Anatomija, fiziologija in obolenja dojk

Dojka leži na veliki prsni mišici oziroma na njeni vezivni ovojnici na sprednji in stranski strani prsnega koša. Na vrhu dojke se nahaja izbočena bradavica. Okoli bradavice je kolobar temneje obarvane kože. Na vrhu bradavice je 10 do 20 odprtin izvodnih kanalčkov mlečne žleze. Ob robu kolobarja je razporejenih 10 do 15 žlez. To so lojnice, ki mastijo bradavico in ščitijo kožo med dojenjem.Oblika in velikost dojk sta odvisni od količine maščevja, od funkcionalnega stanja in od starosti.
Dojko sestavljajo žlezno in vezivno tkivo ter maščevje. Žlezno tkivo tvorijo žlezni mešički in kanalčki. Mlečno žlezo sestavlja 15 do 20 samostojnih žleznih enot – režnjev, od katerih ima vsak svoj izvodni kanal, ki se odpira na bradavici. Neposredno pred bradavico se kanal vretenasto razširi. Režnji se delijo na režnjiče, ki so med seboj ločeni s pregradami iz veziva in maščevja. Hkrati z delitvijo režnjev v režnjiče se deli in razveja tudi glavni odvodni kanal. Režnji in njihova izvodila so postavljeni krožno okoli bradavice. Vezivno tkivo obdaja mlečno žlezo in tvori pregrade med režnji in režnjiči. Maščevje se nahaja med kožo in žleznimi strukturami in prav tako sega med režnje in režnjiče. Za razliko od količine žleznega tkiva, ki ga je pri vseh ženskah v rodnem obdobju okoli 150 do 200 g, je delež maščevja pri posameznih ženskah zelo različen. Limfa dojk se steka v pazdušne bezgavke, nekaj pa je odteče tudi v ostala področja bezgavk ob ključnici ter prsnici in za njo.
Dojka je pri obeh spolih enaka do pubertete. Pri dečkih vse življenje ostane na tej stopnji razvoja, pri deklicah pa se začne razvijati pod vplivom hormonov jajčnika. Puberteta se pri deklicah začne v povprečju med 10. in 12. letom starosti, razvoj dojk v tem obdobju imenujemo telarha. V puberteti se začne rast in razvoj sistema izvodil dojke, ki se podaljšajo in razvejajo. Hkrati se zadebeli bradavica in v dojkah se začne kopičiti maščevje. Kasneje sledi razvoj lobularnega dela mlečne žleze. V rodnem obdobju je dojka pod vplivom cikličnih sprememb, ki nastanejo zaradi spreminjanja ravni hormonov med menstrualnim ciklusom. V prvi polovici menstrualnega ciklusa povišane vrednosti estrogenov vzpodbujajo proliferacijo in brstenje epitela. V drugi polovici menstrualnega ciklusa se poviša raven progesterona, ki povzroči dilatacijo duktusov in spremembo alveolarnih celic v sekretorne. Hormonske spremembe povzročijo povečanje pretoka krvi v dojki, ki je največji tri do štiri dni pred menstruacijo. Volumen dojke se lahko poveča za 10 do 30 cm³. Občutek napetosti v dojkah pred menstruacijo nastane tudi zaradi edema in proliferacije žlez pod vplivom estrogenov ter progesterona. Med menstruacijo, ko raven spolnih hormonov pade, se režnji zmanjšajo, mlečni vodi se zo˛ijo, edem se resorbira. Najmanjši volumen dojke je med 5. in 7. dnevom menstrualnega ciklusa.
V nosečnosti se pod vplivom delovanja spolnih hormonov posteljice prične rast izvodilnih in žleznih struktur dojke. Že v začetku nosečnosti se zaradi vpliva estrogenov začne rast in brstenje sistema izvodil. V drugem mesecu nosečnosti se dojki občutno povečata, postaneta težji, povrhnje vene se razširijo, kolobar in bradavica se temneje obarvata. V drugem trimesečju pod vplivom progesterona prevlada rast žleznih režnjev. Od tega obdobja dalje se dojki večata zaradi nabiranja mleka v režnjičih in zaradi hipertrofije vezivnega tkiva ter maščevja.
Porodu sledi hitro znižanje koncentracije hormonov, ki so v nosečnosti delovali kot zaviralci prolaktina in tako preprečevali tvorbo mleka. Najnižje vrednosti dosežejo spolnih hormoni 4. do 5. dan po porodu. Vsebnost prolaktina, ki je ob koncu nosečnosti zelo visoka, začne padati do približno 14. dneva po porodu. Takrat doseže neko bazalno vrednost, ki je le nekoliko višja od tiste izven nosečnosti in se poviša samo med dojenjem zaradi t.i. sesalnega refleksa. Porast prolaktina je sorazmerna z dolžino, pogostostjo in močjo sesanja. Na začetku se iz dojk izloča redka, serozna tekočina, ki se imenuje kolostrum. Šele nato se začne izločati mleko. Za sam proces dojenja je pomemben oksitocinski refleks, ki nastane zaradi draženja bradavic. Impulzi se prenesejo po senzornih živcih preko zadnjih korenin hrbtenjače v hipotalamus in od tod v hipofizo, ki ga izloča. Oksitocin deluje na mišične celice dojke, ki se skrčijo in iztisnejo mleko iz režnjičev v mlečna izvodila. Sproščanje oksitocina lahko povzročijo tudi prizori, zvoki ali celo sama misel na otroka in ga zato imenujemo tudi nevroendokrini refleks.
Popuščanje funkcije jajčnikov v pozni predmenopavzi in pomenopavzi vodi v regresijo dojk. Režnjiči dojk se zmanjšajo in propadejo, za razliko od sistema izvodil, ki se ohrani. V zadnji stopnji regresije najdemo samo redke ostanke žleznega tkiva, ki ga obdaja čvrsto vezivo. Preostala žlezna izvodila so ponavadi cistično degenerirana. Najpogostejša razvojna nepravilnost dojk so dodatne bradavice ali redkeje dodatne mlečne žleze, ki ležijo v poteku prvotne mlečne proge. Prirojeno odsotnost dojke imenujemo amastia. Možne so tudi različice, ko se dojki ne razvijeta pravilno: eno- ali obojestransko manjša oziroma manj razvita dojka in eno- ali obojestranska večja dojka. Večina prirojenih nepravilnosti dojk je izraženih v blagi obliki. Naštete nepravilnosti zdravimo z rekonstruktivnimi kirurškimi posegi.
Vnetja, omejena na bradavico, imenujemo telitis. Vnetje celotne dojke imenujemo mastitis. Ta se, kadar ni pravočasno zdravljen, lahko razvije v absces. Vnetja dojke najpogosteje prizadenejo ženske v reproduktivnem obdobju. Čeprav zelo redko, se lahko pojavijo tudi pri novorojenčku. Vnetje, povezano z dojenjem, najpogosteje nastane v prvih šestih tednih po porodu. Bakterije, največkrat stafilokoki in streptokoki, se s kože dojke razširijo skozi mlečne kanalčke.
Pri vnetju dojk vidimo zadebeljeno in pordelo kožo, prizadeti predel je na dotik toplejši in boleč. Bolnice imajo povišano telesno temperaturo, povečano število levkocitov, lahko pa so povečane tudi pazdušne bezgavke. Vnetja dojk izven nosečnosti so po klinični sliki enaka. Poseben klinični problem je vnetje ob kolobarju dojke. Značilno je za mlajše ženske, pogostejše je pri kadilkah. Pogosto se izoblikuje absces, nastane lahko tudi fistula. Pri več kot polovici žensk se ta oblika vnetja kljub zdravljenju z ustreznimi antibiotiki ponavlja. V takem primeru je uspešna samo kirurška odstranitev prizadetega mlečnega izvodila.
Vnetja dojk zdravimo z antibiotiki, ki delujejo na stafilokoke in streptokoke. Absces lahko spontano poči, sicer pa ga je treba kirurško zarezati in drenirati.

POŠKODBE DOJK

V dojki se pri močnejših topih poškodbah hitro razvije hematom. Nastane lahko tudi kot posledica medicinskih ali lepotnih posegov na dojki (piercing). Večinoma zdravljenje ni potrebno, bolnici lahko predpišemo ustrezna mazila. Večje hematome zarežemo in odstranimo. Po poškodbi lahko pride v dojki do odmrtja večjega ali manjšega predela maščobnega tkiva, nastane t.i. travmatska maščobna nekroza. Pogostejša je pri ženskah s povečano telesno težo. Klinično se lahko tipa kot trda, neboleča, slabo omejena in slabo pomična struktura v dojki. Na mamografskih slikah dojk je podobna rakastim tumorjem, zato spremembo največkrat odstranimo s kirurško biopsijo.
Ciklične bolečine dojk se pojavljajo samo v rodnem obdobju, so obojestranske in povezane z menstrualnim ciklusom. Dojki sta v drugi fazi ciklusa povečani, napeti in boleči. Ponavadi so bolečine najmočnejše teden dni pred menstruacijo. Ocenjujejo, da ima opisane težave tretjina žensk v rodnem obdobju. V mnogih primerih je vzrok cikličnih bolečin fibrocistična bolezen. Star izraz mastopatija pomeni v dobesednem prevodu boleča dojka, ki pa ni nujno povezana s fibrocistično boleznijo. Za fibrocistično bolezen so značilni prekomerna rast epitela, mlečnih vodov in mehurčkov, vezivna preobrazba strome in nastajanje cist. Fibrocistična bolezen ni nujno povezana s cikličnimi bolečinami; raziskave so namreč pokazale, da kar polovica do dve tretjini žensk s fibrocistično boleznijo nima kliničnih težav. Ko izključimo druge vzroke težav in druge bolezni dojk, zdravimo le težje oblike cikličnih bolečin, ki trajajo vsaj šest mesecev ali več. Te bolnice zdravimo s hormonskimi zdravili. Manjših cist v okviru fibrocistične bolezni ni treba zdraviti. Kadar nastanejo večje ciste, jih punktiramo s tanko iglo. Redko jih zdravimo kirurško. Neciklične bolečine so najpogostejše pri ženskah med 40. in 50. letom starosti. Ponavadi so pekoče in se pojavljajo samo na eni dojki, lahko se širijo v prsni koš, pazduho, roko ali pod lopatico. Redko so povezane z obolenji dojk, nekateri celo opisujejo, da so možne pri fibroadenomu in cistah. Pogosteje je izvor bolečin v nepravilnostih in okvarah mišično-kostnega sistema. Večino žensk z bolečinami v dojkah skrbi, da je vzrok bolečin rak dojk. V večini primerov se rak najprej zatipa kot neboleča zatrdlina, čeprav nekateri avtorji navajajo, da je lahko bolečina tudi zgodnji znak raka dojk.
Fibroadenomi so dobro omejeni, ovalni ali okrogli in običajno neboleči tumorji. Lahko se jih pojavi tudi več hkrati. Največkrat se pojavijo v zgornjem zunanjem kvadrantu. Verjetnost, da se fibroadenom spremeni v rak, je zelo majhna (0,002–0,125 odstotka). S kliničnim pregledom pravilno postavimo diagnozo v polovici do dveh tretjinah primerov. Fibroadenom ima dokaj značilno ultrazvočno sliko, vendar je diagnozo treba potrditi s tankoigelno punkcijo. Če je fibroadenom manjši in ne povzroča težav, zdravljenje ni potrebno, sicer pa ga lahko odstranimo bodisi z vakuumsko aspiracijo ali s klasično kirurško biopsijo. Vakuumska aspiracija je poseg, ki ga opravimo ambulantno pod kontrolo ultrazvoka v lokalni anesteziji. Poseg je primeren za tumorje, manjše od 2 cm. Intraduktalni papilomi so tumorji, ki nastanejo v svetlini mlečnih izvodil. Največkrat se pojavijo pri ženskah med 30. in 50. letom starosti. Gre za majhne tumorje, velike od 3 do 4 mm, izjemoma več kot 1 cm. Intraduktalni papilomi povzročajo rdečerjav do temen izcedek iz enega izvodila dojke. V istem izvodilu se lahko pojavi tudi več papilomov hkrati. Pri bolnici z izcedkom iz dojk odvzamemo vzorce izcedka za citološko preiskavo in naredimo mamografijo dojke s kontrastom, ki ga vbrizgamo v prizadeto izvodilo. Intraduktalne papilome odstranimo kirurško. Lipomi so mehki, dobro omejeni tumorji, ki ponavadi ležijo v podkožju in so sestavljeni iz zrelega maščevja. Diagnozo postavimo s kliničnim pregledom in slikovnimi preiskavami. Igelna biopsija sama diagnoze ne more potrditi, saj je zrelo maščevje sestavni del zdrave dojke. Zdravljenje je potrebno samo, če povzročajo težave. Odstranimo jih s kirurškim posegom. Med redkejše oblike benignih tumorjev dojk sodijo še hemangiomi, miomi, hondromi, osteomi, neurofibromi in hamartomi. Po klinični sliki so podobni fibroadenomom. Ponavadi filodni tumorji rastejo hitro in lahko dosežejo izjemne velikosti. Opisani so tumorji, veliki več kot 40 cm. Na podlagi patohistoloških značilnosti se filodni tumorji delijo v benigne, mejno maligne in maligne. Malignih je okoli četrtina vseh filodnih tumorjev in ti zasevajo v 6 do 20 odstotkih v pljuča, kosti, jetra, srce in oddaljene bezgavke. Zdravljenje je kirurško, tumor je treba odstraniti s širokim varnostnim robom vsaj 2 cm, zaradi velike verjetnosti lokalne ponovitve (v okoli 20 odstotkih). Zasevke zdravimo s sistemskimi zdravili, ki jih uporabljamo za zdravljenje sarkomov.
Rak dojk je najpogostejše maligno obolenje žensk v razvitem svetu. V Sloveniji je najpogostejši rak žensk od leta 1968. Incidenca se je v tem času povečala od 27/100.000 na 106,3/100.000 v letu 2004, za katerega so objavljeni najnovejši podatki Registra raka. V letu 2004 je za to boleznijo na novo zbolelo 1084 žensk in 5 moških. Porast incidence pripisujejo v glavnem reproduktivnim dejavnikom, ki so se v zadnjih desetletjih v razvitih državah bistveno spremenili. Kljub naraščanju incidence umrljivost v razvitih državah v zadnjih letih upada. To pripisujejo deloma zgodnjemu odkrivanju bolezni zaradi presejalnih programov in deloma novim zdravilom, vendar rak dojk še vedno ostaja najpogostejši vzrok smrti zaradi raka pri ženskah. V Sloveniji je bilo v prejšnjem desetletju relativno petletno preživetje 72 odstotno.
Na bolezen vplivajo številni dejavniki tveganja. Moški zbolijo za rakom dojk 200-krat redkeje kot ženske. V letu 2004 je bila incidenca raka dojk pri moških 0,5/100.000. Incidenca obolevnosti narašča s starostjo, tri četrtine bolnic zboli po 50. letu starosti, ko incidenca izrazito naraste, največja pa je med 70. in 75. letom starosti. Tveganje je tudi večje, kadar obolevajo sorodniki prvega kolena, kadar je v družini zbolelo več sorodnikov in čim mlajši so posamezniki, ko se bolezen pojavi. Dednih rakov dojk je okoli 5–10%, pri veliki večini gre za mutacijo genov BRCA 1 in BRCA 2. Tveganje za rak dojk večajo tudi zgodnja menarha, pozna menopavza, nerodnost in višja starost ob prvem porodu. Tveganje manjšata večje število porodov in nizka starost ob prvem porodu. Vloga dojenja in splavov še ni povsem jasna, vendar nimajo večjega vpliva. Pomembno vlogo pri nastanku raka dojk naj bi imeli estrogeni. Z estrogeni so nenazadnje povezani tudi že našteti reproduktivni dejavniki.
Dosedanje raziskave niso pokazale povečanega tveganja za rak dojk pri ženskah, ki so uporabljale hormonsko oralno kontracepcijo. O povezavi med jemanjem hormonskega nadomestnega zdravljenja z estrogeni ali v kombinaciji z gestageni in tveganjem za rak dojk so objavljene številne raziskave. Kljub temu enotnega in jasnega odgovora na vprašanje, v kolikšni meri hormonsko nadomestno zdravljenje veča tveganje za nastanek raka dojk, še vedno ni. Na podlagi do sedaj znanih podatkov lahko rečemo, da kratkotrajna uporaba hormonskega nadomestnega zdravljenja (do pet let) bistveno ne zvišuje tveganja, večja previdnost pa je potrebna pri daljšem jemanju omenjenih zdravil. V tem primeru moramo pretehtati koristi in tveganja za vsako posamezno žensko. Če je le možno, se izognemo kombiniranemu estrogensko-gestagenskemu zdravljenju in raje predpišemo samo estrogenske preparate.
Za določanje stadija bolezni uporabljamo klasifikacijo TNM. Črka T pomeni velikost tumorja, N stanje bezgavk in M prisotnost ali odsotnost zasevkov. Patohistološko je daleč najpogostejši invazivni duktalni karcinom (80–85 odstotkov), sledi lobularni (5–10 odstotkov), ostali histološki tipi pa so zastopani v manj kot 5 odstotkih (tubularni, mucinozni, medularni, kribriformni, papilarni, metaplastični). Posebno skupino sestavljajo neinvazivni raki. To so raki, pri katerih maligne celice še niso predrle bazalne membrane epitelija. Sem sodita duktalni in situ (DCIS) ter lobularni in situ karcinom (LCIS). Če jih odkrijemo pravočasno, so povsem ozdravljivi. Rak dojke se širi lokalno z neposredno rastjo na sosednja tkiva, po limfnih poteh v področne bezgavke in po krvnih žilah v oddaljene organe. Najpogostejša mesta zasevanja so kosti, pljuča, jetra, redkeje centralni živčni sistem in pri nekaterih patohistoloških tipih jajčnik ter nadledvična žleza.