Strokovna zdravstveno vzgojna revija

Diabetična ledvična bolezen se ne pojavi pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo; pričakujemo jo pri nekaj manj kot polovici sladkornih bolnikov. Bolezen običajno ostane dlje časa nezaznavna, saj v začetnih stopnjah ne povzroča posebnih težav in je ne čutimo. Sčasoma žal napreduje in pri nekaterih bolnikih pripelje do končne ledvične odpovedi. Zgodnje odkrivanje bolezni je seveda pomembno zato, ker lahko s pravočasnim zdravljenjem upočasnimo njen potek in odložimo pričetek nadomestnega zdravljenja. Ko ledvice odpovedo, bolnik potrebuje eno od oblik nadomestnega zdravljenja, to je zdravljenje z dializo ali presaditev ledvice. Nadomestno zdravljenje je v Sloveniji zelo kakovostno in dostopno vsem bolnikom brez omejitev. 3

Zdravljenje z umetno ledvico


Diabetična ledvična bolezen se ne pojavi pri vseh bolnikih s sladkorno boleznijo; pričakujemo jo pri 20 – 40 odstotkih sladkornih bolnikov. Ledvična bolezen običajno poteka tiho in neopazno, zato večina bolnikov sploh ne ve, da je kaj narobe. Sčasoma žal napreduje in pri nekaterih pripelje do končne ledvične odpovedi.
Za začetno diabetično ledvično okvaro je značilno, da v biokemičnih izvidih krvi še ni vidnega slabšanja ledvičnega delovanja, ki ga preprosto ocenimo z vrednostjo dušičnih retentov, tj. snovi, katerih izločanje poteka preko ledvic in se pri ledvični okvari pomembno zmanjšajo (sečnina in kreatinin). Začetni upad ledvičnega delovanja začnemo opažati, ko se zaradi okvare ledvic v seču poveča izločanje majhnih beljakovin, imenovanih albumini (albuminurija), in pride do zvišanja krvnega tlaka. Sčasoma spremembe napredujejo. V seču se poleg albuminov pojavijo večje beljakovine (takrat govorimo o proteinuriji). Krvni tlak se zvišuje. Očiščevalna sposobnost ledvic se postopno manjša in posledično v laboratorijskih izvidih beležimo postopen porast dušičnih retentov. Pri nadaljnjem napredovanju bolezni se nekateri bolniki počutijo oslabele in opazijo, da morajo pogosteje hoditi na vodo, ki se zaradi navzočnosti večje količine beljakovin peni. Lahko so prisotni prvi znaki bolezni kosti in slabokrvnost, ki spremljata ledvično bolezen. Ledvično delovanje se postopno slabša do stopnje, ko je treba začeti nadomestno zdravljenje. Takrat ima večina bolnikov vsaj nekatere simptome, ki spremljajo napredovalo kronično ledvično bolezen. Med najpogostejšimi simptomi so pomanjkanje energije, utrujenost, hujšanje, slab apetit, otekanje in zmanjšanje dnevne količine izločenega seča.

POMEN ZGODNJEGA ODKRITJA

Zgodnje odkrivanje bolezni je usodnega pomena, saj je bolezen mogoče pomembno upočasniti in odložiti potrebo po nadomestnem zdravljenju. Še posebej so ogroženi ljudje, ki imajo pridružene druge bolezni, zlasti povišan krvni tlak, srčno-žilne bolezni, kadilci, prekomerno prehranjeni, starejši. Najbolj ključno je zgodnje odkrivanje in pravočasni pričetek izvajanja ukrepov za preprečevanje nastanka in napredovanja ledvične okvare, pri čemer ima osrednjo vlogo družinski zdravnik, ki lahko bolnika običajno vrsto let vodi uspešno. Ko bolezen napreduje ali se pojavljajo zapleti, ki so na osnovni zdravstveni ravni težje obvladljivi, je čas za napotitev bolnika k nefrologu - zdravniku, ki zdravi bolezni sečil. Bolnika nato redno sledimo v nefrološki ambulanti, kjer izvajamo diagnostiko in zdravljenje nastalih zapletov. Zavedati se je namreč potrebno, da je tudi na tej stopnji, torej ob že prisotni ledvični okvari, tveganje za napredovanje bolezni same in nastajanje novih zapletov mogoče pomembno zmanjšati. S tem namenom bolniku svetujemo pri prehrani, zdravem življenjskem slogu ter uvedemo potrebno medikamentozno zdravljenje.
Pri vodenju sladkornega bolnika z že prisotno ledvično okvaro je ključna skrb za urejen krvni sladkor. Z obvladovanjem osnovne bolezni je namreč možno kar največ prispevati k upočasnitvi napredovanja ledvične okvare. Enako so pomembni skrb za urejen krvni tlak, vzdrževanje normalne telesne teže, skrb za urejene maščobe, redna telesna vadba in prenehanje kajenja. Če navkljub vsem prizadevanjem pride do končne ledvične odpovedi, je potrebno pričeti z eno izmed metod nadomestnega zdravljenja.

NADOMESTNO ZDRAVLJENJE

Bolniki s končno odpovedjo ledvičnega delovanja potrebujejo kronično nadomestno zdravljenje. K nadomestnemu zdravljenju štejemo hemodializo, trebušno (peritonealno) dializo ter presaditev ledvice. Presaditev ledvice bo podrobneje opisana drugje.
Začetki dializnega zdravljenja in presaditve ledvic pri nas segajo v zgodnja sedemdeseta leta. Prvo hemodializo v Sloveniji so opravili leta 1959 na urološki kliniki v Ljubljani pri bolniku z akutno odpovedjo ledvic. Sprva je bilo tovrstno zdravljenje rutinsko dostopno le mlajšim odraslim bolnikom. Ker je bilo uspešno, so kmalu vanj vključevali starejše, kasneje tudi otroke in dojenčke. V 40 letih od začetka kronične hemodialize v Ljubljani je v Sloveniji nastalo 22 centrov za zdravljenje končne ledvične odpovedi, 21 dializnih in en transplantacijski. Slovenski register nadomestnega zdravljenja pokaže, da je bilo konec 2008 na nadomestnem zdravljenju 1.967 bolnikov, 968 na milijon prebivalcev. Od tega se je 69 odstotkov bolnikov zdravilo s hemodializo, 5 odstotkov s trebušno dializo, 26 odstotkov pa je bilo transplantiranih. Umrljivost bolnikov na nadomestnem zdravljenju je bila 9,4-odstotna, kar je med najnižjimi na svetu. 15 bolnikov, ki jih zdravimo v ljubljanskem centru, živi z dializo več kot 30 let, najdaljši »staž« je dolg 38 let.

HEMODIALIZA

V klinični medicini pomeni dializa odstranjevanje neželenih snovi iz telesnih tekočin. Dializa lahko nadomešča izločevalno funkcijo zdravih ledvic, prav tako lahko vzdržuje ravnovesje vode in elektrolitov ter normalno kislost krvi, kar je tudi funkcija zdravih ledvic. Hemodializa poteka izven telesa, pri tem poteka odstranjevanje neželenih snovi skozi umetno polprepustno membrano (umetno ledvico). Pri tem načinu zdravljenja so bolniki vezani na dializni center, kamor prihajajo 2- do 4- krat tedensko. Tam so povprečno 4 ure. Da bi bilo čiščenje krvi dovolj učinkovito, bolniku z manjšo operacijo in lokalnim omrtvičenjem tkiva (običajno na podlahti, lahko pa tudi drugje na roki ali nogi) napravimo fistulo. Fistula je spoj arterije in vene. V nekaj tednih fistula »dozori«, kar pomeni, da postane vena v njej dovolj močna in zagotavlja zadosten pretok krvi za dobro čiščenje. Za dializnega bolnika fistula pomeni življenje, zato morajo bolnik in tudi zdravstveno osebje dobro skrbeti zanjo, da se ne poškoduje ali zamaši. Že pred pričetkom dializnega zdravljenja pa je pri bolnikih, pri katerih je očitno, da bodo nekoč potrebovali dializo, izredno pomembno čuvanje ven (za odvzeme krvi in infuzije ne uporabljamo ven na podlahti). Če bolnik nima fistule, ga lahko dializiramo s pomočjo cevke, ki ji pravimo kateter, in jo zdravniki vstavimo v večjo veno.
Po pričetku zdravljenja s hemodializo se počutje bolnikov v večini primerov pomembno izboljša. Ob pričetku hemodializnega zdravljenja velikokrat opažamo, da se zmanjša potreba po insulinu ali po tabletah. Velikokrat se celo zgodi, da bolniki, ki so se vrsto let zdravili z insulinom, po pričetku dializnega zdravljenja potrebujejo za uravnavanje krvnega sladkorja le ustrezno prehrano in zdrav življenjski slog. Nekateri bolniki imajo žal po pričetku dializnega zdravljenja pogostejše hipoglikemije, tem moramo med dializo nameniti več pozornosti in vsaj začetno večkrat preverjati krvni sladkor. Večinoma pa po uvedbi nadomestnega zdravljenja vsi bolniki postanejo telesno zmogljivejši ter se lahko kaj hitro ponovno vrnejo v običajno življenje. Dializno zdravljenje je v Sloveniji namreč organizirano na takšen način, da se lahko bolnik dializira dopoldan, popoldan in tudi ponoči, kar pravzaprav omogoča redno zaposlitev oz. študij ali šolanje. Glede na to, da država podpira nadomestno zdravljenje z dializo, je ta v Sloveniji izredno kakovostna ter vključuje zdravljenje vseh omenjenih spremljajočih zapletov, še zlasti dializne slabokrvnosti. Ta terja medikamentozno zdravljenje z dragim epoetinom, ki je v Sloveniji za razliko od mnogih držav po svetu dostopen prav vsakemu bolniku.

PERITONEALNA DIALIZA

Bolniki s končno ledvično odpovedjo se pri nas lahko zdravijo tudi s trebušno (peritonealno) dializo. V ta namen bolniku z manjšo operacijo v trebuh vstavimo cevko – t.i. peritonealni dializni kateter. Bolnik si nato sam po principu težnosti večkrat dnevno preko cevke zamenja dializno raztopino v trebuhu. Umetno ledvico tukaj nadomešča bolnikova trebušna mrena (peritonej). V dializno raztopino se odstranjujejo strupeni presnovki in odvečna voda iz telesa. Glede na to, da dializna raztopina vsebuje glukozo (sladkor), je trebušna dializa manj primerna za bolnike s sladkorno boleznijo, saj jo lahko vsaj prehodno nekoliko poslabša in bolnik potrebuje večje odmerke insulina. Omogoča pa večjo svobodo, saj bolnik ni vezan na dializni center, temveč proceduro izvaja doma. Trebušna dializa je časovno omejena. Po približno petih letih tovrstnega nadomestnega zdravljenja bolniku, če v vmesnem času ni bil transplantiran, svetujemo prehod na hemodializo. Obe opisani metodi nadomestnega zdravljenja sta učinkoviti. Če je le možno, naj bolnik izbira, katera metoda mu glede na življenjski slog bolj ustreza.
Poudariti je potrebno, da za bolnike na hemodializi in peritonealni dializi skrbi interdisciplinarni strokovni tim, sestavljen iz dializnih sester, zdravnikov in pomožnega osebja. Z dobrim in vsakemu bolniku posebej prilagojenim zdravljenjem želimo doseči zelo dobro zdravstveno stanje in, če se le da, bolnika popolno rehabilitirati in mu omogočiti, da je še naprej aktivni član družbe. Glede na to, da je razvoj nadomestnih metod zdravljenja zelo hiter, smo zdravniki in sestre povezani v združenju EDTA – Evropsko združenje zdravnikov nefrologov oziroma EDTNA – Evropsko združenje medicinskih sester in drugega osebja. Obe združenji namreč vsako na svojem področju poskušata izoblikovati standarde za čim boljšo dializo za vsakega bolnika posebej ter seznanjata zdravnike in sestre z novostmi na tem področju. Svojim bolnikom namreč želimo nuditi dobro dializno zdravljenje, vključno z zdravljenjem vseh zapletov, ki spremljajo ledvično odpoved, ter jim omogočiti kakovostno življenje. V veliko pomoč bolnikom so prav gotovo društva ledvičnih bolnikov po Sloveniji, v katere se lahko vključijo ter si izmenjajo neprecenljive izkušnje iz prve roke. Ves čas nadomestnega zdravljenja pa se lahko z vprašanji, dilemami in težavami obrnejo na dializne sestre in zdravnike. Zavedamo se, da sladkorna bolezen s svojimi zapleti, še zlasti končno odpovedjo delovanja ledvic, zahteva velike spremembe življenjskega sloga in osebnih navad. Zato ima vsak član tima pri obravnavi sladkornega bolnika pomembno vlogo. Dosedanje izkušnje so pokazale, da je s tesno delovno povezanostjo in bolnikovim sprejemanjem zdravljenja in nasvetov možno doseči dobro počutje, sprotno obvladovanje zapletov; torej zadovoljno in kakovostno življenje, v katerem lahko posameznik navkljub bolezni uresniči svoje zmožnosti.

Željka Večerić-Haler, dr. med.
Klinični oddelek za nefrologijo
Univerzitetni klinični center Ljubljana