Histeroskopija in histeroskopska kirurgija

Histeroskopija je diagnostični endoskopski pregled maternične votline in obenem najmlajša endoskopska preiskava s kar 200 let dolgo zgodovino. Prvi je o možnosti endoskopskega pregleda maternice resno razmišljal že nemški zdravnik F. Bozzini (1773–1809) iz Frankfurta. Leta 1804 je sestavil inštrument, ki ga je imenoval prevodnik svetlobe. Imel je vgrajeno zrcalce z odprtino za opazovanje. S tem inštrumentom je želel pojasniti vzroke za krvavitve ter ugotavljati vzroke za neplodnost in nepravilne nosečnosti. Medicinska akademija na Dunaju ga je zavrnila, češ da je raziskovanje skrivnih delov človeškega telesa neprimerno.
Prototip današnjega histeroskopa z električnim izvorom svetlobe in povečavo je bil cistoskop, ki ga je leta 1877 skupaj z izdelovalcem optičnih instrumentov Leiterjem izdelal Max Nietze na Dunaju. Francoz Ch.David je s podobnim instrumentom že leta 1908 dokazal, da je histeroskopija učinkovita diagnostična metoda.
Vendar je bil potreben zelo dolg razvoj, da se je v 80. letih 20. stoletja histeroskopija razvila v enostavno in zanesljivo diagnostično metodo. Histeroskopski pregled namreč otežuje ozek maternični vrat, poleg tega je maternična votlina le navidezen prostor, kjer rado krvavi. Zato je bilo treba izdelati primerne optične instrumente, obenem pa še razrešiti vse omenjene težave in ponovno dokazovati kako pomemba je histeroskopska diagnostika. Pionir histeroskopskega diagnosticiranja v Sloveniji je prim. dr. Tošo Cizelj.

BLISKOVIT RAZVOJ

S kirurškimi posegi, kot so čiščenje maternice s kireto, klasična operacija maternične pregrade, klasično kirurško odstranjevanje miomov maternice in klasična odstranitev maternice, smo do nedavna reševali vsa vprašanja, povezana z obolenji maternične votline. Ker so bili ti posegi učinkoviti, dolgo časa nismo čutili potrebe po novih načinih kirurškega zdravljenja. Danes je postalo popolnoma jasno, da je operativna histeroskopija marsikdaj mnogo uspešnejša v primerjavi z drugimi uveljavljenimi kirurškimi tehnikami.
Ko je R. S. Neuwirth leta 1978 uvedel resektoskop s pretočnim sistemom, se je operativna histeroskopija neverjetno razmahnila. Mehanske in laserske inštrumente je zamenjal elektrokirurški inštrument – resektoskop. Kmalu je postal najpomembnejši inštrument v kirurgiji bolezni maternične votline. Zaradi boljših možnosti diagnostike in kirurškega zdravljenja se je nepričakovano povečalo tudi razumevanje bolezenskih sprememb v maternični votlini.

RESEKTOSKOP

Resektoskop so v urologiji uporabljali od leta 1920, v ginekologijo pa je prišel šele leta 1978, ko ga je R..S. Neuwirth uporabil za histeroskopsko odstranitev miomov pod maternično sluznico. Slika 1.
Ginekološki resektoskopi merijo v zunanjem premeru 8–9 mm. Opremljeni so z zankasto elektrodo za resekcijo, 3–3,5 mm veliko vrtljivo kroglico ali valjčkom za koagulacijo in elektrodo ali električnim nožem za prerez zarastlin in materničnih pregrad. Resektoskop sestoji iz 4-milimetrskega panoramskega teleskopa, sistema za trajni pretok redkih tekočin za širjenje in izpiranje maternične votline ter delovnega elektrokirurškega elementa z vzmetnim mehanizmom, ki ga nadziramo s prsti (palcem in kazalcem). Z visokofrekvenčnim tokom, ki ga uporabljamo pri resektoskopiji, prerežemo tkivo brez poškodb sosednjih tkiv.
Po ustrezni razširitvi materničnega vratu resektoskop uvedemo v maternično votlino. Ker je zunanji plašč inštrumenta okrogel, se resektoskop lepo prilagodi anatomiji materničnega vratu. Odprtinice na koncu resektoskopa omogočajo trajen pretok tekočine za razpiranje in izpiranje maternične votline.
Zaradi možnega prehoda tekočin v kri in nevarnosti preobremenitve s tekočino, kar lahko povzroči otekanje pljuč in možganov, je med operacijo potreben skrben nadzor nad primanjkljajem tekočine. Če je primankljaj večji od enega litra, moramo poostriti nadzor nad stanjem bolnice.
Nedavno so razvili bipolarni resektoskop, ki dopušča za razprtje maternice z fiziološko raztopino 0,9 odstotnega natrijevega klorida. Kljub varnejši fiziološki raztopini pri bipolarnem operiranju še vedno nismo povsem varni pred preobremenitvijo s tekočino, zato je med histeroskopskimi operativnimi posegi še vedno zelo pomembno sprotno nadzorovanje vseh kazalnikov tekočinske dinamike.

TEKOČINE ZA RAZŠIRITEV IN IZPIRANJE MATERNICE

Izkušnja z uporabo tekočin za razširitev in izpiranje maternice pri histeroskopskem operiranju je izkustveno povezana z uporabo tekočin pri resekciji prostate. To je razumljivo, saj je bil napredek operativne histeroskopije dosežen z uporabo urološke tehnologije in ne nazadnje tudi z razumevanjem uroloških zapletov pri uporabi neelektrolitskih tekočin.
S tekočino maternico razpremo, hkrati pa tudi izpiramo kri in tkivne drobce iz maternice. Obstajata dve vrsti takšnih raztopin: elektrolitske in neelektrolitske. Kadar uporabljamo monopolarni resektoskop, uporabljamo neelektrolitske tekočine: 1,5 odstotni glicin, 3 odstotni sorbitol z 0,5 odstotnim manitolom, 5 odstotni manitol in 5 odstotno dekstrozo. Vse omenjene raztopine se med seboj razlikujejo le po osmolarnosti. Glede osmolarnosti je med njimi najvarnejša 5odstotna dekstroza. Maternično votlino z njimi razpremo s pomočjo gravitacijske sile vodnega stolpca ali z uporabo posebnih mehanskih črpalk. Tekočinski primanjkljaj, ali z drugimi besedami porabljeno tekočino, ki ostane v bolničinem telesu, moramo med histeroskopsko operacijo skrbno nadzorovati. Kadar je primanjkljaj tekočine čezmeren (1,5–2 litra), moramo postati pozorni na nenavadne simptome, kot so dezorientacija, trajna slabost in bruhanje.
Kadar operiramo z bipolarnimi elektrokirurškimi inštrumenti, uporabimo elektrolitsko fiziološko raztopino natrijevega klorida, ki velja za najvarnejšo raztopino za širjenje in izpiranje maternične votline.
Med histeroskopsko operacijo tlak v maternici ne sme presegati 100–120 mm Hg. Nekaj tekočine kljub temu uide skozi jajcevode v trebušno votlino. Ker je količina tekočine v maternični votlini majhna, z razprtjem maternice ob nizkem tlaku v maternici pri bolnicah navadno ne povzročimo zapletov.
Zaradi odličnih izkušenj z raztopino 5 odstotne dekstroze, tako zaradi dobre vidljivosti kot tudi zaradi njene izoosmolarnosti v naši ustanovi že 16 let, odkar smo začeli histeroskopsko operirati, za razpiranje in izpiranje maternice uporabljamo raztopino 5 odstotne dekstroze.

Da bi lažje uravnavali dinamiko tekočin in razrešili vprašanje preobremenitve s tekočino, so za reguliranje tlaka v maternici izdelali različne črpalke, s katerimi so nadomestili gravitacijski sistem s stalno višino vrečke nad operativnim poljem. Preobremenitev s tekočino je bila nekaj let glavni krivec za obolevnost in smrtnost po histeroskopskih operacijah. Nadzor nad tlakom v maternični votlini s Hamoujevim endomatom (Storz) je za dve tretjini zmanjšal tveganje za intravazacijo tekočine. R. Garry je pokazal, da se je po uvedbi črpalke z elektronskim nadzorom nad tlakom absorpcija tekočin zmanjšala za 85 odstotkov.
V Ljubljani smo izdelali avtomatiziran gravitacijski sistem Vario Flow (Pelta – Slovenija). Sistem združuje prednosti uporabe težnosti s prednostmi skrbnega nadzora nad pritokom in odtokom tekočin pri tehnološko zapletenih sistemih. Ko smo leta 1993 začeli histeroskopsko operirati, sva ta sistem patentirala skupaj z mag. dipl. ing. Luko Savnikom. Sistem omogoča enakomerno raztegnitev maternične votline, dobro vidljivost, nadzor nad pritekanjem in odtekanjem tekočine ter sprotno merjenje tekočinskega primanjkljaja in je opremljen z alarmnim sistemom. Naše histeroskopske operacije so tako postale enostavnejše in varnejše.

HISTEROSKOPSKE OPERACIJE

a) Histeroskopska odstranitev maternične pregrade
Dokazali smo, da je histeroskopka odstranitev maternične pregrade pri popolnoma pregrajeni maternici, delno pregrajeni maternici in pri obokani maternici zelo pomemben preventivni kirurški poseg. Po prerezanju maternične pregrade se podvoji možnost zanositve in močno zmanjša nevarnost za spontani splav in prezgodnji porod. V naših raziskavah smo dokazali, da je zelo pomembno odstraniti tudi majhno pregrado iz tako imenovane obokane maternice.

b) Histeroskopska odstranitev zarastlin v maternici
Histeroskopska odstranitev zarastlin je v primerjavi s klasičnim slepim odstranjevanjem zarastlin veliko uspešnejša. Operacija je podobna odstranitvi maternične pregrade. Kadar zarastline niso preveč obširne, je enostavna histeroskopska odstranitev zarastlin maternične votline zelo uspešna. Kadar sta sprednja in zadnja maternična stena med seboj popolnoma zlepljeni, je uspešnost slaba. Včasih je treba poseg večkrat ponoviti in po malem včasih končno le uspe maternično votlino obnoviti. Pri nosečnostih po takšnih histeroskopskih posegih so pogostejši porodniški zapleti pri ločevanju posteljice.

c) Odstranitev submukoznih miomov in polipov
Če je miom v premeru manjši od 5 cm in leži pretežno v maternični votlini, ima histeroskopska odstranitev mioma z električno zanko velike prednosti. Histeroskopskega odstranjevanja miomov, ki ležijo več kot odstotkov v maternični steni, ne priporočamo. V teh primerih je primernejše odstranjevanje s pomočjo laparoskopije.
Po odstranitvi submukoznih miomov in materničnih polipov se pri ženski pomembno poveča možnost zanositve in donositve, obenem pa se navadno normalizirajo tudi z miomi povezane zelo močne mesečne krvavitve.
Odstranjevanje polipov je pomembno tako pri zdravljenju neplodnosti kot tudi pri preprečevanju nepravilnih krvavitev. Pomembno je tudi za zgodnje ugotavljanje raka na telesu maternice.

d) Odstranitev maternične sluznice
Histeroskopska odstranitev maternične sluznice je nedavno postala upešna alternativa odstranjevanju maternice. Operacija je uspešna pri ženskah, ki prekomerno krvavijo in nimajo drugih večjih patoanatomskih sprememb v maternici. Po histeroskopski odstranitvi maternične sluznice menstruacija bodisi trajno izostane, ali pa se pomembno in trajno zmanjša. Operacija je neuspešna v 10 odstotkoh primerov.

KIRURŠKI ZAPLETI

Kirurški histeroskopski zapleti so zelo redki. Predrtje maternice se lahko zgodi pri vseh histeroskopskih operacijah, najpogosteje se zgodi med širjenjem materničnega vratu. Vnetni zapleti po histeroskopskih operacijah so zelo redki. Kljub temu, bolnice med operacijo zaščitimo s preventivnim odmerkom antibiotikov. Krvavitve lahko zaustavimo s pomočjo z vodo napolnjenih gumijastih balonov.
Zaradi preprečevanja čezmerne preobremenitve s tekočino moramo pri vseh operacijah, še posebej pri tistih ki trajajo dalj časa, natančno oceniti tekočinski primanjkljaj.
Pretehtane odločitve o dobrobitih in tveganjih ter dobra oprema ob izkušnjah in dobri tehniki operiranja so pri preprečevanju omenjenih kirurških zapletov zelo pomembne.
Če dobro poznamo naravo, velikost in lego sprememb v maternični votlini, lahko marsikateri zaplet preprečimo. Zato je pri načrtovanju histeroskopskih operacij zelo pomemben vaginalni ultrazvočni pregled.
Seznam prepovedi za histeroskopsko operiranje vključuje akutna vnetja rodil, nosečnost, predrtje maternice in nesprejemljivost za anestezijo.Načeloma naj pri posegu dobrobit pretehta tveganja. Presoja o tem je v pristojnosti kirurga.

PREDNOSTI

V dobro izbranih primerih ima histeroskopska kirurgija v primerjavi s klasičnimi operacijami vse velike prednosti natančnega in minimalno invazivnega operiranja _ zelo kratka ležalna doba, zelo kratka rekonvalescenca, zelo kratka anestezija, zelo malo zapletov. Velika prednost histeroskopske kirurgije je tudi to, da lahko ženske zanosijo že en mesec po posegu in lahko tudi naravno rodijo. Po klasičnih operacijah so smele ženske zanositi šele po šestih mesecih in je bilo treba porod vedno dokončati s carskim rezom.