Poškodbe kolenskega sklepa

Kolenski sklep je največji in najkompleksnejši sklep človeškega telesa. Kolenske vezi so statični stabilizatorji kolena, močne mišice in kite, ki obkrožajo koleno, pa so dinamični stabilizatorji kolenskega sklepa. Kljub temu je koleno relativno nestabilen sklep, kar vsaj delno pojasnjuje visoko razširjenost poškodb kolenskega sklepa. V primerjavi s poškodbami drugih sklepov, poškodba kolena pogosto zahteva operativni poseg.

ANATOMIJA

V kolenskem sklepu se stikajo stegnenica, golenica in pogačica. Notranjo površino sklepa prekriva hrustanec, ki se prehranjuje z difuzijo iz sklepne tekočine. Sklepni površini stegnenice in golenice sta neskladni, zaradi česar sta med njima vstavljena dva vezivno-hrustančna vložka, ki ju imenujemo medialni in lateralni meniskus. Le del periferije meniskusa se prehranjuje neposredno s krvjo iz sklepne ovojnice, večina meniskusa pa se prehranjuje z difuzijo iz sklepa, podobno kot sklepni hrustanec. Meniskusa sta elastična in odporna proti pritisku. Dobršen del obremenitev v kolenu se prenaša na meniskusa, ki zaradi elastičnih lastnosti resorbirata večji del energije in s tem varujeta sklepni hrustanec pred poškodbami in posledičnimi degenerativnimi spremembami. Meniskusa povečujeta ujemanje sklepnih površin in s tem pripomoreta k stabilnosti kolena.
Stabilnost kolena ni odvisna le od oblike sklepnih površin, temveč predvsem od sklepne ovojnice in močnih kolenskih vezi, ki povezujejo kosti med seboj. Kolenske vezi so statični stabilizatorji kolena. Sprednja in zadnja križna vez, ki sta znotraj kolenskega sklepa, sta centralna stabilizatorja kolena in preprečujeta pretirano drsenje goleničnega platoja naprej in nazaj. Prav tako križne vezi preprečujejo nekontrolirano notranje in zunanje drsenje golenice. Bočne vezi potekajo po notranji in zunanji strani kolenskega sklepa in preprečujejo odpiranje kolena navzven (varus) in navznoter (valgus).
V sprednjem delu kolenskega sklepa je patelofemoralni sklep, v katerem se stikata pogačica, ki je sezamoidna kost in stegnenica. Tudi ta sklep prekriva tanka plast sklepnega hrustanca. Pogačica je sestavni del kite, ki povezuje štiriglavo stegensko mišico z zgornjim delom golenice. Spodnji del te kite se imenuje pogačična kita, zgornji del pa kita štiriglave stegenske mišice. Med pokrčenjem in iztegnjenem kolena pogačica drsi v stegnenični brazdi.

RAZVOJNE NEPRAVILNOSTI

V otroškem obdobju so resnejše poškodbe kolenskega sklepa redke, pogosteje pa se srečujemo s težavami, ki so povezane z razvojnimi nepravilnostmi. V obdobju hitre rasti se pri deklicah pogosto pojavljajo bolečine v sprednjem delu kolena v predelu pogačice, pod njo ali nad njo. Pri kliničnem pregledu ugotovimo, da pogačica gladko drsi po žlebu med kondili, trenja ni tipati, pa tudi znakov poškodbe meniskusov in vezi ne najdemo. Kadar so vsi izvidi negativni, pomislimo na neuravnoteženost mišičnih sil v predelu kolena zaradi hitre rasti in posledične subjektivne težave. Zdravljenje tovrstnih težav običajno ne zahteva popolne prekinitve športnih aktivnosti. Izvajanje vaj, ki spodbujajo motorične sposobnosti in krepijo štiriglavo stegensko mišico, postopoma pripomorejo k regresiji simptomov.
Kadar je hrustanec na površini patelofemoralnega sklepa neraven, razpokan in zmehčan, povzroča to pri gibanju z obremenitvijo močno trenje, ki je boleče. Zaradi povečanega trenja je sklep nadražen, boleč in pogosto tudi vnet. Na rentgenskih posnetkih ne najdemo vidnih sprememb, pri artroskopskem pregledu pa običajno ugotovimo na notranji strani pogačice zmehčanje hrustanca. Takšne težave zahtevajo začasno prekinitev športnih aktivnosti, priporočeno pa je izvajanje izometričnih vaj. S postopki fizikalne terapije in zdravili lahko še dodatno prispevamo k izboljšanju kliničnih simptomov.
Pri prirojenih nepravilnostih v predelu kolena, kot so ohlapnost pogačičnih vezi, nepopolna razvitost zunanjega kondila stegnenice, visoko položena pogačica in prekomeren valgus kolena, obstajajo anatomske in mehanske možnosti, da med pokrčitvijo kolena pogačica zdrsne na zunanjo stran. Ponavljajoče izpahovanje pogačice se pojavlja predvsem pri dekletih, težave pa se pogosto začnejo v adolescenci. Pri prvem izpahu pogačice običajno kolenski sklep močneje oteče, tako da je treba koleno punktirati in za nekaj tednov imobilizirati. Kasneje poskušamo s fizioterapijo okrepiti notranji del štiriglave stegenske mišice, kar pripomore k stabilizaciji pogačice v stegnenični brazdi. Kadar je konzervativna terapija neuspešna, se izpahi pogačice ponavljajo in je potreben operativni poseg. Pri mladostnikih, večinoma fantih, starih od deset do štirinajst let, se lahko pojavi bolečina in oteklina v področju narastišča pogačične kite na golenico. Bolečina se sprva javlja pri športnih aktivnostih in pri klečanju, v kasnejših fazah pa je bolečina prisotna tudi v mirovanju. Kadar je bolečina izrazitejša, je potrebna začasna prekinitev športnih aktivnosti oziroma je treba aktivnosti prilagoditi intenziteti bolečine. Ker je bolezen povezana z motnjo zakostenevanja na sprednjem delu zgornje epifize, se motnja konča v fazi zaključka rasti.

POŠKODBE KOLENSKIH VEZI

Poškodba kolenskih vezi je najpogostejša težka poškodba kolenskega sklepa. Zaradi vse večjih zahtev tekmovalnega športa in krepitve športne aktivnosti celotne populacije, je njena pogostost v stalnem porastu. Večina poškodb kolenskih vezi je posledica aktivnosti v kontaktnih športih z žogo in smučanju. Prava epidemija poškodb križnih vezi se je pojavila z uvedbo visokih in čvrstih smučarskih čevljev, ki sicer ščitijo golen in skočni sklep, obremenitve pa se prenašajo na kolena. Dodaten problem predstavlja prehod na smučarsko tehniko s smučmi z ukrivljenim stranskim lokom. Mehanizem poškodbe kolenskih vezi je najpogosteje povezan z nenadnim zmanjševanjem hitrosti (deceleracija) oziroma hitro spremembo smeri pri učvrščenem stopalu. Rizične dejavnike, ki pri posamezniku povečajo možnost za poškodbo kolenskih vezi, delimo na notranje (intrinzični) in zunanje (ekstrinzični). Zunanji dejavniki vsebujejo elemente izpostavljenosti velikim biomehaničnim silam, neprimerne priprave športnika, nezadostnih izkušenj in nepravilnih mišičnih vzorcev, kar pa je mogoče vsaj deloma kontrolirati s pravilno usmerjenim treningom. Notranji dejavniki, ki vplivajo na poškodbo kolenskih vezi, so generalizirana ohlapnost sklepov, širina interkondilarnega prostora in hormonalni status. Seveda pa je lahko tudi genetska obremenjenost rizični dejavnik poškodbe kolenskih vezi.
Problem športnika s poškodbo kolenskih vezi je običajno funkcionalna nestabilnost (klecanje/ izmikanje) spodnje okončine. Zato danes prevladuje mnenje, da je treba izvršiti kirurško rekonstrukcijo kolenskih vezi pri vseh aktivnih posameznikih, ki se želijo vrniti na stopnjo aktivnosti pred poškodbo. Nestabilnost kolena, ki se razvije po pretrganju kolenskih vezi, povzroči patološko kinematiko poškodovanega sklepa, zaradi česar prihaja do dodatnih poškodb meniskusov in hrustanca kolena, kar vodi v pospešen nastanek degenerativnih sprememb kolenskega sklepa. Popolno raztrganino sprednje križne vezi športno aktivnih poškodovancev praviloma zdravimo operativno. Operativni poseg izvedemo nekaj tednov po poškodbi, ko je kolenski sklep brez otekline in polno gibljiv. Športnik se mora na operacijo psihološko pripraviti in se sprijazniti z večmesečno pooperativno rehabilitacijo. Operativni poseg izvedemo v splošni ali prevodni anesteziji. Poškodovano sprednjo križno vez nadomestimo s presadkom. Najpogosteje uporabljena presadka v rekonstrukciji sprednje križne vezi sta presadek iz srednje tretjine pogačične kite in presadek iz kit mišic zadnje stegenske lože. Oba presadka imata svoje prednosti in pomanjkljivosti, zato presadek izberemo individualno glede na biološke lastnosti poškodovanca in glede na športno panogo, v kateri se udejstvuje. Presadek učvrstimo v izvrtane kostne tunele. Operativni poseg mora biti izveden tako, da omogoči takojšnje pooperativno izvajanje rehabilitacijskih postopkov.
V prejšnjem desetletju je bil na področju rehabilitacije po rekonstrukciji sprednje križne vezi narejen izrazit razvoj. V preteklosti je bil kolenski sklep po operativnem posegu imobiliziran od 6 do 9 tednov, rehabilitacija pa je trajala vsaj eno leto. Princip sodobne pospešene rehabilitacije je rehabilitacijsko obdobje močno skrajšal. Rehabilitacijski program dovoljuje takojšnjo obremenitev in polno gibljivost operiranega kolenskega sklepa. Že od vsega začetka bolniki izvajajo vaje polne iztegnitve kolenskega sklepa, s čimer je omogočena funkcionalna hoja in preprečena večja atrofija stegenskega mišičevja. Prvih 6 tednov giba končne iztegnitve z obremenitvijo ni dovoljeno izvajati. V tem času bolniki izvajajo vaje moči zaprte kinetične verige. Šest tednov po operativnem posegu začnejo izvajati vaje odprte kinetične verige, vaje eksplozivnosti in vaje ravnotežja. S tekom pričnejo bolniki po 8 tednih, cik-cak obremenitve operiranega kolena pa so dovoljene po štirih mesecih. S športnimi aktivnostmi lahko pričnejo ob zadostitvi pogojev, da koleno ni oteklo, da je dosežena polna gibljivost in povrnjena mišična moč.

POŠKODBE MENISKUSOV

V delno pokrčenem, obremenjenem kolenu lahko rotacijska sila potegne meniskus proti sredini sklepa med kondila stegnenice in golenice, ki ga lahko raztrgata. Najpogosteje se tako strga zadnji del meniskusa. Sprednji del se lahko poškoduje med hitro in nasilno iztegnitvijo kolena. Ponavljajoče se obremenitve so lahko vzrok nastanka ciste meniskusa. Poškodbe notranjega meniskusa so pogostejše, ker smer delovanja sil pri športnih poškodbah poteka iz zunanje smeri kakor tudi zaradi anatomske oblike in manjše premakljivosti medialnega meniskusa. Poškodbe meniskusov so pogostejše, če je spremenjena mehanska os kolena, če so meniskusi prirojeno spremenjeni ali degenerirani, če je koleno nestabilno zaradi poškodovanih vezi ter zaradi oslabljene mišične moči.
Meniskus se poškoduje predvsem pri športnih aktivnostih, pri katerih prihaja do kompresijskih in rotacijskih obremenitev. Poškodbe so pripetijo pri igrah z žogo in smučanju, pogosto tudi v globokem počepu. Poškodbam meniskusov so lahko pridružene poškodbe kolenskih vezi. Ob poškodbi se pojavi ta bolečina, ki je lokalizirana v sklepni špranji, in oteklina, ki lahko nastane takoj ali pa v nekaj dneh zaradi draženja sklepa. V kolenu se lahko pojavijo zatikanja in preskoki, kadar pride do zagozditve raztrganega dela meniskusa, pa poškodovanec kolena ne more popolnoma iztegniti.
Poškodbe meniskusov zdravimo operativno z artroskopijo, ki je zanesljiva diagnostična in terapevtska metoda. Artroskopija je operativni poseg, ki ortopedskemu kirurgu omogoča potrditev diagnoze in zdravljenje poškodb oziroma bolezenskih stanj kolenskega sklepa. To omogoča poseben paličasti inštrument – artroskop. Na inštrument je pritrjena kamera, katere slika je prenesena na televizijski ekran. S pomočjo artroskopa, ki ga uvedemo skozi majhno luknjico na koži, opazujemo na televizijskem ekranu notranjost kolenskega sklepa. Med operacijo lahko kirurg skozi dodatne kožne luknjice uvede druge kirurške inštrumente, s katerimi odstrani ali popravi poškodovano tkivo meniskusa. Pri artroskopiji poskušamo odstraniti čim manjši del raztrganega meniskusa, ker tako vsaj delno ohranimo njegovo funkcijo in s tem preprečimo kasnejši nastanek artroze kolena.

ARTROZA KOLENSKEGA SKLEPA

Ponavljajoče se poškodbe kolenskega sklepa vodijo v degeneracijo sklepne površine in predčasno obrabo. Najpogostejše poškodbe, ki vodijo v artrozo kolena so poškodbe meniskusov in kolenskih vezi. Artroza se pojavi pri starejših osebah, ki so bile izpostavljene prekomernim in nepravilnim obremenitvam kolenskega sklepa. Prvi znaki nastajajoče artroze se kažejo z zbadanjem v sklepu in jutranjo okorelostjo, ki izgine, ko se sklep razgiblje. Bolečina se sprva javi po dolgotrajni obremenitvi, sčasoma pa so ti znaki čedalje bolj izraziti in napredujejo. Gibljivost kolena se manjša, kar se kaže v skrčenosti sklepa, tako da bolniki ne morejo več v celoti iztegniti kolena. Bolečine ne minejo povsem niti med počitkom in se pri telesni dejavnosti hitro okrepijo, bolniki pa med hojo čutijo preskoke in škripanje. Po daljši obremenitvi lahko bolečine vztrajajo tudi ponoči. Hrustančni obruski povzročajo v sklepu vnetno reakcijo, zato je sklep toplejši, otekel, sklepna ovojnica je zadebeljena, v kolenu pa se pojavi izliv. Kolenski sklep je sčasoma vse bolj deformiran. Začetno artrozo kolena zdravimo z zdravili, kot so glukozamini, ki posredno s prehrano hrustanca vplivajo na njegovo regeneracijo. Podoben učinek imajo preparati hialuronske kisline, le da ta zdravila vbrizgamo z injekcijsko iglo v sklep. Pri izrazitejši artrozi in starejših bolnikih v sklep vbrizgamo steroidna zdravila, ki zmanjšujejo vnetno reakcijo in s tem zmanjšajo bolečine ter izboljšajo funkcijo kolena. Seveda pa je v procesu zdravljenja pomembna predvsem razbremenitev prizadetega sklepa, zato bolnikom priporočimo le lažje športne aktivnosti. Napredovalo artrozo kolenskega sklepa pri starejših bolnikih zdravimo operativno z vstavitvijo sklepne endoproteze. Življenjska doba kolenske endoproteze je vse daljša in danes znaša v povprečju že skorajda dvajset let. Bolniki s kolensko endoprotezo opravljajo vse običajne življenjske dejavnosti, pri aktivnejših osebah je dopustna tudi lažja športna obremenitev, kot je plavanje, kolesarjenje, tek po ravni podlagi in smučanje. Skratka, sodobna endoprotetika omogoča bolniku z artrozo kolena dokaj kvalitetno opravljanje življenjskih aktivnosti.

ZDRAV DUH V ZDRAVEM TELESU

Ne glede na to, da smo pri izvajanju športnih aktivnosti izpostavljeni morebitnim poškodbam, je seveda tovrstna dejavnost pomemben del našega življenja. Še posebej je priporočljivo, da se s športom ukvarja mladina, saj s tem razvija fizične in psihične sposobnosti. Poškodbam se lahko v veliki meri izognemo z redno in načrtovano vadbo, ki naj jo vodi strokovno usposobljen trener. Seveda moramo pri športnih aktivnostih uporabljati ustrezno opremo in predpisana zaščitna sredstva. Če se pri športnih aktivnostih poškodujemo, moramo poiskati strokovno pomoč. Saniranje športne poškodbe je namreč pogoj za nadaljevanje uspešne športne poti.