Virusni hepatitisi

Virusi so najmanjši mikroorganizmi, ki niso sposobni samostojnega življenja in se lahko razmnožujejo le v živih celicah. Njihov osrednji del, v katerem je virusni genom, imenujemo sredica. Vsebuje nukleinsko kislino in pogosto tudi beljakovine. Sredico virusa obdaja plašč iz beljakovin. Po vstopu v telo se virusi hepatitisa začnejo razmnoževati v jetrnih celicah, jih poškodujejo in povzročijo vnetje.
V večini primerov virusnih hepatitisov se vnetje jeter začne nenadoma, s splošnimi bolezenskimi znaki, kot so slabost, izguba apetita, splošno slabo počutje, bruhanje, vročina, lahko se pojavi temno obarvan urin in rumena obarvanost kože, sluznic in beločnic, kar imenujemo zlatenica. Ker so bolezenski znaki v začetnem obdobju okužbe pri vseh podobni, na podlagi teh ne moremo sklepati na vrsto virusa, ki je bolezen povzročil. Pogosto okužba poteka brez očitnih bolezenskih znakov in okuženi za okužbo sploh ne vedo. Po okužbi z virusom hepatitisa A (HAV) in hepatitisa E (HEV) bolniki popolnoma ozdravijo in nimajo posledic, medtem ko okužba s HBV, HCV, virusom hepatitisa D (HDV) in redko z virusom hepatitisa G (HGV) lahko preide v kronično obliko bolezni.
Preden se pojavijo očitni znaki bolezni, v serumu že lahko določimo povečano aktivnost jetrnih encimov transaminaz (AST, ALT), predvsem ALT in alkalne fosfataze. Ker se njihova aktivnost lahko poveča tudi pri drugih boleznih jeter, so nespecifičen pokazatelj okvare jeter. Zaradi okvare jetrnih celic se v serumu poveča tudi koncentracija bilirubina, barvila, ki nastane pri razgradnji krvnega barvila hemoglobina, ki se presnavlja v jetrih. Tudi to ni značilno le za virusne okužbe jeter, ampak je tako kot povečana aktivnost jetrnih encimov nespecifičen pokazatelj bolezni jeter. Ti biokemični kazalci nam kažejo časovni potek okužbe, saj so povečani v začetnem obdobju bolezni ali v primeru kronične okužbe v obdobju razmnoževanja virusov v jetrnih celicah, nič pa nam ne povedo o samem povzročitelju bolezni. Za natančnejšo diagnozo zato uporabljamo različne specifične in občutljive preizkuse, s katerimi dokazujemo prisotnost virusnih beljakovin, specifičnih protiteles proti virusnim beljakovinam in virusnih nukleinskih kislin: deoksiribonukleinske kisline (DNK) ali ribonukleinske kisline (RNK).

HEPATITIS A

Okužba z virusom hepatitisa A je razširjena po vsem svetu in pogosto poteka brez hujših bolezenskih znakov, predvsem pri otrocih. V deželah v razvoju se okužba pojavi že v zgodnjem otroštvu (večina otrok je okuženih že do petega leta starosti), medtem ko je delež okuženih otrok v razvitem svetu manjši. HAV se razmnožuje v jetrnih celicah, nato prehaja v žolč in se iz telesa okuženih oseb izloči z blatom. Prenaša se predvsem preko fekalno-oralne poti, z umazanimi rokami, z zaužitjem z iztrebki onesnažene pitne vode in hrane (tudi s školjkami, ki jih gojijo v vodi, onesnaženi s človeškimi iztrebki) ter s tesnim stikom med bolnikom in zdravo osebo. Prenos je v redkih primerih možen tudi z injekcijskimi iglami ter okuženo krvjo in njenimi pripravki. Bolezen nikoli ne poteka v kronični obliki, niti nimamo trajnih nosilcev virusov. Med okužbo nastala protitelesa nas trajno ščitijo pred ponovno okužbo.
Neposredno lahko dokazujemo prisotnost virusov v vzorcih blata že pred pojavom specifičnih protiteles in bolezenskih znakov (7 do 11 dni pred začetkom bolezni) z elektronsko mikroskopijo ali pa s pomnoževanjem virusne RNK z verižno reakcijo s polimerazo (PCR). Čas, v katerem lahko dokažemo okužbo na tak način, je zelo omejen, tudi preiskavi sta cenovno neugodni, zato ju za rutinsko dokazovanje okužbe uporabljamo redko. Največkrat okužbo dokazujemo z določanjem specifičnih protiteles s pomočjo različnih encimsko imunskih metod.
Specifična protitelesa razreda IgM (anti-HAV IgM) se v serumu pojavijo že zgodaj in ostanejo prisotna od 3 do 6 mesecev. Kadar jih določimo v vzorcih seruma, je to dokaz akutne okužbe. Specifična protitelesa razreda IgG (anti-HAV IgG) se lahko pojavijo že v akutnem obdobju in dosežejo vrh čez 6 do 12 mesecev. Štirikratni porast količine protiteles IgG v razmaku štirinajstih dni nam prav tako potrdi akutno okužbo s HAV. V primeru, da dokažemo le protitelesa anti-HAV IgG, ne pa tudi protiteles anti-HAV IgM, je to dokaz prebolele okužbe v preteklosti. Protitelesa anti-HAV IgG nas ščitijo pred ponovno okužbo. Proti hepatitisu A je razvito cepivo. Cepljenje se priporoča popotnikom v revnejše dežele, kjer so slabe higienske razmere (Afrika, Bližnji in Daljni vzhod, Indija, Azija), in drugim ogroženim skupinam ljudi (istospolno usmerjenim moškim zaradi oralno-analnih stikov, hemofilikom, osebju in varovancem zavodov za duševno prizadete, zapornikom in intravenskim uživalcem drog). Enkratno cepljenje zagotavlja zaščito pred boleznijo eno leto, nato se priporoča ponovno cepljenje. Za preprečevanje okužb so pomembni predvsem vzdrževanje osebne higiene, umivanje rok, pitje ustekleničene vode, uživanje dobro prekuhane ali pečene hrane in seveda cepljenje.

HEPATITIS B

Okužba s HBV najpogosteje poteka v prikriti obliki, brez povečanih jeter in zlatenice, pogosto so povečani le biokemični kazalci okvare jeter. Včasih tudi biokemični kazalci niso povečani in lahko okužbo dokažemo le s specifičnimi serološkimi testi. Le 25 do 30 odstotkov okužb spremljajo značilni bolezenski znaki. Približno 10 odstotkov oseb, ki prebolijo okužbo, in večina otrok, ki se okužijo ob rojstvu, postane trajnih nosilcev virusov in so vse življenje kužni. Trajni nosilci virusov se lahko počutijo popolnoma zdrave, nekaterim pa okužba povzroča težave- ti bolniki imajo kronični hepatitis B, ki lahko preide v jetrno cirozo ali rak jeter.
Glavni način prenosa HBV je preko telesnih tekočin, saj se virus nahaja skoraj v vseh telesnih tekočinah okuženih oseb: v krvi, urinu, slini, semenski tekočini, izločkih nožnice, solzah, potu in mleku. Virus se zato širi s spolnimi stiki, s krvjo (vbod z iglo pri zdravstvenih delavcih, pri akupunkturi, z okuženimi iglami med intravenskimi uživalci drog, pri tetoviranju, z instrumenti v zobozdravstvenih ordinacijah, s transfuzijo krvi in krvnih pripravkov), s slino, preko predmetov (zobne krtačke, igrače, kozarci, brisače, brivski aparati), možen je tudi prenos z matere na otroka v času nosečnosti ali med dojenjem.
Za dokazovanje okužbe, spremljanje poteka bolezni in zdravljenja uporabljamo različne preizkuse, s katerimi določamo specifična protitelesa proti virusnim beljakovinam, virusne beljakovine ali virusno DNK. Posamezni kazalci so značilni za določeno obdobje bolezni ali pa so znak prebolele okužbe v preteklosti.
Virusna plaščna beljakovina (HBs-antigen) se pojavi v serumu okuženih oseb že v poznem obdobju inkubacije, to je 2 do 7 tednov pred pojavom bolezenskih znakov. Prisotnost HBs-antigena v serumu je dokaz akutne okužbe. V nekaj tednih po začetku bolezni pri večini odraslih in pri 10 do 20 odstotkih otrok, ki so se okužili v času nosečnosti, izgine. Šele 2 do 8 tednov po tem se v serumu pojavijo protitelesa proti plaščni beljakovini (anti-HBs-protitelesa). Ta so zaščitna in nas ščitijo pred ponovno okužbo. Količino teh protiteles določamo predvsem za ugotavljanje uspešnosti cepljenja proti HBV. V primeru, da se ta protitelesa po okužbi ne razvijejo niti po šestih mesecih, bolezen preide v kronično obliko, okuženi postanejo trajni nosilci virusa, HBs-antigen ostaja prisoten v telesu.
Druga virusna beljakovina, ki se običajno določa, je virusna beljakovina e (HBe-antigen), ki je v serumu prisotna istočasno s plaščno beljakovino (HBs-antigenom). Ta beljakovina nam kaže virusno aktivnost (razmnoževanje) in s tem tudi kužnost bolnika. Nekaj tednov do nekaj mesecev po njenem pojavu v krvi največkrat izgine in se pojavijo specifična protitelesa proti beljakovini e (anti-HBe-protitelesa). Ta protitelesa niso zaščitna in nas ne varujejo pred ponovno okužbo. Pri bolnikih, pri katerih HBe-antigen ostaja v telesu dlje časa, je večja verjetnost prehoda bolezni v kronično obliko.
Protitelesa proti antigenu virusne sredice razreda IgM (protitelesa anti-HBc IgM) so prva protitelesa, ki se pojavijo in so v serumu prisotna v času, ko HBs-antigen že izgine, anti-HBs protitelesa pa se še niso razvila. Prisotna so le nekaj tednov in njihova prisotnost potrjuje akutno okužbo s HBV. Protitelesa proti antigenu virusne sredice razreda IgG (anti-HBc IgG), ki se razvijejo kasneje, ostanejo prisotna več let in kažejo na okužbo v preteklosti, ne delujejo pa kot zaščitna protitelesa.
Določanje prisotnosti in količine virusne DNK (HBV DNK) je pomembno predvsem za spremljanje protivirusnega zdravljenja oziroma ugotavljanje t.i. virusnega bremena. Količine se natančno izmerijo in izrazijo kot število kopij DNA v ml seruma (kvantitativna PCR-metoda). Več kopij DNK pomeni večjo virusno aktivnost, večjo kužnost bolnika, dolgotrajna prisotnost pa večjo verjetnost za prehod v kronični hepatitis B. Določanje količine virusne DNK se priporoča pred uvedbo protivirusnega zdravljenja in med njim.
V Sloveniji je določeno obvezno cepljenje proti hepatitisu B za vse otroke. Pred vstopom v šolo s prvim in drugim odmerkom in po vstopu v šolo še s tretjim odmerkom cepiva. Prav tako se cepljenje priporoča vsem zdravstvenim in drugim delavcem, ki so pri opravljanju svojega dela izpostavljeni možnostim okužbe s HBV, kakor tudi za dijake in študente, ki so pri svojem praktičnem pouku izpostavljeni možnosti okužbe.
Osnovno cepljenje poteka s tremi odmerki cepiva v obdobju šestih mesecev. Pri skupinah, za katere se cepljenje priporoča je treba 1 do 2 meseca po zaključenem cepljenju preveriti količino protiteles (protitelesa anti-HBs). Uspešno cepljenje pomeni več kot 10 mIE protiteles v ml seruma. Kadar je koncentracija protiteles pade pod to mejo, se priporoča poživitveni odmerek cepiva. Določene osebe nikoli ne razvijejo protiteles in so t.i. neodzivniki na cepljenje. Pri teh se priporoča testiranje na prisotnost HBs-antigena in anti-HBc-protiteles. Zaradi možnosti prenosa virusa z matere na otroka je obvezno testiranje vseh nosečnic na prisotnost HBs-antigena v prvem tromesečju nosečnosti in ponovitev v tretjem tromesečju pri tistih, pri katerih v prvem testiranju nismo dokazali HBs-antigena. Prav tako v Sloveniji že od leta 1960 obvezno testirajo krvodajalce na prisotnost HBs antigena. V zadnjem času pa je uvedeno še dodatno testiranje z zelo občutljivimi molekularnogenetskimi metodami, s katerimi se neposredno dokazuje virus z uporabo metod zaznavanja pomnoženih nukleinskih kislin virusa. Z uvedbo teh metod je možnost, da se »spregleda« okužene osebe, izredno majhna.

HEPATITIS C

Ocenjujejo, da je s HCV, ki je razširjen po vsem svetu, okuženih približno 175 milijonov ljudi, kar predstavlja tri odstotke svetovnega prebivalstva. Glavni načini prenosa tega virusa, ki se nahaja v krvi, slini, semenski tekočini in solzah, je predvsem s krvjo. V preteklosti, ko se še ni izvajalo obvezno testiranje krvi krvodajalcev na prisotnost HCV, je bil prenos okužbe s transfuzijo krvi in krvnih pripravkov zelo pogost. Danes so posttransfuzijski hepatitisi zelo redki. Prenos okužbe je mogoč tudi z okuženimi iglami med intravenskimi uživalci drog, pri akupunkturi, pri dializnih bolnikih, po presaditvah organov in med zdravstvenimi delavci z naključnim vbodom z okuženo iglao. Okužbe so pogostejše tudi pri ljudeh, ki pogosteje menjavajo spolne partnerje. Možnost prenosa s tesnimi stiki med družinski člani, pri souporabi pribora za osebno nego, je zelo majhna, prav tako se virus ne prenaša z običajnimi družabnimi stiki. Možnost prenosa okužbe z matere na otroka je majhna.
Okužene osebe, ki nimajo značilnih znakov bolezni, navadno odkrijemo slučajno pri sistematskih pregledih. Težave pri tistih, ki imajo znake bolezni, so navadno neznačilne in le redki morajo poiskati zdravniško pomoč. Bolezenski znaki so podobni kot pri drugih vrstah hepatitisa, le da so blažji. Pri približno 80 odstotkih okuženih preide nezdravljena okužba v kronično obliko, zato je možnost za nastanek jetrne ciroze ali raka na jetrih še veliko večja kot pri okužbi s HBV. Prav zaradi tega je pomembno, da se okužba odkrije čim prej, da bi lahko bolnik dobil ustrezno zdravljenje. Žal cepiva proti HCV še ni.
Na prvi stopnji dokazujemo okužbo s presejalnim testom za dokazovanje specifičnih protiteles proti virusu hepatitisa C (protitelesa anti-HCV). Vse presejalne teste z reaktivnim rezultatom je treba ponoviti s potrditvenim testom. Če je rezultat potrditvenega testa negativen, vzorec opredelimo kot anti-HCV negativen. Če je vzorec reaktiven vsaj za dve virusni beljakovini, vzorec opredelimo kot anti-HCV pozitiven. Pozitiven rezultat za protitelesa anti-HCV pri nekaterih preiskovancih pomeni, da so okužbo preboleli v preteklosti in nimajo hepatitisa C. Pri večini pa žal pomeni, da imajo aktivno okužbo s HCV. Aktivno okužbo potrdimo z metodami molekularne diagnostike, s katerimi dokazujemo prisotnost virusne RNK (HCV RNK). Metode molekularne diagnostike uporabljamo tudi pri nejasnih rezultatih potrditvenih testov. Določanje količine virusne RNK se priporoča tudi pred in med protivirusnim zdravljenjem.
Prav tako kot za hepatitis B vse vzorce krvi krvodajalcev od leta 1993 testiramo tudi na prisotnost virusa hepatitisa C. Do nedavnega so se dokazovala le protitelesa anti-HCV, po novem pa se tako kot za hepatitis B izvajajo še dodatne, občutljivejše metode za dokazovanje virusne RNA.

HEPATITISI D, E IN G

Okužbe z drugimi virusi hepatitisa so manj pogoste. Virus hepatitisa D je nepopoln virus, ki lahko povzroči okužbo le sočasno s HBV. Prenaša se na podobne načine kot HBV in lahko povzroča tudi težko kronično obliko bolezni. Virus hepatitisa E je po načinu širjenja in poteku bolezni podoben HAV. Doslej so ga našli le v Južni Ameriki in Afriki. Virus hepatitisa G ima podoben način prenosa kot HBV in HCV. Med okužbo nastala protitelesa uspešno odstranijo virus iz telesa, zato bolezen redko poteka v kronični obliki.
Množično obveščanje ljudi o nevarnosti virusnih hepatitisov (predvsem vrste B in C) poteka v svetu že več let. Lani je bil 19. maj celo razglašen za svetovni dan hepatitisa in je bil namenjen seznanjanju svetovne javnosti s to velikokrat prikrito in nevarno boleznijo. Številne aktivnosti so potekale tudi v Sloveniji z obveščanjem javnosti preko plakatov in zloženk, poleg tega je bilo v vseh večjih slovenskih mestih omogočeno brezplačno anonimno testiranje za dokazovanje okužbe z virusom hepatitisa C.
Okužba z virusi hepatitisov B in C predstavlja svetovni problem. Poznavanje bolezni, predvsem seznanjenost z možnimi načini prenosa in vsemi zaščitnimi ukrepi za preprečevanje širjenja okužbe, v veliki meri pripomore k obvladovanju teh dveh bolezni. Pomembno je zaščititi sebe pred okužbo in preprečiti, da bi okužili druge, če smo okuženi. Uporaba kondomov pri tveganih spolnih odnosih, uporaba sterilnih igel med intravenskimi uživalci drog, izvajanje osnovnih načel higiene in cepljenje proti hepatitisu B za vse ogrožene skupine lahko občutno znižajo število okuženih oseb. Veliko je bilo v preteklosti že narejeno z uvedbo obveznega testiranja krvi krvodajalcev na oba virusa, cepljenjem predšolskih otrok in zdravstvenih delavcev, prav tako z informiranjem javnosti in možnostjo brezplačnega anonimnega testiranja. Delo še ni končano. Potrebne so informacije, informacije in zopet informacije na vsakem koraku. Ko je bolezen (okužba) tu, je že nekoliko pozno, predvsem takrat, ko ta postane kronična.