Presaditev kože

Koža je naš največji organ. Deluje kot zaščita za notranje okolje, hkrati pa omogoča stik z zunanjim svetom. Kot taka je izpostavljena različnim škodljivim vplivom iz okolja, zato mora biti odporna, hkrati pa dovolj nežna za stik s sočlovekom. Na različnih delih telesa je različno debela, to pa je odvisno od vplivov, katerim je izpostavljena. Sestavljena je iz treh plasti. Vrhnja plast je tanka in skoraj v celoti sestavljena iz poroženelih odmrlih celic. Imenuje se povrhnjica ali epidermis. Povrhnjica deluje kot zaščita pred mehanskimi poškodbami in vdorom klic ter hkrati zadržuje telesne tekočine. Pod njo leži čvrsta mreža vezivnega tkiva, ki se imenuje usnjica ali dermis, ki daje koži prožnost. Usnjica vsebuje žile, živčne končiče, mezgovnice, lojnice, znojnice ter lasne mešičke. S pomočjo teh uravnava telesno temperaturo, sodeluje pri obrambi telesa ter omogoča zaznavanje okolice. Pod usnjico leži podkožje, v katerem se nahaja maščobno tkivo. Poleg naštetega sodeluje koža tudi pri presnovi hormonov in imunološkemu dogajanju. Iz naštetega je zlahka razvidno, zakaj je celovitost kože nujno potrebna za normalno življenje.
Prvi zapisi o poizkusih presajanja kože pri živalih izvirajo iz leta 1804 iz Italije. Približno takrat se je pričela presajati tudi koža pri ljudeh, vendar se je metoda začela množično uporabljati šele, ko sta Ollier in Tiersch ob koncu 19. stoletja postavila temelje odvzema in uporabe bolniku lastnih tankih kožnih presadkov. V prvi polovici 20. stoletja so pričeli raziskovati možnosti presajanja kože mrtvih darovalcev ter imunološka dogajanja, ki spremljajo presaditev. V Ljubljani se je kadavrska koža pričela uporabljati v drugi polovici 20. stoletja, leta 1973 pa je bila na oddelku za opekline v Univerzitetnem kliničnem centru ustanovljena kožna banka, v kateri se je hranila kadavrska koža. Druga polovica 20. stoletja je prinesla tudi napredek na področju laboratorijsko gojene kože. V Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana so jo prvič uporabili leta 1993.
S presaditvijo kože se v glavnem ukvarjajo plastični kirurgi. Potreba po presaditvi kože nastane, kadar imamo opravka z večjimi vrzelmi kože, ki se jih preprosto ne da zašiti skupaj. Do takih vrzeli pride po kirurški odstranitvi rakavih tvorb, pri poškodbah, po vnetjih kože in podkožja, največkrat pa je kožo potrebno presaditi pri opečenih poškodovancih. Velike kožne vrzeli ogrožajo bolnika, saj odpirajo vrata, skozi katera lahko v telo vdrejo klice. Hkrati poškodovana koža zelo boli in ne more opravljati svojih nalog. Pri opeklinski poškodbi gre za večja področja mrtvine, ki predstavljajo idealno gojišče za klice in v telesu povzročijo burno vnetje. Zato je potrebno to mrtvino čim prej odstraniti ter čiste rane prekriti s presajeno kožo. Presadi se lahko bolniku lastno kožo (avtotransplantacija), kožo mrtvih darovalcev (alotransplantacija) in kožo, vzgojeno v laboratoriju (keratinociti). Obstaja tudi presaditev kože živalskega izvora (ksenotransplantacija), ki pa ima danes zgolj zgodovinsko vrednost. Osredotočili se bomo na presaditev kože pri opečenih poškodovancih, enak postopek pa se uporablja tudi pri kritju kožnih vrzeli, ki nastanejo v drugih primerih.

PREDOPERATIVNA PRIPRAVA

Tako kot pri presaditvi drugih organov je tudi pri presaditvi kože poleg operativne tehnike pomembna predoperativna priprava ter pooperativna oskrba. Zdravljenje opečenih poškodovancev je težavno in zahteva multidisciplinaren pristop ekipe izkušenih zdravstvenih delavcev. Prične se na terenu z nudenjem prve pomoči in transportom opečenca v bolnišnico. V bolnišnici se, po odpravljanju stanj, ki neposredno ogrožajo poškodovančevo življenje (»reanimacija«), takega poškodovanca sprejme na oddelek za opekline. Tam se opeklina očisti, oceni se površino in globino opekline ter povijejo se rane. Sledi intenzivno zdravljenje.
Ne smemo pozabiti, da je opeklina rana. Opečenci skozi to rano izgubljajo veliko količino telesnih tekočin, zato je njihov krvni obtok nestabilen. Posledično nekateri organi zaradi nizkega krvnega tlaka ne prejmejo dovolj kisika, zato pričnejo odpovedovati. Najbolj so na to občutljive ledvice. Druga nevarnost, ki preži na opečence, so okužbe. Izpostavljeni so okužbam ran, dihal ter sečil, ki še dodatno destabilizirajo krvni tlak. Velikokrat opečenci utrpijo tudi druge poškodbe (zlomi dolgih kosti, vretenc, poškodbe vranice), ki jih neposredno ogrožajo, zato je lete potrebno izključiti. V prvih dneh je naloga zdravnikov intenzivistov ta, da opečenca z nadomeščanjem tekočin, zdravljenjem okužb ter drugimi postopki stabilizirajo do te mere, da je njegovo telo sposobno preživeti operacijo. Plastični kirurg v tem času naredi načrt operativnega zdravljenja na podlagi odstotka celotne prizadete telesne površine. Cilj operacije je odstranitev odmrlih delov kože ter kritje nastalih vrzeli. S tem se prepreči nadaljnja izguba telesnih tekočin ter vdor klic preko odprtih ran. Predpogoj za uspešno presaditev kože je vedno čista, dobro prekrvavljena podlaga, na katero bomo kožo presadili. To je pomembno zato, ker se presajena koža na začetku prehranjuje s preprostim prehajanjem hranil iz podlage z difuzijo, šele kasneje se vanjo vrastejo žile.

PRESADITEV KOŽE

Največkrat se presadi bolnikovo lastno kožo. Odvzame se jo iz mest, ki so nepoškodovana. S tem se pridobi kožne presadke delne debeline kože ali pa cele debeline kože. Prednost presadkov delne debeline kože je, da se odvzemno mesto po odvzemu samo zaceli. Preživetje takih kožnih presadkov je boljše, saj so tanki in vanje lažje prehajajo hranilne snovi iz podlage. Slaba lastnost je, da imajo le tanek sloj usnjice, zato se v postopku brazgotinjenja bolj krčijo in povzročajo estetsko manj sprejemljive brazgotine. Zaradi krčenja se jih ne uporablja na funkcionalno pomembnih mestih kot so dlani, sklepi ipd., saj zaradi slabe elastičnosti onemogočajo gibljivost. Presadke delne debeline kože se odvzame s posebnimi noži, ki se imenujejo dermatomi. Ti so izjemno ostri in omogočajo rezanje tankih rezin. Presadke se velikokrat namreži s posebno napravo. S tem se jim poveča površina, hkrati pa luknjice v mreži preprečijo nabiranje tekočine pod presadkom. Ta tekočina bi namreč onemogočala zadostno prehajanje hranilnih snovi iz podlage ter vraščanje žil v presadek. Če se uporabljajo presadki cele debeline kože, je potrebno odvzemno mesto zašiti. Dajalskih mest za tako vrsto presadkov je malo, zato se z njimi prekriva samo pomembne dele telesa kot so obraz, dlani, področja nad sklepi ipd. Njihove lastnosti so ravno obratne kot lastnosti presadkov delne debeline kože.
Pri opeklinah, ki prizadenejo večji odstotek celotne telesne površine, so dajalska mesta za kožne presadke zelo omejena, zato je potrebno kožne vrzeli prekriti na druge načine in ne z lastnimi kožnimi presadki. Pri tem se uporablja kožo mrtvih darovalcev, kožo, vzgojeno v laboratoriju ter poseben obvezilni material, katerega glavna naloga je preprečitev okužbe.

KADAVRSKA KOŽA

Kadavrsko kožo se odvzame mrtvemu darovalcu, ki hkrati daruje tudi druge organe in tkiva. Z organizacijo presajanja organov in tkiv se v Sloveniji ukvarja Zavod RS za presaditev organov in tkiv – Slovenija Transplant, ki pred odvzemom kože pridobi privolitev za odvzem ter skrbi za to, da je postopek etično neoporečen, pregleden in varen za prejemnika. Pri tem je predvsem potrebno preprečiti prenos različnih okužb in tumorjev z dajalca na prejemnika. Postopek je podvržen strogemu notranjemu in zunanjemu nadzoru. Odvzem kože mrtvega dajalca je, podobno kot vse operacije, sterilen postopek. Kadavrska koža je v bistvu presadek delne debeline kože, ki se ga z dermatomom odvzame iz delov telesa, ki niso vidni (nadlahti, stegna, goleni) in omogočajo pokop pokojnika v odprti krsti. Kožo se po odvzemu obdela z glicerolom in antibiotičnimi raztopinami. Hrani se jo v hladilniku pri temperaturi 4 stopinje Celzija v okviru kožne banke, ki je sestavni del vsakega modernega opeklinskega centra. Sprva se jo da v karanteno, dokler se ne pridobi vseh izvidov mikrobioloških preiskav, ki potrjujejo neoporečnost kože. Potrjeno neoporečna koža je potem vedno na voljo za hujše opekline pri opečencih. V kožni banki se jo lahko hrani do dve leti. Koža mrtvih darovalcev je za razliko od drugih organov le začasni nadomestek za kožo. Za presaditev ni potrebna tkivna skladnost ali skladnost krvnih skupin dajalca in prejemnika kot je to na primer pomembno pri presaditvi ledvice. Prav tako niso potrebna zdravila proti zavrnitvi. Namesti se jo na kožne vrzeli, katerih se ne da prekriti z lastnimi kožnimi presadki. Koža mrtvih darovalcev se vraste v podlago. Po približno treh tednih pride do imunskega odgovora prejemnika, zato vrhnji sloj kadavrske kože propade in se odlušči. Usnjica se delno vraste in tvori kvalitetno podlago za kasnejše presajanje bolnikove lastne kože ali keratinocitov. S tem, ko se kožne vrzeli prekrijejo s kadavrsko kožo, se premosti čas, ko se obnavljajo dajalska mesta za bolnikove lastne presadke. Kadavrsko kožo različnih dajalcev lahko istemu človeku presadimo večkrat. V skrajnih primerih, ko dajalskih mest za bolnikove lastne kožne presadke ni, se za prekrivanje obsežnih kožnih vrzeli uporablja kožo, vzgojeno v laboratoriju (keratinociti). Gre za tanke plasti celic vrhnjice, ki se jih s pomočjo zapletenih postopkov vzgoji v laboratoriju iz koščka nepoškodovane kože opečenca. Postopek traja tri tedne. V vmesnem času se kožne vrzeli prekrijejo s kadavrskimi kožnimi presadki, ki zaščitijo opečenca ter ustvarijo dobro podlago za kasnejšo presaditev keratinocitov. Postopek je zamuden, drag in zapleten, koža vzgojena v laboratoriju pa nikoli ni tako kvalitetna kot bolnikova lastna koža, zato je brazgotinjenje bolj izrazito. Cilj prve hospitalizacije opečenca je ohranitev njegovega življenja ter povrnitev skladnosti kožnega pokrova. Vsaka presaditev kože pušča za seboj posledice, ki so tako estetske kot tudi funkcionalne narave. Soočanje s temi posledicami ter reintegracija v normalno življenje je zato za opečence izjemno težavna. Pomaga se jim z intenzivnimi programi rehabilitacije in psihološko podporo, morda največ pa pri tem pomaga podpora družine. Presajena koža je pogosto bolj občutljiva od normalne. Treba jo je zaščititi pred mehanskimi poškodbami ter poškodbami zaradi sončne svetlobe. Skrbno jo je treba čistiti in negovati z mastno kremo. Pri preprečevanju izrazitih brazgotin po presaditvi kože pomagajo posebna kompresijska oblačila, silikonske ploščice, maske ter drugi pripomočki. Vse naslednje hospitalizacije opečencev so v glavnem namenjene popravkom brazgotin, tako telesnih kot duševnih. Zdravljenje zato traja več let in zahteva predanost obeh členov, tako bolnika kot zdravnika.
Presaditev kože je eno izmed temeljnih orožij pri zdravljenju opeklin. Tehnika odvzema in presaditve kože se z leti bistveno ne spreminja, kar pomeni, da je dodelana in učinkovita. Napredki v podpornem zdravljenju ter sodobni obvezilni materiali pa so pripomogli k temu, da so rezultati presaditve bolj predvidljivi in da je sam postopek bolj varen za bolnika. Obsežne kožne vrzeli pa so kljub napredku v medicini še dandanes izziv za plastičnega kirurga.