Šport in bolečina v križu

Epidemiološke študije kažejo, da je bolečina v križu zelo pogosto obolenje, ki prizadene 90 odstotkov prebivalstva razvitih delov sveta. Povezujejo jo z določenimi vedenjskimi vzorci, na primer telesno neaktivnostjo, kajenjem, sedenjem in prejemanjem socialnih nadomestil. V nasprotju s splošno populacijo so športniki fizično bolje pripravljeni, bolje razgibani in imajo višji prag za bolečino. Po drugi strani športniki izpostavljajo hrbtenico večjim obremenitvam in slabo prenašajo omejitve aktivnosti. Po splošnih ocenah čuti bolečine v križu okoli 30 odstotkov športnikov. Navedeni odstotek je različen glede na posamezno športno zvrst. Bolečino v križu tako čuti 11 odstotkov gimnastikov in kar 50 odstotkov igralcev nogometa. Za posamezno športno zvrst je značilen tudi tip poškodbe, ki povzroča bolečino v križu. Tako je na primer izboklina (hernija) medvretenčne ploščice najpogostejša med dvigovalci uteži, degenerativna bolezen medvretenčnih ploščic in spondiloliza med gimnastiki, poškodbe ledvene hrbtenice pa so najpogostejše med igralci hokeja. Podobno kot za splošno populacijo velja tudi za športnike, da natančen izvor bolečine v križu ni določljiv na prvi pogled. Potrebni so torej natančna anamneza, popoln klinični pregled in ustrezne slikovne diagnostične preiskave. Večina športnikov z bolečino v križu ugodno odgovori na zdravljenje s počitkom in zdravili, ki jim sledi ustrezna fizikalna terapija. Le v primeru vztrajanja bolečin je včasih potrebno operacijsko zdravljenje.

DEJAVNIKI TVEGANJA

Med dejavniki tveganja za pojav bolečine v križu pri športnikih so predhodna bolečina v križu, omejena gibljivost ledvene hrbtenice, slabša telesna pripravljenost, prekomerna ali ponavljajoča se preobremenitev, nepravilna tehnika športne vadbe in nenadno povečanje stopnje telesne vadbe. Med športniki, ki so že čutili bolečine v križu, je bila verjetnost ponovne bolečine v križu v naslednjem letu trikrat pogostejša kot pri športnikih, ki bolečine v križu niso čutili še nikoli. Raziskava z magnetno resonanco (MR) je odkrila bistveno pogostejše bolezenske spremembe na ledveni hrbtenici pri gimnastičarkah, izpostavljenih ponavljajočim se obremenitvam, kot pri plavalkah, pri katerih takšne obremenitve ne nastopajo. Bolečine v križu so bile bolj pogoste pri tistih gimnastičarkah, ki so se s tekmovalnim športom ukvarjale na višjem nivoju, kar govori v prid ugotovitvam, da je hrbtenica občutljiva za ponavljajoče se preobremenitve v odvisnosti od njihove količine.

ANATOMIJA

Poenostavljeno lahko hrbtenico primerjamo s stebrom valjev (telesa vretenc), povezanih s hrustančnimi vmesniki (medvretenčne ploščice, diski). Telo vretenca ima zadaj močna parna izrastka (pedikla), ki tvorita stranski steni hrbteničnega kanala ter se zadaj združita v navzad usmerjen trnasti izrastek (spinozus). Iz pediklov izraščata na vsako stran prečna izrastka (transverzusa), navzgor oziroma navzdol pa molita nastavka za parna fasetna sklepa. Navedena sklepna nastavka sta med seboj premoščena z vmesnim delom, ki se imenuje pars interarticularis ali kratko pars (slika 1). Po dva fasetna sklepa skupaj s pripadajočim diskom tvorita trinožno strukturo. Dve sosednji telesi vretenc s pripadajočima fasetnima sklepoma in medvretenčnim diskom sestavljata en vertebrodinamični segment. Trinožna zgradba daje ledveni hrbtenici njeno notranjo stabilnost. Zunanjo podporo omogočajo hrbtenične in trebušne mišice, ki jih lahko primerjamo z jambornimi vrvmi jadrnice, ki držijo jambor pokonci. Poleg vzdrževanja oblike omogočajo notranji in zunanji stabilizatorji upogibe in rotacije hrbtenice v številnih smereh.

Slika 1. Stranski rentgenski posnetek petega ledvenega vretenca (L5). S puščico je označena spondilolitična poka med zgornjim in spodnjim sklepnim nastavkom (pars interarticularis).

MIŠIČNO-VEZIVNE POŠKODBE

Pretegi so definirani kot raztezne poškodbe mišičja, zvini kot raztezne poškodbe vezi. Tovrstne poškodbe so pogosto vzrok za bolečino pri športnikih. Diagnozo postavimo z izključevanjem. Mišično-vezivne poškodbe nastanejo zaradi prevelikega delovanja sile. Kadar sila preseže natezno trdnost specifične strukture, lahko pride do trganja. Do poškodb te vrste pogosto pride tudi ob ponavljajočih se obremenitvah, saj meja vzdržljivosti pada z utrujenostjo. Odgovor na takšno poškodbo je lahko vnetje, ki povzroča bolečino in mišični spazem. Športnik z akutno bolečino v križu zaradi mišično-vezivne poškodbe ima običajno lokalizirano bolečino, ki je izrazitejša ob določenih gibih, in nima nevroloških izpadov. Pri klinični preiskavi pogosto naletimo na mišični spazem. Bolečina je najizrazitejša prvih 24 do 48 ur in nato počasi popušča. Slikovna diagnostika nam pomaga izključiti druge vzroke težav in je ob mišično-vezivnih poškodbah običajno negativna. Zdravljenje temelji na kratkotrajnem počitku. Športnika je treba poučiti o pravilni posturalni mehaniki (sedenje, vstajanje iz ležečega položaja, dvigovanje bremen), da bo brez dodatnih poškodb zmogel vsakodnevna opravila. Točkasto bolečnost uspešno lajšamo s krioterapijo, ki poleg analgetičnega ponuja takojšnji protivnetni učinek. Aplikacija toplote ugodno sprošča mišične spazme in lajša bolečino. Transkutana električna živčna stimulacija (TENS) in diatermija s kratkimi valovi lahko nekaterim bolnikom ublažita simptome, čeprav nimata dokazanega dolgoročnega učinka. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAR) zagotavljajo analgetični in protivnetni učinek. Učinkovitost mišičnih relaksantov v študijah ni bila potrjena, kar ob pogostih neželenih učinkih (prekomerna sedacija) omejuje njihovo uporabno vrednost. Poleg napotkov športniku, kako naj kljub relativnemu počitku ostane v dobri telesni kondiciji, se dolgoročno osredotočimo na preprečevanje ponovnih poškodb.

HERNIJA

Hernija medvretenčnega diska nastane, kadar se jedro medvretenčne ploščice (nukleus) izboči skozi razpoko v zunanjem fibroznem obroču (anulusu) navzad proti hrbteničnemu kanalu. Pogostost pojavljanja diskalnih herniacij v odvisnosti od športnih aktivnosti ni znana. Nekatere študije sicer nakazujejo možnost pogostejšega pojavljanja hernij med petim ledvenim (L5) in prvim križničnim (S1) vretencem pri športnikih v primerjavi z nešportniki, vendar jih obsežnejše populacijske študije niso potrdile. Hernija medvretenčne ploščice običajno sprva povzroči bolečino v križu, ki je posledica raztrganja zunanjega oživčenega fibroznega obročka. Kmalu se ji pridruži bolečina vzdolž spodnje okončine, ki je znak draženja živčnih korenin. Klasični športnik s hernijo medvretenčne ploščice toži torej o bolečini v spodnji okončini, ki je izrazitejša ob pripogibanju, napenjanju (kašljanju) in se izboljša v ležečem položaju. Najpogosteje pride do herniacije ledvenega diska med četrtim (L4) in petim ledvenim vretencem ter med petim ledvenim in prvim križničnim vretencem; skupno predstavljata navedena nivoja več kot 90 odstotkov simptomatskih ledvenih diskalnih herniacij. Znake koreninske prizadetosti iščemo z nevrološko preiskavo. Bolniki z diskalno herniacijo v višini L4/L5 (koreninska okvara pete ledvene korenine) imajo šibkejšo moč dorzifleksije stopala, prstov in palca (težko hodijo po petah) in imajo slabši občutek po palčevi strani stopala. Bolniki s prizadetostjo prve križnične korenine (herniacija v višini L5/S1) imajo slabšo moč plantarne fleksije stopala (ne zmorejo hoje po prstih), spremenjen občutek po zunanji strani stopala in oslabljen ali ugasel ahilov refleks. Najbolj specifičen znak za diskalno herniacijo je preizkus dviga iztegnjene spodnje okončine od podlage pri na hrbtu ležečem bolniku, ki povzroči reprodukcijo bolečine zaradi natega živčnih struktur preko izbokline na medvretenčni ploščici. Redek, a pomemben vzrok za bolečino v križu je sindrom konjskega repa, za katerega so značilni sedlasta motnja občutka v mednožju, motnja odvajanja vode in blata ter znaki okvar spodnjih ledvenih korenov. Povzroča ga večja centralno ležeča diskalna herniacija. Športnik z akutno diskalno herniacijo potrebuje večtedenski počitek. Kombiniramo ga z jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil. Ko akutna bolečina prične popuščati, uvedemo program fizioterapije s poudarkom na trakcijah. Klinično diagnozo najlažje potrdimo z magnetno resonanco. Naravni potek bolezni je ugoden, večina težav postopoma izzveni. Zmanjšanje bolečin je posledica resorpcije izbokline in posledično manjšega koreninskega draženja. Primeri, ko je indicirano zgodnje operacijsko zdravljenje športnikov s hernijo diska, so sindrom kavde ekvine, progresivno popuščanje mišične moči in nevzdržna bolečina. Rezultati diskektomije so večinoma dobri, po enem letu lahko dober rezultat zdravljenja pričakujemo v 85 do 90 odstotkih primerov. Podobno dobri so tudi rezultati operacijskega zdravljenja hernij pri športnikih. V neki raziskavi, ki je obravnavala olimpijske tekmovalce, so se ti vrnili na športne poljane po povprečno petih mesecih.
Degeneracija medvretenčne ploščice lahko vodi v bolečino v križu. V z magnetno resonanco podprtih raziskavah so ugotovili statistično značilno pogostejše pojavljanje degenerativnih sprememb v spodnjih torakalnih in lumbalnih medvretenčnih ploščicah med gimnastiki v primerjavi z nešportniki. Bolezensko dogajanje je bilo pogostejše med profesionalnimi igralci odbojke kot med profesionalnimi plavalci. Degeneracija ledvenega diska povzroča bolečino v križu, ki lahko izžareva v sedali in je izrazitejša med pripogibanjem in drugimi obremenitvami fleksijskega tipa, lahko pa popusti med iztegnitvenimi aktivnostmi. Nativni rentgenski posnetki lahko pokažejo izgubo višine medvretenčnega prostora. Jasnejšo sliko o bolezenskem dogajanju dobimo s preiskavo ledvene hrbtenice z magnetno resonanco. Zdravljenje športnikov z diskogeno bolečino je v prvi vrsti neoperativno. Bolnike seznanimo z večinoma samoomejitveno naravo bolezni. V začetni fazi svetujemo športno pavzo, tako glede treningov kakor tudi tekmovalne aktivnosti. Bolečine najuspešneje lajšamo z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Uporaba križnih pasov se ni izkazala za učinkovito. Po umiritvi akutne simptomatike vzpodbujamo bolnike k ponovni pridobitvi gibljivosti s pasivnimi in aktivnimi razteznimi vajami. Tem vajam sledijo izometrične vaje za trebušne in iztegovalne mišice hrbta. Nadaljujemo z zahtevnejšimi vajami za pridobivanje mišične moči in koordinacije. V zaključni fazi dodamo za šport specifične vaje. Kirurško zdravljenje v smislu zatrditve prizadetega segmenta ledvene regije je za športnika slaba izbira, zato se zanj odločimo le v primerih, ko vse druge možnosti zdravljenja odpovedo. Operacijsko zdravljenje degenerativne bolezni medvretenčnega diska ima namreč manj predvidljive rezultate kot zdravljenje zaradi diskalne hernije. Poleg tega zahteva daljšo pooperativno rehabilitacijo, ki jo večina športnikov slabše prenaša. Večinoma uporabljamo tehniko medtelesne (interbody) zatrditve hrbtenice, saj bolečina izvira v izrabljeni medvretenčni ploščici. V začetnih fazah bolezni se nadejamo boljših rezultatov zdravljenja z novejšimi dinamičnimi fiksacijskimi postopki, ki so manj invazivni in razbremenijo disk, omogočajo pa nekaj nadzorovane gibljivosti. Naslednjo možnost predstavlja vstavitev umetnih medvretenčnih ploščic (diskalnih endoprotez), vendar tudi rezultati tovrstnega zdravljenja pri športnikih še niso bili ovrednoteni.

SPONDILOLIZA IN SPONDILOLISTEZA

Spondiloliza pomeni prekinitev kostne zveznosti v pars interarticularis vretenca. Nikoli se ne pojavlja pri novorojenčkih in otrocih, preden ne shodijo. Incidenca spondilolize pri 2- do 6-letnih otrocih znaša 3 odstotke, pri 5- do 7-letnikih je enaka kot pri odraslih (6 odstotkov), pri športnikih pa se giblje med 15 in 20 odstotki. Večina defektov prizadene peto ledveno vretence (90 odstotkov). V višjem odstotku srečamo to bolezensko stanje pri športnikih, ki izvajajo ponavljajoče se hiperekstenzijske aktivnosti, na primer pri potapljačih (63 odstotkov), gimnastikih (33 odstotkov) in napadalcih rugbyja (33 odstotkov). Kombinacija ponavljajočih se osnih preobremenitev v iztegnjenem položaju hrbtenice lahko postopoma povzroči zlom zaradi utrujenosti materiala (kostnine) v predelu pars, spondilolizo ima 36 odstotkov dvigalcev uteži. Pri nekaterih bolnikih se postopoma pojavi spondilolisteza, tj. zdrs višjega vretenca navzpred glede na nižjega. V večini primerov bolniki ne čutijo večjih težav, dolgotrajna bolečina se pojavi pri okoli 13 odstotkih bolnikov. Običajno tožijo o bolečini v križu, ki se poveča ob aktivnostih. Pri hoji so okornejši in hodijo s krajšimi koraki zaradi spazma upogibalk kolena. V primerih izrazitejše spondilolisteze tipamo med trnastima izrastkoma zamaknjenih vretenc bolečo stopničko. Pogosta je koreninska okvara pete ledvene korenine, ki je utesnjena v svojem poteku pod vnetim in zadebeljenim tkivom v predelu pars interarticularis. Pri diagnostiki si pomagamo z nativnimi rentgenskimi posnetki, ki jih dopolnimo še s polstranskimi in funkcionalnimi posnetki za dokaz defekta v pars (ovratnica terierja) oziroma nestabilnosti. Za natančnejšo opredelitev opravimo še kostno scintigrafijo, računalniško tomografijo (CT) in magnetnoresonančno tomografijo. Skeletno nezrele bolnike, pri katerih radiološko in/ali scintigrafsko odkrijemo svežo ali aktivno okvaro, zdravimo z imobilizacijo. Največkrat uporabljamo torakolumbosakralni mavčev steznik, ki ga bolniki zamenjajo v štiri- do šesttedenskih presledkih, sicer pa ga nosijo tri do štiri mesece. Steznik, predelan na odvzem, bolniki nato postopoma opuščajo. Imobilizaciji sledi nekaj mesecev trajajoča rehabilitacija, med katero krepimo mišičje trupa in medenice ter vzdržujemo kardiorespiratorno zmogljivost. Če bolečina ne popusti ali se pri športni aktivnosti ponovno pojavi, svetujemo trajno spremembo aktivnosti ali operativno zatrditev defekta. V primeru spondilolisteze sanacija defekta brez kirurškega zdravljenja ni več mogoča. V fazi bolečin omejimo telesno aktivnost in pričnemo z razteznimi vajami za upogibalke kolena. Ko se bolečina umiri, dodamo vaje za krepitev mišičja trupa in medeničnega obroča. Športno aktivnost dovolimo, kadar zdrs ne presega 50 odstotkov širine telesa vretenca in bolniki nimajo znakov koreninskega draženja. Mladostnike radiološko kontroliramo v šest- do dvanajstmesečnih presledkih. Operativno zatrditev (fuzijo »in situ«) svetujemo, kadar je bolečina prisotna kljub zdravljenju več kot šest mesecev, kadar zdrs napreduje in kadar se pojavijo nevrološki izpadi. V primerih, ko zdrs presega 50 odstotkov širine telesa vretenca, svetujemo skeletno nezrelim bolnikom zatrditev z redukcijo zdrsa ob sočasni sprostitvi živčevja, kadar so prisotni nevrološki izpadi. Najustreznejše zdravljenje za simptomatske skeletno zrele bolnike s težjo stopnjo spondilolisteze in degeneracijo medvretenčnega diska je prav tako zatrditev prizadetega vertebrodinamičnega segmenta. Opisane so številne operativne tehnike, dobre izkušnje imamo s kombinirano posterolateralno in medtelesno zatrditvijo s presadkom mečnice ob uporabi transpedikularnega notranjega fiksatorja (slika 2).

Slika 2. Stranski rentgenski posnetek stanja po operacijskem zdravljenju spondilolitične spondilolisteze petega ledvenega vretenca. S puščico je označen presadek mečnice po medtelesni zatrditvi in učvrstitvi s transpedikularnim notranjim fiksatorjem.

Bolečina v križu pri športniku je lahko povzročena s spektrom najrazličnejših bolezenskih stanj, ki segajo od pogostih in prehodnih težav zaradi mišično-vezivnih pretegov do spondilolisteze. Bolnikova starost, natančna anamneza, klinični pregled, slikovna diagnostika in razumevanje za posamezno vrsto športa specifične biomehanike nam omogočajo postavitev pravilne diagnoze in začrtanje poti za čim prejšnje okrevanje.