ljudeh v srednjem življenjskem obdobju. Po štiridesetem letu starosti pa kot glavni razlog za izgubo zob prihaja v ospredje parodontalna bolezen, za katero se še vedno uporablja nepravilen izraz »parodontoza«.
Parodontalna bolezen lahko z zelo neopaznimi koraki poteka že desetletja, preden privede do omajanja, razmikanja in do izgube zob. Prične se s čezmernim razmnoževanjem bakterij v neodstranjenih zobnih oblogah (ostankih hrane, sline) ob dlesni oziroma ob zobnih vratovih. Dlesni se vnamejo, pordijo in krvavijo, ni pa nujno, da tudi bolijo. Že boljša skrb za ustno higieno stanje popravi. Če pa vnetje ob zobnem vratu napreduje v globino, postopno okvarja parodontalni ligament in povzroča raztapljanje kosti ob zobni korenini. Ob njej nastanejo več milimetrov globoki žepki, izpolnjeni z mešanico bakterij, odmrlih celic, krvi, zobnega kamna. Obstoj žepkov posredno nakazuje občasno gnojenje ob dlesni in neprijeten zadah. Samo z optimalno higieno procesa ni več mogoče ustaviti ali obrniti.
Zobozdravnik ali specialist parodontolog v takšnem primeru s posebnimi instrumenti kirurško odstrani vsa vnetna tkiva in obloge na zobnih koreninah in na kostni površini ter vzpostavi stanje, ki omogoča zacelitev in obnovo tkiv. Vnetje je mogoče ustaviti in odpraviti tudi s sodobnejšimi tehnikami, na primer z laserjem. Vendar nobena metoda nima trajnega uspeha, če je bolnik ne nadgradi s popolno ustno higieno in rednimi kontrolnimi pregledi. V zadnjih letih so pri tem v veliko pomoč dentalni higieniki.
V otroštvu in mladosti je pogost vzrok izgube zob poškodba. Ta lahko povzroči zlom zoba na različnih mestih ali njegovo izbitje v celoti (pretrganje parodontalnega ligamenta). Včasih je poškodovani zob mogoče rešiti in ohraniti še vsaj nekaj časa, a je zelo verjetno, da bo njegova življenjska doba skrajšana.
MOŽNOSTI ZA NADOMEŠČANJE IZGUBLJENIH ZOB
Idealno je nadomestiti vsak izgubljeni zob v čim krajšem času ali celo še prisoten zob z zelo slabo prognozo odstraniti in nadomestiti takoj. Vsako izgubo zoba namreč spremlja deloma predhodna, deloma takojšnja, deloma pa posledična in postopna izguba obzobnih tkiv, dlesni in kostnine. Nadomeščanje slednje je praviloma težje, zamudnejše, dražje in manj predvidljivo od nadomeščanja izgubljene zobne krone.
Če manjka eden, dva ali več zob v zobni vrsti in takšno vrzel omejuje vsaj po en zob na vsaki strani, ju je mogoče obrusiti in izdelati prevleki, ki nosita vmesne elemente – člene, s katerimi nadomeščamo izgubljene zobe. Brušenje relativno zdravih zob z namenom izdelave mostička pa zelo verjetno skrajša njihovo življenjsko dobo in pomeni kompromis. Takšno nadomeščanje tudi ni mogoče, če manjkajo zadnji zobje, če je vrzel zelo dolga ali pa so zobje, ki jo omejujejo, slabi. Pri teh stanjih je bila pred obdobjem uveljavitve implantologije edina rešitev izdelava snemljivega nadomestka ali proteze, ki je v svoji totalni obliki pri popolni brezzobosti postala v preteklosti skorajda simbol starosti.
DENTALNI IMPLANTAT ALI ZOBNI VSADEK
Je nadomestek za izgubljeno zobno korenino. Gre za kovinski ali keramični element, ki ga pod natančno opredeljenimi pogoji vstavimo v čeljustno kost. Vanjo se najkasneje v treh do šestih mesecih čvrsto in trajno vraste. Sodobni dentalni implantati so izdelani iz titana ali iz titanovih zlitin, redkeje pa iz keramike, ki sicer v medicini precej obeta, a še ni prestala preskusa večdesetletne trajnosti. Večina implantatov ima obliko valja in predvsem vijaka, danes obrobna in zgodovinska pa je ploščata ali diskasta oblika.
Biološki proces vraščanja vsadka v kost se imenuje osteointegracija. Kot stranski pojav pri proučevanju rasti krvnih žil ga je v začetku 60. let dvajsetega stoletja odkril švedski raziskovalec, ortoped in profesor anatomije P.-I. Branemark, čeprav obstajajo tehtne domneve, da so takšno metodo nadomeščanja zob poznali že stari Egipčani in Maji pred več stoletji.
Prvi sodobni implantati so imeli precej gladko površino. A se je kmalu izkazalo, da je hitrost in uspešnost integracije večja, če je njihova površina, ki je v stiku s kostnino, drobno strukturirana. Najsodobnejše implantatne površine nam zato omogočajo zelo zgodnje obremenjevanje implantatov. Stopnja osteointegracije se pri sodobnih, uveljavljenih in znanstveno podprtih implantatnih sistemih giblje med 96 in 99 odstotki. Desetletna uspešnost, ki pomeni brezbolečinsko čvrstost implantata in stabilnost okolnih kostnih tkiv in sluznice, pa presega 90 odstotkov.
Velik napredek je bil dosežen z uporabo dvodelnih implantatnih sistemov, kjer se element, ki nosi protetični izdelek, spoji z implantatom, ko je ta že povsem vraščen. To je omogočilo večjo prilagodljivost in popolnejšo estetiko, a ni potekalo brez opotekanj pri iskanju mehansko in biološko najpopolnejše oblike vezi med obema elementoma. Zdi se, da jo danes poznamo.
S kopičenjem izboljšav in učenjem na napakah se je implantologija s krajšimi ali daljšimi koraki v skoraj pol stoletja postopno preobrazila iz poskusne v z dokazi podprto in predvidljivo metodo za zdravljenje vseh oblik brezzobosti in predstavlja eno najhitreje razvijajočih se področij dentalne medicine.
Z vsadki lahko danes nadomestimo vsak posamezni izgubljeni zob in se tako izognemo nepotrebnemu brušenju; pri izgubi več ali večine zob lahko s pretehtano postavitvijo vsadkov na njih izdelamo mostiček in tako obidemo potrebo po snemljivi protezi; pri popolni brezzobosti lahko z minimalnim številom vsadkov (vsaj dva v spodnji in štirje v zgornji čeljusti) omogočimo najmanj dobro stabilnost snemljive proteze, z uporabo vsaj šestih vsadkov v posamezni čeljusti pa je protetična rešitev lahko nesnemljiva.
Proces osteointegracije, ki se sicer v največjem obsegu uporablja za nadomeščanje zob, je v sodobni medicini najti tudi drugje: pri protezah za nadomeščanje najrazličnejših sklepov, pri ploščicah in vijakih za učvrstitev zlomljenih kosti …
POTEK IMPLANTOLOŠKEGA ZDRAVLJENJA
Implantatno nadomeščanje zob se začne s pregledom. Ta pomeni izmenjavo informacij med pacientom in terapevtom, ovrednotenje stanja zob in obzobnih tkiv, ovrednotenje zdravja ustne votline in splošnega zdravstvenega stanja ter opredelitev kostnih pogojev, za kar je neizogibno rentgensko slikanje (ortopantomogram ali računalniška tomografija). Pregled je temelj dobrega načrtovanja, pri katerem jasno določimo cilj, ocenimo morebitno potrebo po dodatnih diagnostičnih postopkih, pretehtamo indikacije in kontraindikacije, določimo kirurške in protetične korake, jih časovno opredelimo ter razmislimo o alternativnih možnostih. Pred implantacijo je priporočljivo vzpostaviti optimalno zdravje ustne votline kot celote, predvsem pa je nujno odpraviti vsa akutna ali kronična vnetna stanja. V nekaterih situacijah je pri načrtovanju in izvedbi smiselno ali neizogibno sodelovanje strokovnjakov različnih specialnosti.
Če lahko pri indikacijah v sodobni implantologiji upravičeno zagovarjamo sproščenost (»vsak izgubljen zob lahko nadomestimo z vsadkom«), je pri kontraindikacijah drugače. Ločimo področne ali lokalne ter splošne ali sistemske.
Glavne področne kontraindikacije izhajajo iz pomanjkljivih kostnih razmer, saj je ustrezen volumen primerno kvalitetne kosti za vstavitev vsadka neizogiben. Kost je lahko propadla zaradi bolezenskega procesa, ki je povzročil tudi izgubo zoba, zaradi neprimerne tehnike odstranitve zoba ali zaradi dolgotrajnega brezzobega stanja. Redkeje so nezadostni prirojeni kostni pogoji. Naše raziskave kažejo, da je določena oblika kostne dograditve ali zgostitve potrebna pri treh četrtinah vstavljenih implantatov. Zato ne preseneča dejstvo, da velik del implantacij opravijo oralni ali maksilofacialni kirurgi, ki so razvili in vsakodnevno uporabljajo številne tehnike kostnega nadomeščanja.
Splošne kontraindikacije izhajajo iz spremenjenega zdravstvenega stanja celotnega organizma. Sem prištevamo motnje strjevanja krvi, motnje odpornosti in imunosti, motnje kostne presnove, nekatera predhodna zdravljenja (na primer obsevanje glave in vratu zaradi zločestega tumorja), dolgotrajno jemanje nekaterih zdravil (na primer določena zdravila za zdravljenje osteoporoze) in kajenje. V večini primerov splošne kontraindikacije niso popolne ali trajne in jih je mogoče s prilagoditvami načrta ali metod zdravljenja odpraviti.
Kirurški postopek se začne s področnim omrtvičenjem operiranega predela z lokalnim anestetikom. Potrebe po splošni anesteziji oziroma narkozi so zelo redke. Na mestu, kjer načrtujemo implantacijo, odmaknemo sluznico in pokostnico od kosti in vanjo s posebnimi svedri pripravimo ležišče, ki ustreza dimenzijam načrtovanega implantata. Pri tem si lahko pomagamo s posebnim vodilom, ki ga pripravimo že v načrtovalnem obdobju. Vsadek privijemo in kost po potrebi dogradimo. V večini primerov nato rano popolnoma in v celoti zapremo s kirurškimi šivi, ki jih odstranimo po tednu dni. Po treh mesecih vraščanja vsadek odgrnemo, kar pomeni, da ga s pomočjo posebnega elementa – »oblikovalca sluznice«, ki ga vanj privijemo - povežemo z ustno votlino. Vraščen vsadek je po dveh do treh tednih celjenja sluznice pripravljen za protetično oskrbo. V določenih okoliščinah lahko vsadek vstavimo istočasno z odstranitvijo neperspektivnega zoba. V tem primeru govorimo o takojšnji implantaciji in z njo poskušamo doseči boljši estetski izid ter skrajšati skupni čas zdravljenja. Tehnika je varna, če je skrbno pretehtana, opravljena z ustreznimi prilagoditvami in s primernim implantatnim sistemom. V zelo slabih kostnih pogojih je včasih treba najprej opraviti obsežnejšo kostno dograditev (kostni presadek, dvig sinusnega dna, osteogeno distrakcijo), implantacijo pa opravimo šele po treh do štirih mesecih.
Zgodnja zavrnitev vsadka je redek pojav, če je uporabljen kakovosten implantatni sistem in če je vsadek vstavljen pravilno. Če do nevrasti pride, se ta najpogosteje pokaže med tretjim in osmim tednom po implantaciji z bolečinami, ponovno oteklino in gnojnim izcedkom. Redkeje se nevraščenost vsadka pokaže ob odgrnitvi z odsotnostjo čvrstosti. Naše raziskave izkazujejo 98.6 odstotno uspešnost vrasti na vzorcu več kot 2000 vsadkov. To nam omogoča delo z visoko stopnjo varnosti in zaupanja ter nadomestitev izgubljenega vsadka brez dodatnih stroškov za pacienta. Nadomestni vsadek lahko ponovno vstavimo po krajšem obdobju celitve rane po odstranitvi neuspešnega vsadka, včasih pa moramo pred tem kostne razmere še ustrezno popraviti. Zgodnja zavrnitev je navadno posledica neugodnih razmer v kostnem tkivu (slaba prekrvljenost), ki jih ni mogoče opredeliti pred operacijo, ali infekcije. Da bi možnost slednje zmanjšali na najnižjo mogočo stopnjo, mora potekati implantatna kirurgija v aseptičnih pogojih, kar pa žal še vedno ni standard v vseh evropskih državah.
Protetični koraki se začnejo z registracijo položaja zobnih vsadkov (odtisom) in prenosom stanja v zobotehnični laboratorij. Zobozdravnik nato v sodelovanju z zobotehnikom izbere in uporabi ustrezni vezni element (implantatni nazidek) in po vseh funkcionalnih in estetskih načelih izdelan načrtovano protetično delo: prevleko, mostiček ali posebej oblikovano in zato stabilno zobno protezo. Včasih je na vsadek mogoče izdelati protetični izdelek takoj po implantaciji. Govorimo o takojšnji obremenitvi. Tehnika je smiselna, če ima jasno določen cilj, na primer zaradi estetske rešitve vrzeli v sprednjem in vidnem delu zobne vrste, a ima tudi jasne omejitve: takšnega posamičnega vsadka ni dovoljeno obremeniti z normalnim grizenjem v prvih treh mesecih, večje grizne sile pa so dovoljene le, če protetično delo med seboj čvrsto povezuje vsaj štiri takoj obremenjene vsadke. Praviloma je protetični izdelek na takoj obremenjenih vsadkih začasen, saj glede na pospešeno izdelavo ne dopušča doseganja optimalnih estetskih kriterijev in ga nadomestimo s polnovrednim po treh do šestih mesecih.
Pozna izguba vsadka je ob pravilno izdelani protetiki še redkejša kot zgodnja. Statistično velja, da je dolgoletno preživetje vraščenih vsadkov enako preživetju zob. Vsadkov zobna gniloba ne ogroža. Niso pa varni pred vnetjem okolne sluznice in kosti, ki ga imenujemo periimplantitis in poteka podobno kot parodontalna bolezen ter se podobno tudi zdravi. Uspešno implantološko zdravljenje se zato ne začne z vstavitvijo vsadka in ne konča z vstavitvijo implantatne protetike. Predpostavlja le to, kar bi v bližnji ali daljni preteklosti vstavitev vsadka preprečilo, potrebo po njem pa odpravilo: optimalno - a ne pretirano - ustno higieno, čimbolj zdrav življenjski slog ter redne - a nič bolj pogoste - preglede pri zobozdravniku.
specialist maksilofacialne kirurgije
Implantološki inštitut, Ljubljana
